包歆滟 王磊,2 陸娟懿,2 田蕓 朱吉,2 馬恰怡,2

(1.上海市長寧區(qū)天山中醫(yī)醫(yī)院治未病研究辦公室，上海200000；2.上海市“治未病”發(fā)展研究中心治未病研究辦公室，上海 200000)

本研究立足于上海市“治未病”發(fā)展研究中心及其掛靠單位(上海市長寧區(qū)天山中醫(yī)醫(yī)院)，以老年人中多發(fā)的功能性消化不良為例，探索由政府研究機(jī)構(gòu)主導(dǎo)、基于供需方匹配的中醫(yī)治未病醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)包，并梳理其建立的路徑，以期為開展規(guī)范、有序、安全、有效的治未病服務(wù)和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)提供參考和方法學(xué)借鑒。

1 資料與方法

1.1研究對象 本次調(diào)研的研究對象為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)中的服務(wù)供方(醫(yī)師及護(hù)理人員)和服務(wù)供方(老年人)。服務(wù)供方納入者均為服務(wù)機(jī)構(gòu)中開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的執(zhí)行人員；具備中級及以上的專業(yè)技術(shù)職稱，或者從事醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)≥5年；能夠掌握中醫(yī)適宜技術(shù)的具體操作，具有相關(guān)資質(zhì)或接受過專項(xiàng)培訓(xùn)。服務(wù)需方納入者年齡≥60歲；意識清晰思維清楚，能夠充分理解調(diào)研問題并根據(jù)提示回答問題或作出對應(yīng)選項(xiàng)的選擇；在選擇的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或護(hù)理機(jī)構(gòu)內(nèi)長期接受服務(wù)時(shí)間≥1年。已排除患有腫瘤、嚴(yán)重心血管疾病、消化系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等重大疾病，不適宜接受中醫(yī)適宜技術(shù)服務(wù)者；對調(diào)查內(nèi)容不配合，無法完整回答完成調(diào)研問卷者。

1.2方法 以行政區(qū)為單位，隨機(jī)抽取了上海市長寧區(qū)、普陀區(qū)、靜安區(qū)作為調(diào)研的行政區(qū)，使用隨機(jī)數(shù)字表法，按照1∶1的原則分別選擇了5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和5家養(yǎng)老護(hù)理院作為本次調(diào)研的調(diào)研機(jī)構(gòu)。采用自行設(shè)計(jì)的治未病服務(wù)調(diào)研問卷進(jìn)行問卷調(diào)研，針對供需方設(shè)計(jì)不同的問卷。問卷使用“問卷星”VIP版本進(jìn)行開發(fā)為在線填寫形式，由經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)研員采用面對面訪問的形式進(jìn)行問卷內(nèi)容勾選，同時(shí)留下被訪對象的聯(lián)系方式，由質(zhì)控人員進(jìn)行后臺數(shù)據(jù)審核及核對。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)完整性的雙人重復(fù)審核后，導(dǎo)出建立Excel2016版數(shù)據(jù)庫，使用SPSS30.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1服務(wù)需方基本情況 本次研究共調(diào)查接受醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的老年人220例，年齡(82±10.83)歲。教育程度初中及以下人數(shù)最多為213(96.8%)人；購買的醫(yī)療保險(xiǎn)最多的是城鎮(zhèn)居民保險(xiǎn)，有215人(97.7%)；退休前的工作類別主要為事業(yè)單位或國企，有209人(95.0%)。老年人中?；嫉穆约膊∏叭齻€(gè)主要為高血壓132例(60%)，糖尿病71例(32.3%)，冠心病或其他心血管系統(tǒng)慢性病55例(25%)。71.8%的老年人對自己目前的健康狀況比較滿意。其中，112人僅患1種慢性疾病，5人合并4種慢性疾病，隨著慢性疾病得病種數(shù)的增加老年人對自己健康狀況比較滿意的比例由78.57%下降到40%，比較不滿意的比例由16.07%上升到60%，相關(guān)系數(shù)=-0.270，P<0.001。

2.2技術(shù)選擇 共177位老年人出現(xiàn)過上腹痛、上腹脹、早飽、噯氣、食欲不振、惡心、嘔吐等功能性消化不良癥狀。針對出現(xiàn)的癥狀，老年人比較樂意接受中草藥、中成藥，拔火罐等技術(shù)；可以接受針灸，按摩，中藥熏蒸等技術(shù)；可以嘗試但有顧慮的技術(shù)是艾灸，中草藥、中成藥，穴位貼敷等；不感興趣也不想嘗試的前三個(gè)技術(shù)是中藥灌腸，穴位注射和穴位埋線。

2.3影響因素 選擇比較影響或非常影響人數(shù)較多的因素是技術(shù)的效果顯著、看病醫(yī)生的推薦、操作規(guī)范、沒有痛感和醫(yī)保(其它保險(xiǎn))可以報(bào)銷；影響較小的前三個(gè)因素是從其它渠道(廣播、電視等)了解到某個(gè)技術(shù)可能會有效果、親友的推薦、技術(shù)在家也能方便操作或者能夠很方便地就近接受。

2.4服務(wù)供方基本情況 66位養(yǎng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的工作人員中，46人(69.7%)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作，20人(30.3%)在養(yǎng)老院工作，職業(yè)類別中醫(yī)占31.8%，職稱在中級以上有45人(68.2%)，41人(62.1%)參與過中醫(yī)適宜技術(shù)的具體應(yīng)用和開展。

