葉義平 惠寧軍 郭 俊 馬家富 盧 正 李耀輝 劉凱順 陳 燦

(梧州市中醫(yī)醫(yī)院下肢骨一科，廣西梧州市 543002)

股骨骨折是臨床上骨科的常見(jiàn)疾病，盡管現(xiàn)代醫(yī)療水平不斷提高，但股骨骨折的內(nèi)固定失敗率和骨折不愈合率仍高達(dá)8%～23%[1]。其原因是骨缺損區(qū)與植骨塊未達(dá)到完全嵌合，繼而發(fā)生骨不連；此外，骨缺損范圍過(guò)大，導(dǎo)致游離或填充自體骨無(wú)法完全發(fā)揮橋梁的作用，導(dǎo)致骨缺損而發(fā)生骨不連[2]。植骨術(shù)是治療股骨骨折術(shù)后骨不連的必要手段，常用的植骨方式主要有顆粒狀骨塊植骨和填充式骨塊植骨。在臨床實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn)，在完成骨塊植骨后有部分患者出現(xiàn)骨生長(zhǎng)緩慢，甚至植骨失敗。這主要與植骨周?chē)\(yùn)不佳、植骨量不足、接觸不緊密、內(nèi)外固定不穩(wěn)定或時(shí)間不夠、局部血腫浸泡導(dǎo)致植骨丟失而形成縫隙血塊隔閡斷端等有關(guān)[3]。因此，植骨過(guò)程中不僅需要保證植骨充分，還要確保移植骨與接受骨之間有廣泛而緊密的接觸。本研究觀察捆柴式植骨術(shù)治療股骨骨折術(shù)后骨不連患者的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年5月至2020年2月在我院進(jìn)行診治的60例股骨骨折術(shù)后骨不連患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病例資料完整，有明確外傷史，影像學(xué)檢查提示骨折后9個(gè)月骨折斷端仍未愈合，且在近3個(gè)月內(nèi)無(wú)進(jìn)一步愈合傾向；(2)無(wú)法負(fù)重或負(fù)重時(shí)疼痛，局部壓痛和/或縱向叩擊痛；(3)患肢出現(xiàn)短縮、成角、移位畸形；(4)X線檢查提示硬化的骨折斷端且髓腔封閉，骨折線清晰，或內(nèi)固定出現(xiàn)松動(dòng)斷裂。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)感染性骨不連或病理性骨不連者；(2)合并有嚴(yán)重代謝及消耗性疾病者；(3)長(zhǎng)期服用激素或非甾體抗炎藥者；(4)合并嚴(yán)重心、腦、肺、肝、腎等臟器疾病者；(5)無(wú)法耐受捆柴式植骨手術(shù)及存在不可糾正的出血性疾病者。采用隨機(jī)數(shù)字法將60例患者分為觀察組和對(duì)照組，各30例。其中觀察組男性18例、女性12例，年齡20～59(35.78±5.67)歲，體質(zhì)指數(shù)為(25.11±1.89)kg/m2；對(duì)照組男性19例、女性11例，年齡20～59(36.12±5.81)歲，體質(zhì)指數(shù)為(25.46±1.92)kg/m2。兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究已獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，所有患者均簽署研究知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：完善術(shù)前檢查及身體狀況、心理狀態(tài)評(píng)估，同時(shí)分析原固定方式及骨不連類型，對(duì)患者的手術(shù)耐受情況進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，預(yù)估手術(shù)失血量和手術(shù)時(shí)間，綜合以上情況決定內(nèi)固定方式，術(shù)前30 min給予預(yù)防性使用抗生素。

