朱小林 呂鐵升

(1.咸陽市渭城區(qū)人民醫(yī)院，陜西 咸陽 712000；2.西安醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院，陜西 西安 710000)

粘連性腸梗阻(AIO)屬于機械性腸梗阻的范疇，是臨床常見的急腹癥。AIO的發(fā)病率大約占整個腸梗阻發(fā)病類型的40%左右[1]，其中更有70%以上的患者有過腹部手術(shù)史。傳統(tǒng)的開腹手術(shù)方式對AIO患者造成較大的創(chuàng)傷，易引發(fā)新的粘連，不利于患者的術(shù)后的恢復(fù)，而微創(chuàng)理念和腔鏡技術(shù)在臨床不斷普及和發(fā)展，為AIO患者手術(shù)治療提供一條新的思路[2]。本文主要探討AIO患者采用腹腔鏡腸粘連松解術(shù)治療的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2018年11月至2020年11月本院收治的77例粘連性腸梗阻患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式的不同分為腹腔鏡手術(shù)組(n=42)和傳統(tǒng)手術(shù)組(n=35)。腹腔鏡手術(shù)組中，男25例、女17例，年齡25～60(42.39±5.21)歲，病程(39.52±4.21)h；腸管間粘連11例、腸管與切口粘連10例、網(wǎng)膜與切口束帶粘連16例、腸管腹膜網(wǎng)粘連5例；傳統(tǒng)手術(shù)組中，男21例、女14例，年齡(42.28±5.19)歲，病程(39.45±4.19)h；腸管間粘連9例、腸管與切口粘連8例、網(wǎng)膜與切口束帶粘連14例、腸管腹膜網(wǎng)粘連4例。納入患者均符合《外科學(xué)(第9版)》[3]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且經(jīng)影像學(xué)檢查證實；符合手術(shù)治療指征，且美國麻醉師師協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級；對手術(shù)治療方式知情同意。已排除合并心腦血管疾??；存在肝腎功能不全、凝血功能障礙或惡性腫瘤；因腸道腫瘤或腸扭轉(zhuǎn)引發(fā)的AIO；合并腸瘺、腸結(jié)核或腹膜炎等病癥；臨床資料不完整者。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 傳統(tǒng)手術(shù)組采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)，予患者全身麻醉，于腹部正中位置做一切口，逐層分離皮下組織，暴露梗阻區(qū)域，采用鈍銳性結(jié)合的方式分離粘連部位，切除無法分離的小腸部位，修復(fù)患者受損的腸管和漿肌層，然后止血、沖洗和引流，并在患者的創(chuàng)面涂抹透明質(zhì)酸鈉，最后給予縫合。腹腔鏡手術(shù)組采用腹腔鏡腸粘連松解術(shù)，予患者氣管插管下全身麻醉，在患者的臍部下緣距離原切口6 cm以上腸道無明顯擴張區(qū)為氣腹針穿刺點，建立12～14 mmHg氣腹，置入穿刺套管檢查患者的腹腔粘連情況，參考粘連范圍建立2～4個操作孔，切斷粘連間粘連纖維束帶或大網(wǎng)膜，采用鈍銳性結(jié)合的方式分離粘連部位，使用無損傷鉗牽離患者腹壁和腸管粘連的地方，注意保護患者的腸管，對于其中需要行腸切除術(shù)的患者，可在腹部做一2～3 cm長的切口，將腸管提出腹腔后再行手術(shù)治療，術(shù)后檢查患者的小腸是否存在破裂，充分沖洗創(chuàng)面，并涂抹透明質(zhì)酸鈉，根據(jù)患者情況盡可能不留置引流管。經(jīng)腹腔鏡探查不適宜性腹腔鏡手術(shù)治療的患者轉(zhuǎn)行傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療，并計入傳統(tǒng)手術(shù)組。

1.3觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)時長、術(shù)中失血量、術(shù)后下床活動時間和住院總時長。分別于患者手術(shù)前和手術(shù)后5 d采集其空腹?fàn)顟B(tài)下的靜脈血液5 mL，采用放射免疫法測定患者C反應(yīng)蛋白(CRP)、白介素-6(IL-6)、皮質(zhì)醇水平；采用高效液相色譜法檢測腎上腺素水平，對比兩組手術(shù)前后應(yīng)激指標(biāo)間的差異。比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1圍手術(shù)期指標(biāo) 腹腔鏡手術(shù)組術(shù)中失血量少于傳統(tǒng)手術(shù)組，下床活動時間和住院總時長短于傳統(tǒng)手術(shù)組(P<0.05)；腹腔鏡手術(shù)組手術(shù)時長與傳統(tǒng)手術(shù)組相比無明顯差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

