黃建偉 陳曦

(上海市普陀區(qū)人民醫(yī)院普外科，上海 200060)

膽管結(jié)石多見于成人，女性多于男性，臨床常見的發(fā)病部位位于左側(cè)肝葉、右后葉。結(jié)石形成的重要因素為炎癥，而結(jié)石形成的必要條件為膽汁淤積，營(yíng)養(yǎng)不良、細(xì)菌感染、膽道蛔蟲均為形成結(jié)石的主要誘因。研究[1]顯示，腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽道鏡取石術(shù)治療膽總管結(jié)石，術(shù)后安全性較高，并發(fā)癥少，臨床效果顯著。本文主要觀察腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽道鏡取石術(shù)治療膽總管結(jié)石的臨床效果及并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年4月至2021年2月在本院收治的膽管結(jié)石患者100例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各50例。，觀察組膽總管結(jié)石直徑0.4～1.1 cm，單發(fā)結(jié)石29例，多發(fā)結(jié)石21例；年齡(43.4±2.4)歲；其中女29例，男21例；對(duì)照組膽總管結(jié)石直徑0.4～1.1 cm，單發(fā)結(jié)石29例，多發(fā)結(jié)石21例；年齡(43.5±2.5)歲；其中女29例，男21例。納入患者均符合世界衛(wèi)生組織制定的膽管結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；經(jīng)臨床腹部超聲、實(shí)驗(yàn)室檢查、臨床特征明確診斷。已排除肝腎功能異常、急慢性感染性病變、惡性腫瘤、腹部手術(shù)史、重度萎縮性膽囊炎者。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過，患者及家屬均知情同意。

1.2方法 對(duì)照組采用膽總管取石與膽囊開腹聯(lián)合手術(shù)，全身靜脈麻醉，斜向切開病人右肋下方部位，對(duì)膽囊狀態(tài)予以探查并切除，髓核探查膽總管結(jié)石狀態(tài)，在膽道鏡輔助下予以取石，明確無結(jié)石殘留后置入引流管，切口閉合。觀察組采用經(jīng)腹腔鏡下膽囊管膽道鏡取石術(shù)，全身靜脈麻醉，予以“四孔法”穿刺療法，氣腹建立，后予以Trocar置入，解剖膽囊三角區(qū)，予以分離膽囊管和膽囊動(dòng)脈，將膽囊動(dòng)脈切斷，同時(shí)膽囊切除，膽囊管夾閉；確定充分暴露膽總管，切開膽總管前壁部分，予以膽道鏡置入，注入水液后取石，探查括約肌活動(dòng)情況，后縫合固定，乳膠管置入溫氏孔內(nèi)，予以引流操作。儀器均使用日本Olympus電視腹腔鏡。

1.3觀察指標(biāo) 分析兩組的臨床效果及并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組的臨床指標(biāo)分析 觀察組的住院時(shí)間、引流時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)中出血量均顯著低于對(duì)照組(t=8.05、8.65、23.05、12.92，P均<0.05)。見表1。

表1 兩組的臨床指標(biāo)的比較

2.2并發(fā)癥 兩組術(shù)后2個(gè)月出現(xiàn)膽漏、膽道出血、結(jié)石殘余、膽道感染等情況分別為，觀察組2例、0例、2例、1例；對(duì)照組3例、4例、3例、4例。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為10.0%，明顯低于對(duì)照組的28.0%(χ2=4.16，P<0.05)。

3 討 論

膽總管結(jié)石是指位于膽總管內(nèi)的結(jié)石，臨床常見的發(fā)病部位為膽總管下端，一般為以膽色素為主的混合性結(jié)石或膽色素結(jié)石[3]。膽總管結(jié)石根據(jù)來源可分為繼發(fā)性膽總管結(jié)石、原發(fā)性膽總管結(jié)石，其中原發(fā)性膽總管結(jié)石的形成與膽道蛔蟲、膽汁淤積、膽道感染等因素密切相關(guān)[4]。當(dāng)患者結(jié)石>8 mm，需對(duì)膽總管盡量切開治療，確保順利取出結(jié)石，防止膽囊管或膽總管出現(xiàn)受損撕裂傷[5]。膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石予以膽道取石、膽囊開腹切除聯(lián)合手術(shù)療法雖可徹底排石、有效及時(shí)取石，但因其屬于有創(chuàng)手術(shù)，對(duì)病人的創(chuàng)傷性較大，病人耐受度較差，住院時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后恢復(fù)十分緩慢[6]。腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)膽漏的因素主要為膽囊管處理較差、迷走膽管受損、膽總管、右肝管受損等。腹腔鏡手術(shù)中予以肝內(nèi)膽管取石術(shù)、器械創(chuàng)傷因素、探查極易出現(xiàn)膽管黏膜受損而出現(xiàn)出血，有患者在逆行性膽道造影后也可出現(xiàn)膽道出血。膽總管前方為肝右動(dòng)脈，當(dāng)膽總管切開時(shí)也可出現(xiàn)誤傷，造成膽道出血。膽道感染的主要病理機(jī)制為細(xì)菌由小腸上行，細(xì)菌穿過小腸壁遷移后經(jīng)血行傳播至門靜脈血流，進(jìn)而引發(fā)膽道感染，與無菌操作不規(guī)范等因素密切相關(guān)。腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽道鏡取石術(shù)具有微創(chuàng)、取石成功率高等優(yōu)點(diǎn)，其有效率及安全性已得到臨床認(rèn)可。

本文結(jié)果顯示，觀察組的住院時(shí)間、引流時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥均低于對(duì)照組(P<0.05)，與的研究[7]結(jié)果大體一致。分析原因，腹腔鏡與膽道鏡經(jīng)膽囊管手術(shù)療法，無需切開膽總管，無需置入T引流管，可在最大程度上減低對(duì)機(jī)體組織受損情況，但對(duì)于手術(shù)操作者的專業(yè)技能具有較高的要求，需對(duì)病人的適應(yīng)癥予以明確，充分確保手術(shù)療法的安全性[8]。膽總管結(jié)石予以腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽道鏡取石術(shù)療法，臨床效果顯著，術(shù)后安全性較高，并發(fā)癥少，值得臨床推薦應(yīng)用。