2.5針對功能性消化不良適宜開展的治未病技術(shù) 分析發(fā)現(xiàn)，相對于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心更多的供方認(rèn)為針灸、艾灸、拔火罐、刮痧、按摩/推拿、中藥熏蒸、中草藥、中成藥和外敷技術(shù)必須由中醫(yī)醫(yī)生經(jīng)過培訓(xùn)后開展。見表1。

表1 針對功能性消化不良的具體適宜技術(shù)開展模式

2.6不同因素對供方使用“治未病”技術(shù)的影響 影響適宜技術(shù)在供方單位內(nèi)投入的前四個(gè)因素分別是：技術(shù)是否納入醫(yī)保，技術(shù)的安全程度，技術(shù)的臨床效果是否明確和居民的依從性和認(rèn)可度。兩類機(jī)構(gòu)相比，該技術(shù)對應(yīng)人群本單位診療人群中發(fā)病較多且有一定需求、技術(shù)需要應(yīng)用的材料產(chǎn)品包是否使用便捷、是否有適宜技術(shù)開展的對應(yīng)配套激勵措施等三項(xiàng)因素在兩類機(jī)構(gòu)中的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

針對需方對功能性消化不良各項(xiàng)治未病適宜技術(shù)的評價(jià)來看，中草藥/中成藥、拔火罐、刮痧、按摩等侵入性較小、操作簡便的治未病技術(shù)，老年人選擇“比較樂于接受”及“可以接受”的人都較多；中藥灌腸，穴位注射和穴位埋線等侵入性較強(qiáng)的技術(shù)，老年人的接受程度普遍較低。在老年人選擇是否接受具體技術(shù)的影響程度方面，“技術(shù)效果顯著”、“技術(shù)體感比較舒適，沒有痛感”、“技術(shù)操作人員很規(guī)范，讓我感覺非常安全”，同時(shí)，“看病的醫(yī)生跟我推薦某個(gè)技術(shù)”對老年人選擇具體技術(shù)的影響也較大。提示中醫(yī)適宜技術(shù)的推廣工作具有重要意義，在推廣和應(yīng)用過程中一方面需要確保老年人能夠安全、有效地接受中醫(yī)藥服務(wù)，另一方面提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)人員對于具體技術(shù)的操作水平及對服務(wù)對象的解釋能力從而整體提升老年人對于中醫(yī)治未病技術(shù)的認(rèn)可[1]。本次研究共調(diào)查66位養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的工作人員，其中46(69.7%)人在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作，20(30.3%)人在養(yǎng)老院工作，大多數(shù)人曾有開展中醫(yī)治未病技術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，總體的樣本代表性較好，對于開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合下的中醫(yī)適宜技術(shù)服務(wù)具有一定的經(jīng)驗(yàn)和代表性。

具體到針對功能性消化不良的技術(shù)開展層面，兩類機(jī)構(gòu)內(nèi)的服務(wù)供方認(rèn)為最不適合在單位內(nèi)開展的技術(shù)是中藥灌腸技術(shù)。同時(shí)，艾灸、穴位貼敷，拔火罐和按摩、推拿等五項(xiàng)技術(shù)可以由患者或家屬經(jīng)過培訓(xùn)后自行開展，由醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的服務(wù)人員給與一定指導(dǎo)；中藥熏藥、外敷等兩項(xiàng)技術(shù)，其開展人員不一定是中醫(yī)醫(yī)生，但需要機(jī)構(gòu)專業(yè)人員經(jīng)過培訓(xùn)認(rèn)證后可對機(jī)構(gòu)內(nèi)老年人開展，并接受定期培訓(xùn)考核；穴位埋線，穴位注射，中藥灌腸和針灸等三項(xiàng)技術(shù)必須由中醫(yī)醫(yī)生經(jīng)過培訓(xùn)后開展。此外，兩類機(jī)構(gòu)人員在針灸、艾灸、拔火罐、刮痧、按摩/推拿、中藥熏蒸、中草藥、中成藥和外敷技術(shù)的開展方式方面認(rèn)知不統(tǒng)一，多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生中心的供方認(rèn)為以上技術(shù)適宜在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)開展，或應(yīng)經(jīng)過培訓(xùn)后方可在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)開展，而養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)的人員則多數(shù)認(rèn)為可以直接在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)開展對應(yīng)服務(wù)，說明兩類機(jī)構(gòu)內(nèi)的人員都對具體的技術(shù)開展條件意見相差較大，醫(yī)療機(jī)構(gòu)層面對于具有一定侵入性或造成患者痛感的技術(shù)開展相對更保守，應(yīng)顧忌到醫(yī)療服務(wù)開展的安全性問題[2-3]。

本研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前中醫(yī)治未病服務(wù)技術(shù)再具體開展時(shí)仍舊面臨治未病技術(shù)服務(wù)包的規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)缺失，缺乏針對不同類型的機(jī)構(gòu)開展的治未病技術(shù)的監(jiān)督培訓(xùn)、宏觀上缺少對應(yīng)的政策支持等問題[4-5]，也為中醫(yī)治未病服務(wù)的有效開展和推廣提供了一定的難度。因此，我們一步的研究將在治未病服務(wù)包初步設(shè)計(jì)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步開展針對治未病技術(shù)服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化研究和評估模式研究，以促進(jìn)技術(shù)的規(guī)范實(shí)施。