葛劉娜 丁金霞

(安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院1 重癥監(jiān)護室，2 腫瘤內科，合肥市 230022)

多學科團隊(multidisciplinary team,MDT)診療模式是一種新的管理理念，該模式是以患者為中心，以循證醫(yī)學為指導思想，以團隊為基礎的多學科工作模式，能夠讓患者得到最佳治療體驗[1]。隨著MDT診療模式的廣泛應用，越來越多的護理人員參與MDT診療，各類專科護士在MDT診療中發(fā)揮了重要作用。我院高新院區(qū)是2017年9月新成立的院區(qū)，采用“大專科、小綜合”的運行管理模式，其中腫瘤中心是我院區(qū)的一個特色?？?。靜脈輸液是腫瘤患者常用的治療手段之一，選擇一種既能滿足治療需要又安全可靠的血管通路裝置至關重要[2]。有研究顯示，組建專業(yè)的血管通路團隊，不僅可以有效降低患者輸液并發(fā)癥發(fā)生率和住院費用，還可以提高血管通路規(guī)范化管理水平，以及醫(yī)院整體靜脈治療的護理質量[3-4]。鑒此，我院于2018年4月成立基于MDT診療模式以?？谱o士為主導的血管通路小組，在規(guī)范輸液工具選擇、預防輸液并發(fā)癥的發(fā)生、降低患者藥物不良反應、提高患者靜脈治療滿意度方面取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月至2019年3月在我院腫瘤中心接受靜脈輸液治療的800例腫瘤患者作為研究對象。納入標準：(1)年齡≥18歲；(2)研究期間在我院腫瘤中心住院并接受靜脈輸液治療，無嚴重并發(fā)癥且病情穩(wěn)定者；(3)患者神志清楚，表達溝通能力良好；(4)對本研究知情同意。排除標準：(1)有精神病史或存在溝通障礙的患者；(2)合并其他嚴重器質性病變的患者；(3)無法配合研究的患者。將2018年1～3月住院的400例腫瘤患者作為對照組，2019年1～3月住院的400例腫瘤患者作為觀察組。兩組患者在性別、年齡、腫瘤類型等基線資料的比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 護理方法 對照組由病區(qū)責任護士采用常規(guī)靜脈輸液治療方法進行護理，觀察組在對照組基礎上采用基于MDT診療模式下以?？谱o士為主導的血管通路小組護理方法，具體方法如下。

1.2.1 組建MDT診療團隊：組建以靜脈治療?？谱o士和腫瘤?？谱o士為主導，影像科、藥劑科、血管外科、信息科、護理部均參與的MDT診療模式血管通路小組。由護理部主任擔任小組負責人，負責統(tǒng)籌安排整體工作；由腫瘤中心護士長擔任組長，組員由9名取得專業(yè)資格證的靜脈治療?？谱o士和腫瘤?？谱o士，以及腫瘤科、影像科、藥劑科、血管外科、信息科醫(yī)生或工作人員各1名組成。專科護士既是組員也是培訓者、組織者、協(xié)調者，協(xié)助組長負責MDT診療靜脈治療小組工作職責、流程、規(guī)范的制定，質量持續(xù)改進工作，以及各自病區(qū)血管通路護理工作的督查。腫瘤科醫(yī)生協(xié)助專科護士做好腫瘤患者血管通路工具的主動評估和健康宣教，配合?？谱o士完成輸液港植入及后期質量控制；血管外科醫(yī)生協(xié)助診斷及處理疑難血管問題；藥劑科醫(yī)生協(xié)助開展教學培訓工作(主要負責講解腫瘤中心常用的藥物藥理知識)及監(jiān)測藥物不良反應；影像科醫(yī)生負責導管定位及相關影像學檢查；信息科工作人員協(xié)助完善電子系統(tǒng)，以便于數(shù)據(jù)提取。護理部教學培訓組協(xié)助MDT診療血管通路小組每季度開展教學培訓及考核工作，護理部質量安全組協(xié)助MDT診療血管通路小組進行質量督查及持續(xù)改進工作。建立MDT診療血管通路小組微信群以便組員對存在的問題進行及時反饋、溝通及整改。

