葉義平 惠寧軍 郭 俊 馬家富 盧 正 李耀輝 劉凱順 陳 燦
(梧州市中醫(yī)醫(yī)院下肢骨一科,廣西梧州市 543002)
股骨骨折是臨床上骨科的常見(jiàn)疾病,盡管現(xiàn)代醫(yī)療水平不斷提高,但股骨骨折的內(nèi)固定失敗率和骨折不愈合率仍高達(dá)8%~23%[1]。其原因是骨缺損區(qū)與植骨塊未達(dá)到完全嵌合,繼而發(fā)生骨不連;此外,骨缺損范圍過(guò)大,導(dǎo)致游離或填充自體骨無(wú)法完全發(fā)揮橋梁的作用,導(dǎo)致骨缺損而發(fā)生骨不連[2]。植骨術(shù)是治療股骨骨折術(shù)后骨不連的必要手段,常用的植骨方式主要有顆粒狀骨塊植骨和填充式骨塊植骨。在臨床實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn),在完成骨塊植骨后有部分患者出現(xiàn)骨生長(zhǎng)緩慢,甚至植骨失敗。這主要與植骨周?chē)\(yùn)不佳、植骨量不足、接觸不緊密、內(nèi)外固定不穩(wěn)定或時(shí)間不夠、局部血腫浸泡導(dǎo)致植骨丟失而形成縫隙血塊隔閡斷端等有關(guān)[3]。因此,植骨過(guò)程中不僅需要保證植骨充分,還要確保移植骨與接受骨之間有廣泛而緊密的接觸。本研究觀察捆柴式植骨術(shù)治療股骨骨折術(shù)后骨不連患者的臨床效果,現(xiàn)報(bào)告如下。
1.1 臨床資料 選取2018年5月至2020年2月在我院進(jìn)行診治的60例股骨骨折術(shù)后骨不連患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)病例資料完整,有明確外傷史,影像學(xué)檢查提示骨折后9個(gè)月骨折斷端仍未愈合,且在近3個(gè)月內(nèi)無(wú)進(jìn)一步愈合傾向;(2)無(wú)法負(fù)重或負(fù)重時(shí)疼痛,局部壓痛和/或縱向叩擊痛;(3)患肢出現(xiàn)短縮、成角、移位畸形;(4)X線檢查提示硬化的骨折斷端且髓腔封閉,骨折線清晰,或內(nèi)固定出現(xiàn)松動(dòng)斷裂。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)感染性骨不連或病理性骨不連者;(2)合并有嚴(yán)重代謝及消耗性疾病者;(3)長(zhǎng)期服用激素或非甾體抗炎藥者;(4)合并嚴(yán)重心、腦、肺、肝、腎等臟器疾病者;(5)無(wú)法耐受捆柴式植骨手術(shù)及存在不可糾正的出血性疾病者。采用隨機(jī)數(shù)字法將60例患者分為觀察組和對(duì)照組,各30例。其中觀察組男性18例、女性12例,年齡20~59(35.78±5.67)歲,體質(zhì)指數(shù)為(25.11±1.89)kg/m2;對(duì)照組男性19例、女性11例,年齡20~59(36.12±5.81)歲,體質(zhì)指數(shù)為(25.46±1.92)kg/m2。兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)等一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性。本研究已獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意,所有患者均簽署研究知情同意書(shū)。
1.2 方法
1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備:完善術(shù)前檢查及身體狀況、心理狀態(tài)評(píng)估,同時(shí)分析原固定方式及骨不連類型,對(duì)患者的手術(shù)耐受情況進(jìn)行綜合評(píng)價(jià),預(yù)估手術(shù)失血量和手術(shù)時(shí)間,綜合以上情況決定內(nèi)固定方式,術(shù)前30 min給予預(yù)防性使用抗生素。
