王培睿 朱焓 徐鴻 蘇洪 趙法亮 顏曉勇 譚州科 梁國標△

(1.遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院泌尿外科，貴州 遵義 563000；2.遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院腎臟病科，貴州 遵義 563000)

截止2022年2月26日中國已實現(xiàn)大器官捐贈116 092枚，越來越多的終末期器官衰竭患者從中獲益。終末期腎病(ESRD)是指各種慢性腎臟疾病(CKD)的終末階段，腎移植(kidney transplantation)是終末期腎病最有效的治療方法[1]。多學科協(xié)作診療(MDT)是適應現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展趨勢的一種模式，致力于為患者提供最合適的診療方案。本文報道腎移植術前多學科協(xié)作診療腎上腺腫瘤和膽囊結石1例，探討多學科協(xié)作診治腎移植受者合并術前伴發(fā)其他疾病的療效。

1 臨床資料

患者，男，50歲。因發(fā)現(xiàn)腎功能異常2年，擬行腎移植術于2020年7月15日入院。2年前患者出現(xiàn)腎功能異常，血肌酐由100 μmol/L逐漸升至700 μmol/L，診斷終末期腎病，期間一直規(guī)律透析。查體：心率 84次/min，血壓 152/86 mmHg，神志清楚，慢性病容。輔助檢查：血肌酐569 μmol/L，上腹部CT提示：膽囊充滿型結石并膽囊萎縮(圖1a)，左側腎上腺腺瘤(大小約28 mm×18 mm，圖1b)。腹部彩超提示：膽囊結石，左側腎上腺腺瘤。進一步檢查血漿皮質醇、醛固酮和去甲腎上腺素均正常，其余術前檢查未見異常。臨床診斷：終末期腎病(CKD5期)、左側腎上腺腺瘤、膽囊多發(fā)結石。

2 方 法

MDT診療：由于患者伴有腎上腺腫瘤和膽囊結石，為保證腎移植圍手術期安全，避免術中術后血壓異常波動、電解質紊亂及繼發(fā)膽囊炎等情況，我院相關學科(泌尿外科、腎臟病科、肝膽胰外科、重癥醫(yī)學科、麻醉科)進行聯(lián)合診療，綜合評估，認為該患者為多發(fā)膽囊結石，腎移植術后突發(fā)膽囊炎的可能性較大；而該例腎上腺腫瘤雖然血漿激素水平正常，但其仍可能影響圍手術期血壓的監(jiān)測和管理，兩種伴發(fā)疾病都可能對腎移植圍手術期產(chǎn)生較大影響。因此，MDT團隊制定了先行左側腎上腺腫瘤和膽囊切除術再行腎移植手術的治療方案，以避免圍手術期嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。在充分術前準備后，于2020年8月13日在插管全麻下由泌尿外科和肝膽外科合作行腹腔鏡膽囊切除術+后腹腔鏡下左腎上腺腫瘤切除術，術中各項生命體征平穩(wěn)，手術順利。術后針對患者基礎疾病多并慢性腎衰竭，轉重癥監(jiān)護室繼續(xù)治療，給予抗感染、透析、對癥支持等措施，病情穩(wěn)定后轉入泌尿外科繼續(xù)治療并康復出院。術后血壓波動在131～147/59～69 mmHg。術后病理檢查示：左側腎上腺皮質腺瘤(圖2a)，慢性膽囊炎(圖2b)。術后1個月患者返院擬行人體器官捐獻腎移植手術。復查腹部CT示：氣腹征，左側腎上腺(圖3a)和膽囊切除術后改變(圖3b)。患者為首次腎移植，供受者血型相同，術前配型示PRA陰性，CDC<10%。檢查血肌酐674 μmol/L，血腎上腺激素水平正常，胸部CT、心電圖、凝血功能等均未見明顯異常。術前予以兔抗胸腺細胞球蛋白(r-ATG)50 mg行免疫誘導治療，入院后第3天順利行同種異體腎移植術。圍手術期免疫抑制方案為：術中甲潑尼龍600 mg和術后第1、2天甲潑尼龍500 mg沖擊治療。術后第2天開始口服他克莫司+嗎替麥考分酯分散片抗排斥治療，第3天開始口服潑尼松片，根據(jù)藥物濃度調整他克莫司劑量。術后除常規(guī)抗感染治療外，另予米卡芬凈鈉100 mg連續(xù)使用14 d預防真菌感染。術后第1天血肌酐521 μmol/L，之后逐漸下降，術后第14天降至153 μmol/L。術后10 h尿量499 mL，之后逐漸增加，術后第14天增加至3 020 mL。術后患者恢復滿意，順利出院。出院后，患者按時門診復診，多次查移植腎彩超未見明顯異常、目前血壓穩(wěn)定在130/70 mmHg左右，最近1次復查血肌酐165 μmol/L。