1.2.2 MDT診療團隊運作：(1)制訂MDT診療血管通路小組制度與工作流程。① 建立血管通路置入管理制度。聯(lián)合信息科將中心靜脈導管置入評估單、知情同意書納入信息管理系統(tǒng)，規(guī)范各類導管置入和維護資質、操作規(guī)范。② 建立疑難病例會診制度與流程。聯(lián)合信息科將會診申請表納入護理管理系統(tǒng)，病區(qū)出現(xiàn)輸液相關疑難病例時，先由病區(qū)靜脈治療聯(lián)絡員初步評估，根據(jù)需求向MDT診療血管通路小組發(fā)送會診通知，血管通路小組?？谱o士根據(jù)評估結果及時匯報給MDT診療團隊中的其他成員，團隊成員會診后將會診意見記錄在會診單中。③ 建立和落實靜脈輸液相關不良事件上報機制。鼓勵病區(qū)護士主動上報靜脈輸液相關不良事件，并分析不良事件發(fā)生的影響因素，找出存在的風險隱患，制訂應急措施和流程；嚴格遵守對發(fā)生差錯的護士不譴責、不懲罰的機制。④ 制定血管通路工作指引。血管通路小組成員將所有制度、工作規(guī)范、操作程序、健康宣教等資料裝訂成冊，形成《安全輸液護理手冊》，作為血管通路工作指引。(2)組織學習培訓與考核。① 團隊核心成員培訓。護理部通過“請進來、走出去”的形式培訓小組核心成員(腫瘤中心護士長及相關?？谱o士)，核心成員每季度開展內部交流分享會一次，分享外出學習的內容、工作設想、創(chuàng)新等；每季度根據(jù)腫瘤中心MDT診療會診情況，開展多學科知識學習一次。② 病區(qū)靜脈治療聯(lián)絡員培訓。MDT診療小組團隊成員結合前期調查結果制定腫瘤中心各病區(qū)靜脈治療聯(lián)絡員培訓學習內容，每月開展培訓一次，每次不少于4個學時，學習《靜脈治療技術操作規(guī)范》《靜脈輸液治療護理實踐指南》等相關標準，以及國內外研究近況、各類輸液導管的操作和維護、中心靜脈置管標準的操作流程和換藥技巧、靜脈輸液相關報告文書的書寫規(guī)范、輸液相關并發(fā)癥的預防和處理等；同時，根據(jù)最新研究與指南，每半年對血管通路的建立和維護標準進行更新。每季度舉行中心靜脈置管、輸液港的建立和維護模擬演練1次，實操1次，演練和實操均錄制視頻，聯(lián)合信息科創(chuàng)建網絡平臺，上傳培訓的課件與視頻。每季度最后一周，聯(lián)合護理部教學培訓組對腫瘤中心護士靜脈輸液相關操作進行分層級抽考。(3)持續(xù)質量控制與改進。MDT診療小組成員通過查閱文獻、專家咨詢，制定較為客觀、易行的核查表，對腫瘤中心所有病區(qū)進行靜脈輸液質量的自查和督查，核查表共包含5個核查要點和43條核查細則。核查要點包括穿刺部位評估、頭皮鋼針、外周短導管、中心靜脈導管、健康宣教。各病區(qū)靜脈治療聯(lián)絡員實施一級質控，每個月10號前進行自查，血管通路小組成員每季度進行督查一次，將所有資料匯總至MDT診療血管通路小組，小組成員針對自查和督查結果進行分析、總結，由組長上報至護理部，護理部于質控會上展開討論。下個月10號前小組成員根據(jù)上個月的問題完成質量追蹤。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者治療期間的輸液方式(頭皮鋼針、外周靜脈留置針、輸液港、經外周靜脈穿刺的中心靜脈導管、中心靜脈置管等)、靜脈輸液并發(fā)癥發(fā)生率(靜脈炎、藥物外滲、靜脈相關感染等)、藥物不良反應發(fā)生率(惡心、嘔吐、便秘、腹瀉、骨髓抑制等)及患者對輸液治療的滿意度(采用自制滿意度量表，滿分為100分，≥85分為滿意)。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者治療期間輸液方式的比較 治療期間，對照組患者主要采用頭皮鋼針進行靜脈輸液，觀察組主要采用外周靜脈留置針和經外周靜脈穿刺的中心靜脈導管進行靜脈輸液，兩組輸液方式差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=224.991，P<0.001),見表2。

表2 兩組患者治療期間輸液方式的比較[n(%)]