1.2.2 手術(shù)方法:(1)觀察組患者采用捆柴式植骨方式。采用持續(xù)硬膜外腔阻滯麻醉,患者取仰臥位。常規(guī)消毒鋪巾,以大腿外側(cè)手術(shù)疤痕為皮膚切口,切開(kāi)皮膚、皮下組織、闊筋膜,充分暴露手術(shù)視野。切除全髂骨板上面附著軟組織,從髂骨塊中央松質(zhì)骨部分縱行鑿成兩半,兩半均有松質(zhì)骨及皮質(zhì)骨,再將兩半髂骨塊橫向鑿成4~6小塊的長(zhǎng)骨條,擬用于植骨。大腿術(shù)野區(qū)充分止血后,用生理鹽水沖洗,采用鋼絲導(dǎo)向器將1~2條鋼絲環(huán)放置于骨折端,將自體髂骨條沿股骨的縱軸圍繞在骨不連的骨折端周?chē)蝗Γ痒墓菈K的松質(zhì)骨向內(nèi)側(cè)、皮質(zhì)骨部分向外排放在鋼絲的里面,骨條均超過(guò)骨折遠(yuǎn)近端3 cm,且不留有空腔。當(dāng)自體骨量不足、骨折端仍留有空腔或縫隙時(shí),則聯(lián)合使用“醫(yī)用納米羥基磷灰石/聚酰胺66”復(fù)合骨填充材料(四川國(guó)納科技有限公司,批號(hào):3460249;型號(hào):60 mm×5 mm×5 mm),一條自體骨條配合一條骨填充材料,分別沿著骨折端軸線環(huán)行排列。使用1~2條鋼絲以類似捆柴的方式環(huán)形捆扎固定骨條,擰緊鋼絲,檢查骨條無(wú)松動(dòng)且骨折端被骨條完全包繞,骨折端360°不留有空腔。置引流管一根,逐層縫合深筋膜、皮下組織、皮膚,無(wú)菌敷料包扎。(2)對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)的填充或加壓植骨方式。采用持續(xù)硬膜外腔阻滯麻醉,患者取仰臥位。常規(guī)消毒鋪巾,以大腿外側(cè)手術(shù)疤痕為皮膚切口,依次切開(kāi)皮膚、皮下組織、闊筋膜,暴露手術(shù)視野。清除髂骨外側(cè)附著軟組織,使用骨鑿鑿開(kāi)在髂骨平臺(tái)后側(cè)約1.5 cm的髂骨骨板(3 cm×3 cm×1 cm),用咬骨鉗將髂骨塊咬成顆粒狀,擬用于植骨。大腿術(shù)野區(qū)充分止血,用生理鹽水沖洗。用髂骨顆粒填充或加壓移植,填滿骨不連縫隙。置引流管1根,逐層縫合深筋膜、皮下組織、皮膚,敷料包扎。
1.2.3 術(shù)后處理:術(shù)后48 h內(nèi)觀察引流量,根據(jù)情況拔除引流管;術(shù)后2~7 d給予抗生素預(yù)防感染,給予抗凝藥物預(yù)防深靜脈血栓形成。術(shù)后1 d患者開(kāi)始在床上進(jìn)行無(wú)負(fù)重功能鍛煉;術(shù)后3 d根據(jù)患者情況,給予持續(xù)被動(dòng)活動(dòng),耐受良好者可進(jìn)一步行髖膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)。根據(jù)骨折的愈合速度,患者逐漸開(kāi)始行部分負(fù)重活動(dòng)。所有患者均在術(shù)后第1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月返院行X線檢查,以評(píng)估骨折端愈合情況。
1.3 觀察指標(biāo) (1)骨折愈合[4]:① 局部無(wú)壓痛及縱向叩擊痛;② 進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)時(shí)無(wú)異常活動(dòng);③ 下肢在不借助輔助工具的情況下可以行走3 min,且在30步以上;④ 連續(xù)觀察2周,骨折處不變形;⑤ X線檢查顯示骨折端有連續(xù)性骨痂通過(guò),骨痂橫徑占比≥75%。將符合上述5項(xiàng)指標(biāo)的患者判定為骨折愈合。 (2)骨痂生長(zhǎng)程度:根據(jù)術(shù)后第1個(gè)月和術(shù)后第9個(gè)月X線圖片(正位、側(cè)位)上骨折端部位骨痂面積的測(cè)量差值進(jìn)行判定。 (3)愈合時(shí)間:將從患者術(shù)后出院開(kāi)始至返院復(fù)查時(shí)達(dá)到骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)間,判定為骨折愈合時(shí)間。 (4)下肢功能狀況:于術(shù)后第9個(gè)月返院復(fù)查時(shí),參照J(rèn)ohner-Wruhs下肢功能評(píng)價(jià)量表[5]進(jìn)行評(píng)估。