吳 倩，黃 帥，楊靜靜

糖尿病是由于胰島素絕對或相對缺乏并伴有或不伴胰島素抵抗而引起高血糖的一種復雜的、慢性的代謝疾病。目前糖尿病已成為世界性的公共衛(wèi)生問題，嚴重地影響了病人的經濟情況及生活質量[1]。糖尿病腎病是臨床上常見的一種糖尿病慢性并發(fā)癥，其發(fā)病率近年來有上升趨勢[2]。糖尿病腎病的發(fā)病機制尚未完全明確，相關研究[3]認為其與長期持續(xù)高血糖、胰島素抵抗、脂代謝紊亂、炎癥因子、衰老等因素密切相關，主要治療手段包括控制血糖及血壓水平、改變飲食習慣、甚至替代療法等，臨床療效有限[4-5]。目前中醫(yī)藥已廣泛地應用于糖尿病腎病病人，臨床療效顯著，可有效地改善病人的臨床癥狀及預后[6-9]。多項研究[10-11]結果表明，高齡、男性、吸煙史、飲酒史、超重和肥胖等是糖尿病腎病的危險因素，與糖尿病腎病的發(fā)生、發(fā)展及預后相關。因此，明確糖尿病腎病的中醫(yī)證候分布規(guī)律，精準辨證，及時規(guī)避不同危險因素對糖尿病腎病病人的中醫(yī)證型分布特點的影響，以達到未病先防，既病防變的目的，對糖尿病腎病病人的發(fā)展與預后意義重大。本研究通過收集糖尿病腎病病人的病情資料，采用logistic回歸分析探索糖尿病腎病主要的中醫(yī)證型與不同危險因素的相關性，以期為糖尿病腎病病人的診療和預防提供思路與方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2021年1月我科門診和住院部糖尿病腎病病人130例為研究對象。診斷標準參考楊霓芝[12]的《糖尿病腎病診斷、辨證分型及療效評定標準》和腎臟穿刺活檢。納入標準：符合上述診斷標準者；腎臟活檢病理明確者；年齡18～85歲。排除標準：不符合上述診斷標準者；其他原因導致的腎病者；年齡>85歲或年齡<18歲者；資料不全或錯誤影響研究者；合并其他系統(tǒng)嚴重疾病者[13]。

1.2 中醫(yī)辨證標準 糖尿病腎病中醫(yī)辨證參考《糖尿病腎病診斷、辨證分型及療效評定標準》[11]。根據該標準將糖尿病腎病中醫(yī)證型分為氣陰兩虛、脾腎陽虛、陰虛燥熱、肝腎陰虛、脾腎氣虛、瘀毒互結、陰陽兩虛證。

1.3 資料收集 制定“糖尿病腎病中醫(yī)證候調查表”，采集病人性別、年齡、身高、體質量、是否久坐、吸煙史、飲酒史、家族史等一般資料和望聞問切四診信息。記錄糖尿病腎病病人的中醫(yī)證型、癥狀等。對臨床上常見的糖尿病腎病病人中醫(yī)證型進行危險因素分析。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用χ2檢驗和logistic回歸分析。

2 結果

2.1 糖尿病腎病中醫(yī)證型頻次、頻率分布 糖尿病腎病中醫(yī)證侯分布以氣陰兩虛證(29.23%)、脾腎陽虛證(20.77%)、陰虛燥熱證(16.92%)、肝腎陰虛證(13.85%)為主。各中醫(yī)證型分布頻率為：氣陰兩虛證>脾腎陽虛證>陰虛燥熱證>肝腎陰虛證>脾腎氣虛證(7.69%)>瘀毒互結證(6.92%)>陰陽兩虛證(4.62%)。

2.2 糖尿病腎病中醫(yī)證型分布危險因素的單因素分析 不同性別、是否久坐、有無家族史的糖尿病腎病病人中醫(yī)證型分布差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，不同年齡、體質量指數(BMI)及有無吸煙史和飲酒史糖尿病腎病病人中醫(yī)證型分布差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。18～59歲病人出現脾腎陽虛證較多，60～79歲病人出現氣陰兩虛證較多，>80歲病人出現陰虛燥熱證較多；BMI≥24 kg/m2病人出現氣陰兩虛證較多，BMI<24 kg/m2病人出現陰虛燥熱證較多；有吸煙史病人出現氣陰兩虛證較多，無吸煙史病人出現肝腎陰虛證較多；有飲酒史病人出現氣陰兩虛證較多，無飲酒史病人出現脾腎陽虛證較多(見表1)。

表1 糖尿病腎病中醫(yī)證型分布危險因素的單因素分析[n；百分率(%)]

2.3 糖尿病腎病中醫(yī)證型分布危險因素的logistic回歸分析 選取單因素分析差異有統(tǒng)計學意義的變量(年齡、BMI、吸煙史、飲酒史)納入logistic回歸分析，變量賦值見表2。結果顯示，糖尿病腎病病人BMI、吸煙史和飲酒史是氣陰兩虛證的危險性因素(P<0.05～P<0.01)，年齡、飲酒史是脾腎陽虛證的危險因素(P<0.01)，BMI是陰虛燥熱證的危險因素(P<0.05)，吸煙史是肝腎陰虛證的危險因素(P<0.05)(見表3)。