2.2 兩組患者靜脈輸液并發(fā)癥發(fā)生率的比較 對照組靜脈炎、藥物外滲、靜脈相關感染發(fā)生率均高于觀察組(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者靜脈輸液并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n(%)]

2.3 兩組患者藥物不良反應發(fā)生率及對靜脈治療滿意度的比較 對照組藥物不良應發(fā)生率高于觀察組，患者滿意度低于觀察組(均P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者藥物不良反應發(fā)生率及對靜脈治療滿意度的比較 [n(%)]

3 討 論

3.1 建立基于MDT診療模式以?？谱o士為主導的血管通路小組的必要性 隨著護理發(fā)展的?？苹斠汗ぞ叩亩鄻踊?，以及靜脈輸液治療相關問題的復雜化，靜脈治療?？谱o士的重要性日漸凸顯[5]。組建基于MDT診療模式的血管通路小組可集中優(yōu)秀?？谱o士的力量，規(guī)范靜脈治療標準，利于解決復雜、疑難的血管通路問題，實踐并推廣最新血管通路相關知識與技能，使醫(yī)院靜脈輸液質量得以提高[6]。2016年，美國靜脈輸液護理學會在最新輸液治療標準中指出，應組建專業(yè)輸液團隊并發(fā)揮其在治療護理中的管理作用[7]。我院成立以?？谱o士為主導的MDT診療模式下血管通路小組，有利于靜脈輸液治療的管理與規(guī)范，使其更具標準性、系統(tǒng)性和科學性。本研究結果顯示，在MDT診療模式下，護士對觀察組患者進行輸液治療時更傾向于采用外周靜脈留置針和經外周靜脈穿刺的中心靜脈導管通路，對于需要長期輸液或需要輸注刺激性較強藥物的腫瘤患者來說，這是較為安全的輸液治療方式，使得靜脈輸液治療更具有科學性和安全性。

3.2 建立基于MDT診療模式以?？谱o士為主導的血管通路專業(yè)小組利于提高靜脈輸液質量 復雜臨床問題的評估、診斷、決策需要具有不同專業(yè)知識的多學科團隊參與，為患者提供及時、適當?shù)闹委熥o理方案[8]。研究顯示，基于MDT診療模式的血管通路專業(yè)小組的建立可促進共同決策，加強對患者輸液的管理，降低患者的醫(yī)療費用，提高血管通路的利用率[9-10]。我院在創(chuàng)建血管通路小組時，注重與相關學科建立良好的協(xié)作與溝通關系，充分發(fā)揮各學科在解決血管通路疑難問題上的優(yōu)勢，有效解決了我中心靜脈治療的疑難問題。本研究結果顯示，建立基于MDT診療模式以?？谱o士為主導的血管通路專業(yè)小組可降低患者的靜脈輸液并發(fā)癥發(fā)生率與藥物不良反應的發(fā)生率，并提高患者對靜脈治療的滿意度，保障患者靜脈輸液的安全，提升靜脈輸液治療的質量。

3.3 建立基于MDT診療模式以?？谱o士為主導的血管通路專業(yè)小組可規(guī)范靜脈治療行為 血管通路專業(yè)小組的運行離不開規(guī)范的制度與培訓。我院基于MDT診療模式建立的以?？谱o士為主導的血管通路小組，將《靜脈治療護理技術操作規(guī)范》[11]《輸液治療實踐標準》(美國靜脈輸液護理學會2016版)[6]等規(guī)范和指南，運用到小組的培訓與管理中，不斷規(guī)范靜脈輸液治療相關制度，并且依據(jù)最新循證結果完善相關標準。護理部每年安排小組成員外出學習與交流，以掌握最新資訊，更新靜脈輸液治療相關知識與技能；制定靈活的獎賞機制，鼓勵靜脈輸液治療護士對血管通路問題進行判斷、決策，主動評估與上報不良事件；并依托MDT診療模式，建立不同類別靜脈輸液治療相關問題的會診路徑，提高小組的工作效率。

3.4 小結 建立基于MDT診療模式以?？谱o士為主導的血管通路小組可提高腫瘤患者靜脈輸液治療的科學性，降低血管通路相關并發(fā)癥發(fā)生率與藥物不良反應的發(fā)生率，提高患者對靜脈輸液治療的滿意度。但本研究未對護士的職業(yè)防護、銳器傷發(fā)生率等進行比較，今后可進一步開展相關研究。