注：a.膽囊結石；b.左側腎上腺腫瘤。圖1 膽囊切除及左腎上腺腫瘤切除術前CT

注：a.左側腎上腺皮質腺瘤；b.慢性膽囊炎。圖2 病理學檢查

注：a.左側腎上腺切除術后；b.膽囊切除術后。圖3 左腎上腺腫瘤和膽囊切除術后CT

3 討 論

腎移植受者術前通常有長期透析治療病史，全身情況較差。若術前接受免疫誘導治療，加上術中手術創(chuàng)傷及術后免疫抑制劑維持治療等因素，術后患者機體抗感染能力會更差，極易罹患各種感染[2]。腎移植術后最關鍵的問題就是避免并發(fā)癥的發(fā)生及維護移植腎的功能，術后由于代謝改變和免疫力低下的影響，不僅增加了圍手術期治療的難度，而且移植后膽囊炎往往感染重、病情急，易造成延誤病情，嚴重者可導致患者死亡或移植腎丟失[3]。有報道[4]稱，腎移植術后膽囊結石發(fā)生率較普通人群高，盡管機制尚不清楚，但可能與免疫抑制劑的使用有關。盡管有學者認為對無癥狀的膽囊結石，腎移植受者術前或術后均不建議行預防性膽囊切除術，但我們認為這要根據(jù)具體情況決定，如為多發(fā)膽囊結石、術前評估移植術后突發(fā)膽囊炎的可能性較大或之前已發(fā)生過膽囊炎等情況，則移植術前應先行預防性膽囊切除術，避免移植術后膽囊炎加重。

腎移植受者術后通常需在?？撇》勘O(jiān)護7～10 d，血壓是最重要的監(jiān)測指標之一。移植腎功能的恢復需要平穩(wěn)的血壓及有效的灌注[5]。慢性腎臟疾病與高血壓常常并存，而腎上腺腫瘤易導致頑固性高血壓，受者血壓若超過180/120 mmHg，則易罹患各種并發(fā)癥，不僅嚴重影響受者術后腎功能恢復，甚至會威脅其生命。腎移植術后由于存在多尿期或腎功能延遲恢復等情況，并常常反復使用利尿劑，故易出現(xiàn)各類電解質紊亂和酸堿失衡。而腎上腺腫瘤的患者可出現(xiàn)高血鈉、低血鉀、堿中毒等電解質及酸堿平衡紊亂，若二者同時存在，則會嚴重影響移植患者的預后。故筆者建議，若術前發(fā)現(xiàn)移植受者合并腎上腺腫瘤，應積極手術處理，避免移植術中及術后出現(xiàn)因血壓的反復波動、即使腫瘤沒有內分泌功能也難以糾正的電解質紊亂、酸堿平衡失調等問題導致移植物丟失等情況的發(fā)生。有研究[6]表明，單側腎上腺腫瘤切除術后1周血漿皮質醇、ACTH和醛固酮水平可恢復至術前水平。故對腎上腺腫瘤切除術后，需定期監(jiān)測患者腎上腺激素水平，待激素水平正常后可行腎移植手術。

腎移植術前的評估是一個全面綜合的過程，手術的成功與否固然重要，但更重要的是患者術后的管理及并發(fā)癥的防治。腎移植受者往往并不是只有單一疾病，針對可能的伴發(fā)疾病，若術前能正確干預，則可避免移植術中、術后嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。本報告中我院多學科協(xié)作，順利完成膽囊和左側腎上腺腫瘤的切除手術，患者術后恢復良好，有力保障了后續(xù)腎移植手術的成功實施?？梢姡瑢Π橛卸喟l(fā)疾病的腎移植受者，MDT診療模式對腎移植手術的順利實施及術后患者的康復都發(fā)揮了積極的作用。