其中,“優(yōu)”為無(wú)疼痛,步態(tài)正常,踝關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)不受限;“良”為偶爾疼痛,步態(tài)和踝關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)功能基本正常;“可”為中度疼痛,步態(tài)和踝關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)功能中度受限;“差”為疼痛明顯,步態(tài)和踝關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)功能?chē)?yán)重異常。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用(x±s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示,無(wú)序計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn),等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 典型病例 觀察組患者,男性,37歲,于2019年12月30日入院。入院時(shí)X線檢查顯示患者股骨干骨折術(shù)后骨不連(見(jiàn)圖1);術(shù)后第1個(gè)月時(shí),X線檢查顯示手術(shù)部位無(wú)任何殘留空隙、積血及周?chē)\(yùn)異常的情況(見(jiàn)圖2);術(shù)后第2個(gè)月、第3個(gè)月時(shí)X線檢查顯示骨折骨痂生長(zhǎng)逐漸擴(kuò)大,呈愈合趨勢(shì)(見(jiàn)圖3、圖4);術(shù)后第6個(gè)月時(shí)X線檢查顯示患者的骨折區(qū)域已接近愈合狀態(tài)(見(jiàn)圖5);術(shù)后第9個(gè)月時(shí)X線檢查顯示已達(dá)到愈合標(biāo)準(zhǔn)(見(jiàn)圖6)。
圖1 患者入院時(shí)的X線檢查圖片
圖2 患者術(shù)后第1個(gè)月的X線檢查圖片
圖3 患者術(shù)后第2個(gè)月的X線檢查圖片
圖4 患者術(shù)后第3個(gè)月的X線檢查圖片
圖5 患者術(shù)后第6個(gè)月的X線檢查圖片
圖6 患者術(shù)后第9個(gè)月的X線檢查圖片
2.2 兩組患者骨折愈合率、骨痂生長(zhǎng)面積、骨折愈合時(shí)間的比較 觀察組患者愈合時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)。術(shù)后第9個(gè)月,觀察組的骨折愈合率高于對(duì)照組,骨痂生長(zhǎng)程度優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表1。
表1 兩組患者骨折愈合率、骨痂生長(zhǎng)程度、骨折愈合時(shí)間的比較
2.3 兩組患者下肢功能的比較 術(shù)后第9個(gè)月,觀察組的下肢功能狀況優(yōu)于對(duì)照組(z=-3.906,P<0.001)。見(jiàn)表2。
表2 兩組患者下肢功能的比較[n(%)]
骨折術(shù)后骨不連是否需要進(jìn)行植骨治療,目前臨床上尚無(wú)統(tǒng)一定論。股骨骨不連常由骨折手術(shù)治療不當(dāng)或因骨折粉碎嚴(yán)重,難以有效復(fù)位而形成局部骨缺損所致[6]。植骨術(shù)是治療股骨骨不連的有效手段,其有效性主要與3個(gè)方面的因素有關(guān):一是移植骨的傳導(dǎo)性,其提供了結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性和骨形成細(xì)胞所需的支架;二是成骨性,移植骨包含了可形成骨組織的細(xì)胞;三是移植骨的誘導(dǎo)性,其誘導(dǎo)間充質(zhì)干細(xì)胞分化為成骨細(xì)胞。但由于患者股骨骨折不愈合,或骨缺損的局部發(fā)生了皮膚缺損、軟組織瘢痕增多、骨髓腔閉合、骨折端硬化、骨折周?chē)\(yùn)異常等一系列病理性改變,植骨術(shù)的治療療效欠佳[7-11]。因此,提高植骨術(shù)治療的有效率一直是臨床骨科的研究熱點(diǎn)。