1.2.2 手術(shù)方法：(1)觀察組患者采用捆柴式植骨方式。采用持續(xù)硬膜外腔阻滯麻醉，患者取仰臥位。常規(guī)消毒鋪巾，以大腿外側(cè)手術(shù)疤痕為皮膚切口，切開(kāi)皮膚、皮下組織、闊筋膜，充分暴露手術(shù)視野。切除全髂骨板上面附著軟組織，從髂骨塊中央松質(zhì)骨部分縱行鑿成兩半，兩半均有松質(zhì)骨及皮質(zhì)骨，再將兩半髂骨塊橫向鑿成4～6小塊的長(zhǎng)骨條，擬用于植骨。大腿術(shù)野區(qū)充分止血后，用生理鹽水沖洗，采用鋼絲導(dǎo)向器將1～2條鋼絲環(huán)放置于骨折端，將自體髂骨條沿股骨的縱軸圍繞在骨不連的骨折端周?chē)蝗Γ痒墓菈K的松質(zhì)骨向內(nèi)側(cè)、皮質(zhì)骨部分向外排放在鋼絲的里面，骨條均超過(guò)骨折遠(yuǎn)近端3 cm，且不留有空腔。當(dāng)自體骨量不足、骨折端仍留有空腔或縫隙時(shí)，則聯(lián)合使用“醫(yī)用納米羥基磷灰石/聚酰胺66”復(fù)合骨填充材料(四川國(guó)納科技有限公司，批號(hào)：3460249；型號(hào)：60 mm×5 mm×5 mm)，一條自體骨條配合一條骨填充材料，分別沿著骨折端軸線環(huán)行排列。使用1～2條鋼絲以類似捆柴的方式環(huán)形捆扎固定骨條，擰緊鋼絲，檢查骨條無(wú)松動(dòng)且骨折端被骨條完全包繞，骨折端360°不留有空腔。置引流管一根，逐層縫合深筋膜、皮下組織、皮膚，無(wú)菌敷料包扎。(2)對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)的填充或加壓植骨方式。采用持續(xù)硬膜外腔阻滯麻醉，患者取仰臥位。常規(guī)消毒鋪巾，以大腿外側(cè)手術(shù)疤痕為皮膚切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織、闊筋膜，暴露手術(shù)視野。清除髂骨外側(cè)附著軟組織，使用骨鑿鑿開(kāi)在髂骨平臺(tái)后側(cè)約1.5 cm的髂骨骨板(3 cm×3 cm×1 cm)，用咬骨鉗將髂骨塊咬成顆粒狀，擬用于植骨。大腿術(shù)野區(qū)充分止血，用生理鹽水沖洗。用髂骨顆粒填充或加壓移植，填滿骨不連縫隙。置引流管1根，逐層縫合深筋膜、皮下組織、皮膚，敷料包扎。

1.2.3 術(shù)后處理：術(shù)后48 h內(nèi)觀察引流量，根據(jù)情況拔除引流管；術(shù)后2～7 d給予抗生素預(yù)防感染，給予抗凝藥物預(yù)防深靜脈血栓形成。術(shù)后1 d患者開(kāi)始在床上進(jìn)行無(wú)負(fù)重功能鍛煉；術(shù)后3 d根據(jù)患者情況,給予持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)，耐受良好者可進(jìn)一步行髖膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)。根據(jù)骨折的愈合速度，患者逐漸開(kāi)始行部分負(fù)重活動(dòng)。所有患者均在術(shù)后第1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月返院行X線檢查，以評(píng)估骨折端愈合情況。