2.2應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo) 術(shù)前，兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較無差異(P<0.05)；術(shù)后5 d，兩組CRP、IL-6、皮質(zhì)醇和腎上腺素指標(biāo)較本組手術(shù)前相比具有明顯提高(P<0.05)，且腹腔鏡手術(shù)組術(shù)上述水平均低于傳統(tǒng)手術(shù)組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的比較

2.3發(fā)癥發(fā)生率 兩組的腸粘連、腸外瘺、切口疝、切口感染、腸管損傷等發(fā)生情況分別為，傳統(tǒng)手術(shù)組3例、2例、2例、2例、1例，腹腔鏡手術(shù)組為0例、0例、2例、0例、0例。傳統(tǒng)手術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率為4.76%，顯著低于傳統(tǒng)手術(shù)組的28.57%(χ2=8.226，P<0.05)。

3 討 論

目前臨床對于AIO的治療主要以手術(shù)治療為主，傳統(tǒng)的開腹手術(shù)治療因需大范圍的探查，故而對腹腔存在較大的干擾，加之手術(shù)創(chuàng)傷造成炎性反應(yīng)加重，更增加患者粘連性腸梗阻的復(fù)發(fā)率，而相比之下，腹腔鏡手術(shù)對機體造成的創(chuàng)傷較小，更利于患者術(shù)后恢復(fù)[4]。傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療選擇腹部正中位置切開，雖然可以直接消除腸粘連的情況，但手術(shù)切口范圍較大，對患者機體造成的創(chuàng)傷和應(yīng)激反應(yīng)也更強，而且大面積的暴露患者的腹腔，無形之中更增加患者異物感染的風(fēng)險，增加患者術(shù)后再粘連的風(fēng)險；加之從原切口入路進行手術(shù)治療，使得與腹壁粘連的腸管發(fā)生損傷風(fēng)險增加，更易造成術(shù)后腸外瘺等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[5]。而腹腔鏡腸粘連松解術(shù)因手術(shù)切口較小，引發(fā)的機體應(yīng)激反應(yīng)相對較輕，更可以減少手術(shù)出血，降低切口感染的風(fēng)險，從而有利于患者術(shù)后的恢復(fù)[6-8]。此外，腹腔鏡手術(shù)治療視野良好，可以對腹腔內(nèi)腸粘連情況進行更詳盡地探查，既可以避免損傷腸管漿肌層，又可以保障手術(shù)治療的徹底性；同時腹腔鏡手術(shù)治療有效避開的原切口位置更在一定程度上降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。CRP、IL-6、皮質(zhì)醇和腎上腺素是臨床常見的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)，手術(shù)治療所造成的創(chuàng)傷作為一種重要應(yīng)激源免疫系統(tǒng)，可直接導(dǎo)致機體產(chǎn)生強烈應(yīng)激反應(yīng)，而機體過強的應(yīng)激反應(yīng)更容易造成器官組織損傷加重。

本文結(jié)果顯示，腹腔鏡手術(shù)組術(shù)中失血量少于傳統(tǒng)手術(shù)組，下床活動時間和住院總時長短于傳統(tǒng)手術(shù)組(P<0.05)；腹腔鏡手術(shù)組手術(shù)時長與傳統(tǒng)手術(shù)組相比無明顯差異(P>0.05)。術(shù)后5 d，兩組CRP、IL-6、皮質(zhì)醇和腎上腺素指標(biāo)較本組手術(shù)前相比具有明顯提高(P<0.05)，且腹腔鏡手術(shù)組術(shù)上述水平均低于傳統(tǒng)手術(shù)組(P<0.05)。腹腔鏡手術(shù)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)手術(shù)組(P<0.05)。以上結(jié)果均提示腹腔鏡腸粘連松解術(shù)可減少AIO患者機體的創(chuàng)傷，減輕機體的應(yīng)激反應(yīng)，降低并發(fā)癥的發(fā)生分析，促進患者早日康復(fù)，臨床治療優(yōu)勢顯著，值得推廣實施。