為使股骨骨不連的骨折部位充分愈合,在治療期間不僅要保證骨折部位的血液循環(huán)、移植床生長(zhǎng)力活躍,以減少骨折部位的軟組織損傷,同時(shí)還要選擇穩(wěn)定的固定方式[12]。若骨折部位不穩(wěn)固,患者在術(shù)后早期功能鍛煉時(shí),其骨折端與植入骨之間易發(fā)生滑脫,這不利于愈合,還容易引起骨質(zhì)疏松,使骨骼質(zhì)量下降,最終導(dǎo)致骨不連的再次發(fā)生。有學(xué)者發(fā)現(xiàn),對(duì)于疏松型的股骨骨不連,采用髓內(nèi)外同時(shí)植入自體髂骨,髓內(nèi)植入帶皮質(zhì)的整塊髂骨條,可起到“生物髓內(nèi)釘”的作用,髓外植入髂骨可發(fā)揮爬行替代及誘導(dǎo)成骨的作用,但其缺點(diǎn)在于缺損區(qū)與植骨塊未達(dá)到完全嵌合而再次發(fā)生骨不連,填充自體骨無(wú)法完全發(fā)揮橋梁的作用,另外自體骨供應(yīng)有限也是其明顯的缺陷[13]。本研究對(duì)觀察組的股骨骨折術(shù)后骨不連患者采用捆柴式的植骨方式,并與常規(guī)填充/加壓的植骨方式進(jìn)行對(duì)比,結(jié)果顯示,觀察組患者愈合時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05);術(shù)后第9個(gè)月,觀察組的骨折愈合率高于對(duì)照組,骨痂生長(zhǎng)程度和下肢功能狀況均優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.05)。這說(shuō)明捆柴式植骨能較好地促進(jìn)股骨骨折術(shù)后骨不連患者的骨痂生長(zhǎng),加快骨折愈合,提高愈合率。其原因可能為:骨不連修復(fù)依靠骨節(jié)段延長(zhǎng),在遵循組織再生的張力-應(yīng)力法則下[14-15],穩(wěn)定的固定方式可為骨缺損肢體提供力量支持。從力學(xué)角度來(lái)說(shuō)常規(guī)填充/加壓植骨并不具有穩(wěn)定性,患者早期功能鍛煉時(shí)易發(fā)生骨折斷端微動(dòng),破壞骨膜血供,使骨痂生長(zhǎng)受到影響;對(duì)于骨不連范圍過(guò)大的患者,游離或填充自體骨無(wú)法完全發(fā)揮橋梁的作用,不愈合現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生,其原因與植骨量不足、接觸不緊密、局部血腫浸泡等導(dǎo)致植骨丟失形成縫隙血塊隔閡斷端等有關(guān)。因此,使用傳統(tǒng)填充/加壓植骨治療股骨骨折術(shù)后骨不連患者具有較高的不愈合風(fēng)險(xiǎn)[16-18]。而捆柴式植骨是將患者自體髂骨全板制成一定大小的骨條,把自體骨條或加人工骨條沿股骨縱軸圍繞骨不連的周?chē)蝗Γ菞l均超過(guò)骨折遠(yuǎn)近端3 cm,且不留有空腔間隙,用鋼絲將骨條類似捆柴的方式進(jìn)行捆扎,固定于骨折斷端,靠攏骨缺損殘端,改善骨不連處的生物力學(xué),提高骨不連區(qū)域的穩(wěn)定性,使植骨塊不易滑脫,利于機(jī)體重新啟動(dòng)骨愈合的自然過(guò)程。另外,捆柴樣固定在骨折斷端,保證充分植骨量,使移植骨與接受骨之間更廣泛而緊密地接觸,不殘留空隙,術(shù)后局部積血難以進(jìn)入骨折端,從而起到較好的隔膜作用,避免骨膜血供被破壞。另外,有效的固定方式也有利于患者術(shù)后進(jìn)行功能鍛煉,并可改善局部血液循環(huán),促進(jìn)骨折斷端區(qū)域骨痂形成及骨折端的愈合,從而縮短治療療程[19]。
綜上所述,與常規(guī)填充/加壓植骨術(shù)相比,采用捆柴式植骨術(shù)治療股骨骨折術(shù)后骨不連患者,能更好地促進(jìn)骨痂生長(zhǎng),加快骨折愈合,提高愈合率,改善患者下肢功能,值得臨床推廣應(yīng)用。