1.3 觀察指標(biāo) (1)骨折愈合[4]：① 局部無(wú)壓痛及縱向叩擊痛；② 進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)時(shí)無(wú)異常活動(dòng)；③ 下肢在不借助輔助工具的情況下可以行走3 min，且在30步以上；④ 連續(xù)觀察2周，骨折處不變形；⑤ X線檢查顯示骨折端有連續(xù)性骨痂通過(guò)，骨痂橫徑占比≥75%。將符合上述5項(xiàng)指標(biāo)的患者判定為骨折愈合。 (2)骨痂生長(zhǎng)程度：根據(jù)術(shù)后第1個(gè)月和術(shù)后第9個(gè)月X線圖片(正位、側(cè)位)上骨折端部位骨痂面積的測(cè)量差值進(jìn)行判定。 (3)愈合時(shí)間：將從患者術(shù)后出院開(kāi)始至返院復(fù)查時(shí)達(dá)到骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)間，判定為骨折愈合時(shí)間。 (4)下肢功能狀況：于術(shù)后第9個(gè)月返院復(fù)查時(shí)，參照J(rèn)ohner-Wruhs下肢功能評(píng)價(jià)量表[5]進(jìn)行評(píng)估。其中，“優(yōu)”為無(wú)疼痛，步態(tài)正常，踝關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)不受限；“良”為偶爾疼痛，步態(tài)和踝關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)功能基本正常；“可”為中度疼痛，步態(tài)和踝關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)功能中度受限；“差”為疼痛明顯，步態(tài)和踝關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)功能?chē)?yán)重異常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，無(wú)序計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 典型病例 觀察組患者，男性，37歲，于2019年12月30日入院。入院時(shí)X線檢查顯示患者股骨干骨折術(shù)后骨不連(見(jiàn)圖1)；術(shù)后第1個(gè)月時(shí)，X線檢查顯示手術(shù)部位無(wú)任何殘留空隙、積血及周?chē)\(yùn)異常的情況(見(jiàn)圖2)；術(shù)后第2個(gè)月、第3個(gè)月時(shí)X線檢查顯示骨折骨痂生長(zhǎng)逐漸擴(kuò)大，呈愈合趨勢(shì)(見(jiàn)圖3、圖4)；術(shù)后第6個(gè)月時(shí)X線檢查顯示患者的骨折區(qū)域已接近愈合狀態(tài)(見(jiàn)圖5)；術(shù)后第9個(gè)月時(shí)X線檢查顯示已達(dá)到愈合標(biāo)準(zhǔn)(見(jiàn)圖6)。

圖1 患者入院時(shí)的X線檢查圖片

圖2 患者術(shù)后第1個(gè)月的X線檢查圖片

圖3 患者術(shù)后第2個(gè)月的X線檢查圖片

圖4 患者術(shù)后第3個(gè)月的X線檢查圖片

圖5 患者術(shù)后第6個(gè)月的X線檢查圖片

圖6 患者術(shù)后第9個(gè)月的X線檢查圖片

2.2 兩組患者骨折愈合率、骨痂生長(zhǎng)面積、骨折愈合時(shí)間的比較 觀察組患者愈合時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)。術(shù)后第9個(gè)月，觀察組的骨折愈合率高于對(duì)照組，骨痂生長(zhǎng)程度優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者骨折愈合率、骨痂生長(zhǎng)程度、骨折愈合時(shí)間的比較

2.3 兩組患者下肢功能的比較 術(shù)后第9個(gè)月，觀察組的下肢功能狀況優(yōu)于對(duì)照組(z=-3.906，P<0.001)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者下肢功能的比較[n(%)]

3 討 論

骨折術(shù)后骨不連是否需要進(jìn)行植骨治療，目前臨床上尚無(wú)統(tǒng)一定論。股骨骨不連常由骨折手術(shù)治療不當(dāng)或因骨折粉碎嚴(yán)重，難以有效復(fù)位而形成局部骨缺損所致[6]。植骨術(shù)是治療股骨骨不連的有效手段，其有效性主要與3個(gè)方面的因素有關(guān)：一是移植骨的傳導(dǎo)性，其提供了結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性和骨形成細(xì)胞所需的支架；二是成骨性，移植骨包含了可形成骨組織的細(xì)胞；三是移植骨的誘導(dǎo)性，其誘導(dǎo)間充質(zhì)干細(xì)胞分化為成骨細(xì)胞。但由于患者股骨骨折不愈合，或骨缺損的局部發(fā)生了皮膚缺損、軟組織瘢痕增多、骨髓腔閉合、骨折端硬化、骨折周?chē)\(yùn)異常等一系列病理性改變，植骨術(shù)的治療療效欠佳[7-11]。因此，提高植骨術(shù)治療的有效率一直是臨床骨科的研究熱點(diǎn)。