表2 變量賦值

表3 糖尿病腎病中醫(yī)證型分布危險因素的logistic回歸分析結果

3 討論

3.1 糖尿病腎病中醫(yī)證型以氣陰兩虛證為主 糖尿病腎病在中醫(yī)病名中尚無明確記載，根據其病機和癥狀可歸屬于“消渴病”“水腫”“淋證”等范疇。中醫(yī)認為該病是腎用失司、氣血俱敗、脈絡瘀阻、濕濁瘀血、毒損腎絡、消渴腎病乃成[14]。糖尿病腎病的主要臨床表現為眼瞼及肢體水腫、頭暈、乏力、腰部酸痛、泡沫尿等，或伴有視物模糊、心悸、便秘或腹瀉等，其病因多由于糖尿病的進一步發(fā)展出現微血管并發(fā)癥，導致腎臟損傷。糖尿病腎病的病機主要為本虛標實，本虛主要以肺、脾、腎三臟虧虛為主，標實主要以瘀、熱互結為主，治療上主要是扶正為主，兼以祛邪。本研究結果發(fā)現，糖尿病腎病的中醫(yī)證型分布為氣陰兩虛證29.23%、脾腎陽虛證20.77%、陰虛燥熱證16.92%、肝腎陰虛證13.85%、脾腎氣虛證7.69%、瘀毒互結證6.92%、陰陽兩虛證4.62%，這與本病的病因病機及既往的研究[15-18]基本相符。糖尿病腎病中醫(yī)證型以氣陰兩虛證為主，可能與糖尿病后期肺之通調水道、脾之運化水谷，腎主水等功能異常有關。氣血生化乏源，津液運行障礙，氣虛無力推動津液的輸布，久治不愈，可導致陰液不足，進一步發(fā)展為陰虛津虧或陰虛火旺，火煉津液，加重津液之虧虛，形成惡性循環(huán)。糖尿病腎病臨床上當以補肺、脾、腎三臟，兼以活血化瘀為治療準則，與盧洪梅等[19-20]研究結果相符。

3.2 糖尿病腎病中醫(yī)證型的危險因素 多項研究[21-23]發(fā)現，性別、年齡、家族史、高血脂、高血壓、吸煙史、飲酒史、超重和肥胖等是糖尿病腎病的危險因素。本研究對糖尿病腎病主要中醫(yī)證型與危險因素進行分析，結果顯示，年齡、BMI、吸煙、飲酒史與中醫(yī)證型的分布差異有統(tǒng)計學意義。為了探討單一中醫(yī)證型與不同危險因素的相關性，進一步logistic回歸分析結果顯示：(1)BMI、吸煙及飲酒史均為糖尿病腎病出現氣陰兩虛證的危險性因素。糖尿病腎病由消渴病發(fā)病而來，消渴以陰虛為本、燥熱為標，二者互為因果，其中本虛即氣陰兩虛是病人發(fā)病的根本原因。多數醫(yī)家[24-25]認可氣陰兩虛是早期糖尿病的最常見基本病機?！毒霸廊珪分刑岢觥跋什　愿嗔环矢手儭保崾痉逝质菍е绿悄虿〉闹饕蛩刂?。煙毒、酒液均性熱可灼傷陰液致逐漸虧少，陰虛則內生燥熱，日久傷陰耗氣，而致氣陰兩虛。(2)年齡、飲酒史是脾腎陽虛證的危險因素。消渴病陰虛燥熱病程日久，陰傷氣耗，陰陽互根互用，陰損及陽，則致陰陽俱虛。年老之人一般脾腎不足，隨著年齡的增長，疾病的發(fā)展，正氣漸耗，臟腑功能虛弱，氣血陰陽衰退，故在糖尿病腎病中后期老年病人多發(fā)展至脾腎陽虛證。中醫(yī)認為，酒為水谷發(fā)酵熏蒸而成，為水谷之液，性熱而質濕。《本草衍義補遺》認為酒是“濕中發(fā)熱近于相火”。常飲酒機體濕熱之邪下注腎與膀胱，影響水液代謝，經久不愈，濕熱郁結于腎，遷延日久陰損及陽可致腎陽虛衰不能溫養(yǎng)脾陽從而導致脾腎陽虛證。(3)BMI是陰虛燥熱證的危險因素。脾為生痰之源，體型肥胖之人大多飲食不節(jié)，脾胃運化失司，痰濁內盛，飲食積滯，郁久化熱，熱耗陰津，故易出現陰虛燥熱之癥。(4)吸煙是肝腎陰虛證的危險因素。清·顧松園《顧氏醫(yī)案》云：“煙為辛熱之魁,酒為濕熱之最,凡姜椒芥蒜及一切辛辣熱物,極能傷陰?！遍L期吸煙,銷爍津液可致肺陰不足,通調水道功能失職,不能輸布津液致腎陰不足。腎陰不足亦不能滋養(yǎng)肝陰，終致肝腎陰虛。

綜上，糖尿病腎病中醫(yī)證型以氣陰兩虛證、脾腎陽虛證、陰虛燥熱證、肝腎陰虛證為主，并且與年齡、BMI、吸煙史、飲酒史危險因素存在一定的相關性。因此，臨床中加強對以上危險因素的監(jiān)測，更加精準的辨證論治及合理規(guī)避風險，有利于糖尿病腎病的預防和治療。但由于本研究樣本來源較單一，病例數有限，因此未來的臨床研究應增加樣本來源和擴大樣本量，實現多中心、大樣本、動態(tài)的臨床研究，為中醫(yī)藥治療糖尿病腎病治法方藥的深入研究及臨床應用，提供一定的參考。