石鵬鵬 馬飛 龔必鋒

(漢中市中心醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科，陜西 漢中 723000)

重型顱腦損傷是墜落、強(qiáng)力打擊等外力所致的一種嚴(yán)重顱腦外傷，死亡率及致殘率均較高，老年患者身體素質(zhì)下降，恢復(fù)更為困難。現(xiàn)階段，其首要治療措施為開顱手術(shù)，但患者腦脊液循環(huán)通路受阻可導(dǎo)致導(dǎo)術(shù)后并發(fā)腦積水，進(jìn)一步加重患者病情，需再次采取手術(shù)(腦室—腹腔分流術(shù))的方式進(jìn)行治療，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。了解重型顱腦損傷的診斷及治療過程影響腦積水發(fā)生的因素，對術(shù)后并發(fā)腦積水預(yù)防策略的制定及腦積水的早發(fā)現(xiàn)早治療具有重要意義。目前重型顱腦損傷術(shù)后并發(fā)腦積水的相關(guān)研究較多，但針對老年重型顱腦損傷患者術(shù)后并發(fā)腦積水的研究較少。本文主要探討老年重型顱腦損傷患者術(shù)后并發(fā)腦積水的相關(guān)因素及預(yù)防措施。

1 材料與方法

1.1一般材料 選取2017年9月至2018年9月我院收治的重型顱腦損傷患者100例，在完成外傷手術(shù)后隨訪6個月，有7例患者失訪，共93例患者完成研究。其中，男65例，女28例；年齡60～83歲，平均(72.23±6.57)歲；開放性顱腦損傷34例，閉合性顱腦損傷59例；去骨瓣減壓39例，未去骨瓣減壓54例；硬膜外血腫44例，無硬膜外血腫打擊傷49例；腦室出血28例，無腦室出血65例；硬膜下積液36例，無硬膜下積液57例；顱內(nèi)感染24例，無硬膜下積液69例。納入患者均符合《王忠誠神經(jīng)外科學(xué)》中重型顱腦損傷的相關(guān)診斷要求[1]；<60歲；具有合開顱手術(shù)指征；臨床資料及隨訪資料完整；格拉斯哥昏迷評分≤8分。已排除心肝腎等重要臟器功能嚴(yán)重不全者；原發(fā)性腦干損傷和(或)顱內(nèi)占位性疾病、入組前合并腦積水者；既往具有其他分流手術(shù)史、腦血管意外史者；入院時情況危急，預(yù)估生存時間低于6個月；患者和(或)家屬放棄或不配合治療者；入院前合并嚴(yán)重傳染病者(艾滋病等)；外傷后腦萎縮者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過，患者及家屬均知情同意。

1.2方法 入組患者均入住我院的醫(yī)學(xué)重癥監(jiān)護(hù)病房，按照《中國顱腦損傷救治指南》的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行救治[2]，包括對癥處理及開顱手術(shù)治療。術(shù)后并發(fā)腦積水的患者行腦室-腹腔分流術(shù)治療。

1.3觀察指標(biāo) 術(shù)后并發(fā)腦積水情況：重型顱腦損傷術(shù)后并發(fā)發(fā)腦積水的診斷根據(jù)包括，①系統(tǒng)治療后病情未見好轉(zhuǎn)甚至惡化、康復(fù)中的病人病情恢復(fù)進(jìn)入平臺期(表現(xiàn)出尿失禁、共濟(jì)失調(diào)、智力異常等精神癥狀)；②腦室指數(shù)≥45%；③行顱腦 CT 或顱腦 MRI 檢查可見腦室系統(tǒng)明顯擴(kuò)大，尤其是額角、顳角變得比較圓鈍，發(fā)現(xiàn)腦脊液滲出至側(cè)腦室額角周圍，三腦室底部下凸、擴(kuò)大。通過電子病歷收集患者臨床特征資料，包括性別、年齡、顱腦損傷類型、是否進(jìn)行去骨瓣減壓、硬膜外血腫發(fā)生情況、腦室出血發(fā)生情況、硬膜下積液發(fā)生情況以及顱內(nèi)感染發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，單因素檢驗使用χ2檢驗；獨(dú)立危險因素的篩選使用多因素Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1患者腦積水發(fā)生率情況 共100例患者納入篩選標(biāo)準(zhǔn)，在完成外傷手術(shù)后隨訪6個月，有7例患者失訪，失訪率7.00%。剩余93例患者有17例發(fā)生腦積水，發(fā)生率18.28%，為腦積水組，76例未發(fā)生腦積水的患者歸為非腦積水組。

2.2單因素分析 結(jié)果顯示，年齡、是否是開放性顱腦損傷、是否行去骨瓣減壓術(shù)和有無腦室出血、硬膜下積液、顱內(nèi)感染相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.154、2.407、7.014、5.154、5.926、8.000，P<0.05)。見表1。