為使股骨骨不連的骨折部位充分愈合，在治療期間不僅要保證骨折部位的血液循環(huán)、移植床生長(zhǎng)力活躍，以減少骨折部位的軟組織損傷，同時(shí)還要選擇穩(wěn)定的固定方式[12]。若骨折部位不穩(wěn)固，患者在術(shù)后早期功能鍛煉時(shí)，其骨折端與植入骨之間易發(fā)生滑脫，這不利于愈合，還容易引起骨質(zhì)疏松，使骨骼質(zhì)量下降，最終導(dǎo)致骨不連的再次發(fā)生。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，對(duì)于疏松型的股骨骨不連，采用髓內(nèi)外同時(shí)植入自體髂骨，髓內(nèi)植入帶皮質(zhì)的整塊髂骨條，可起到“生物髓內(nèi)釘”的作用，髓外植入髂骨可發(fā)揮爬行替代及誘導(dǎo)成骨的作用，但其缺點(diǎn)在于缺損區(qū)與植骨塊未達(dá)到完全嵌合而再次發(fā)生骨不連，填充自體骨無(wú)法完全發(fā)揮橋梁的作用，另外自體骨供應(yīng)有限也是其明顯的缺陷[13]。本研究對(duì)觀察組的股骨骨折術(shù)后骨不連患者采用捆柴式的植骨方式，并與常規(guī)填充/加壓的植骨方式進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示，觀察組患者愈合時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)；術(shù)后第9個(gè)月，觀察組的骨折愈合率高于對(duì)照組，骨痂生長(zhǎng)程度和下肢功能狀況均優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.05)。這說(shuō)明捆柴式植骨能較好地促進(jìn)股骨骨折術(shù)后骨不連患者的骨痂生長(zhǎng)，加快骨折愈合，提高愈合率。其原因可能為：骨不連修復(fù)依靠骨節(jié)段延長(zhǎng)，在遵循組織再生的張力-應(yīng)力法則下[14-15]，穩(wěn)定的固定方式可為骨缺損肢體提供力量支持。從力學(xué)角度來(lái)說(shuō)常規(guī)填充/加壓植骨并不具有穩(wěn)定性，患者早期功能鍛煉時(shí)易發(fā)生骨折斷端微動(dòng)，破壞骨膜血供，使骨痂生長(zhǎng)受到影響；對(duì)于骨不連范圍過(guò)大的患者，游離或填充自體骨無(wú)法完全發(fā)揮橋梁的作用，不愈合現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，其原因與植骨量不足、接觸不緊密、局部血腫浸泡等導(dǎo)致植骨丟失形成縫隙血塊隔閡斷端等有關(guān)。因此，使用傳統(tǒng)填充/加壓植骨治療股骨骨折術(shù)后骨不連患者具有較高的不愈合風(fēng)險(xiǎn)[16-18]。而捆柴式植骨是將患者自體髂骨全板制成一定大小的骨條，把自體骨條或加人工骨條沿股骨縱軸圍繞骨不連的周?chē)蝗Γ菞l均超過(guò)骨折遠(yuǎn)近端3 cm，且不留有空腔間隙，用鋼絲將骨條類似捆柴的方式進(jìn)行捆扎，固定于骨折斷端，靠攏骨缺損殘端，改善骨不連處的生物力學(xué)，提高骨不連區(qū)域的穩(wěn)定性，使植骨塊不易滑脫,利于機(jī)體重新啟動(dòng)骨愈合的自然過(guò)程。另外，捆柴樣固定在骨折斷端，保證充分植骨量，使移植骨與接受骨之間更廣泛而緊密地接觸，不殘留空隙，術(shù)后局部積血難以進(jìn)入骨折端，從而起到較好的隔膜作用，避免骨膜血供被破壞。另外，有效的固定方式也有利于患者術(shù)后進(jìn)行功能鍛煉，并可改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)骨折斷端區(qū)域骨痂形成及骨折端的愈合，從而縮短治療療程[19]。

綜上所述，與常規(guī)填充/加壓植骨術(shù)相比，采用捆柴式植骨術(shù)治療股骨骨折術(shù)后骨不連患者，能更好地促進(jìn)骨痂生長(zhǎng)，加快骨折愈合，提高愈合率，改善患者下肢功能，值得臨床推廣應(yīng)用。