表1 老年重型顱腦損傷患者術(shù)后并發(fā)腦積水的單因素分析[n(%)]

2.3多因素分析 結(jié)果顯示，年齡≥65歲、開放性顱腦損傷、行去骨瓣減壓術(shù)、有腦室出血、有硬膜下積液和有顱內(nèi)感染為老年重型顱腦損傷患者術(shù)后并發(fā)腦積水的獨(dú)立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 老年重型顱腦損傷患者術(shù)后并發(fā)腦積水的多因素分析

2.4治療措施 對17例并發(fā)腦積水的患者行腦室-腹腔分流術(shù)后，所有患者顱內(nèi)高壓均顯著降低，患者意識障礙得到改善，言語功能也逐漸恢復(fù)，其中有14例(82.35%)患者恢復(fù)良好，3例(17.65%)患者有不同程度殘疾，未出現(xiàn)死亡病例。

3 討 論

文獻(xiàn)報道[3]重型顱腦損傷患者術(shù)后并發(fā)腦積水的發(fā)生率為0.82%～29.00%，本研究結(jié)果顯示有17例發(fā)生腦積水，發(fā)生率18.28%，在既往報道的波動范圍內(nèi)。對17例并發(fā)腦積水的患者行腦室-腹腔分流術(shù)治療后，所有患者顱內(nèi)高壓均顯著降低，且意識障礙得到改善，言語功能也逐漸恢復(fù)，其中有14例(82.35%)患者恢復(fù)良好未遺留殘疾，3例(17.65%)患者有不同程度殘疾，但未出現(xiàn)死亡病例。說明經(jīng)過手術(shù)治療，重型顱腦損傷并發(fā)腦積水患者情況可得到一定改善，但仍有17.65%的患者遺留殘疾，患者預(yù)后較差。

多因素Logistic 回歸分析顯示，年齡≥65歲、開放性顱腦損傷、行去骨瓣減壓術(shù)、有腦室出血、有硬膜下積液和有顱內(nèi)感染為老年重型顱腦損傷患者術(shù)后并發(fā)腦積水的獨(dú)立危險因素。本研究選取老年患者進(jìn)行研究的原因是因為重型顱腦損傷患者以中老年患者為主，隨著年齡上升，患者腦組織會發(fā)生腦細(xì)胞數(shù)量減少、腦室壁順應(yīng)性下降、蛛網(wǎng)膜增厚、腦膜的纖維化程度上升等改變[4]，增加腦脊液的循環(huán)難度，降低其吸收，增加腦積水的發(fā)生概率。開放性顱腦損傷患者由于外力損傷顱骨、硬腦膜，使顱腔存在與外界直接溝通的通道，易導(dǎo)致腦室變形、腦組織內(nèi)環(huán)境失衡，阻礙腦脊液正常循環(huán)，導(dǎo)致術(shù)后腦積水的發(fā)生。去骨瓣減壓術(shù)重型顱腦損傷臨床治療的主要方法之一[5]，可通過去骨瓣，緊急降低顱內(nèi)壓，但腦組織可經(jīng)開放處膨出，導(dǎo)致腦脊液回流不暢，此外顱骨生理結(jié)構(gòu)的破壞亦可導(dǎo)致腦髓循環(huán)異常[6]，導(dǎo)致術(shù)后腦積水。腦室出血后腦脊液內(nèi)纖維蛋白、紅細(xì)胞等血液成分2周內(nèi)才可清除，大量出血還可形成血塊，壓迫顱內(nèi)靜脈竇并阻塞腦室[7]，影響腦脊液的吸收。重型顱腦損傷患者受到外力重創(chuàng)可導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜撕裂，使腦脊液經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔滲透入硬膜下腔，產(chǎn)生硬膜下積液，而硬膜下積液難以反流，嚴(yán)重影響腦脊液吸收。此外還有研究認(rèn)為硬膜下積液與腦積水可通過腦室系統(tǒng)相互滲透[8]，因此硬膜下積液為老年重型顱腦損傷患者術(shù)后并發(fā)腦積水的獨(dú)立危險因素。顱內(nèi)感染產(chǎn)生的炎癥因子爆發(fā)則可刺激蛛網(wǎng)膜增生，導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜發(fā)生粘連甚至形成腦室內(nèi)分隔，增加術(shù)后并發(fā)腦積水的風(fēng)險。

綜上所述，老年重型顱腦損傷患者術(shù)后并發(fā)腦積水的發(fā)生率較高且預(yù)后較差；密切關(guān)注并采取措施控制術(shù)后并發(fā)腦積水的危險因素，有助于預(yù)防術(shù)后并發(fā)腦積水的發(fā)生、改善患者預(yù)后。