王宏亮 王學(xué)佳 張冬

(中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科，陜西 西安 710038)

胸腺瘤是臨床常見的成人前縱膈腫瘤，每年發(fā)病率約為0.15/10萬[1]，患者早期無特異性組織，常因疼痛、呼吸困難、咳嗽等癥狀就診，目前手術(shù)切除是胸腺瘤的首選治療手段[2]。與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比較，胸腔鏡下胸腺瘤切除術(shù)能夠極大地保證患者胸廓的完整性，降低手術(shù)創(chuàng)傷對肺功能的影響[3]，但有研究[4]指出，胸腔鏡手術(shù)中容易因肺通氣不足引發(fā)麻醉蘇醒期低氧血癥，而低氧血癥則會進一步增加患者切口感染的風(fēng)險，影響其術(shù)后恢復(fù)。因此明確胸腔鏡胸腺瘤切除手術(shù)患者麻醉蘇醒期低氧血癥的發(fā)生情況及影響因素，對臨床制定針對性干預(yù)措施、促進患者術(shù)后恢復(fù)具有重要意義。本研究通過采用回顧性分析方法，主要分析胸腔鏡胸腺瘤切除手術(shù)患者麻醉蘇醒期發(fā)生低氧血癥的影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用回顧性分析方法，收集本院2018年9月至2020年9月期間收治的253例擇期行胸腔鏡胸腺瘤切除手術(shù)患者的臨床資料，所有患者術(shù)前均完善肺功能、胸部CT等相關(guān)輔助檢查，納入患者均術(shù)前影像學(xué)提示前縱膈占位，術(shù)后病理結(jié)果證實為胸腺瘤，符合胸腔鏡手術(shù)指征；行胸腔鏡胸腺瘤切除手術(shù)，美國麻醉協(xié)會分級(ASA)Ⅰ～Ⅲ級；術(shù)中采用單肺通氣；臨床資料完整。已排除合并先天性心臟病、肺功能不全、腎衰竭等重要臟器病變者；合并急慢性感染者；合并凝血功能和免疫功能異常者；術(shù)中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)者；單肺通氣轉(zhuǎn)雙肺通氣者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準通過。

1.2方法

1.2.1分組 結(jié)合患者氧合指數(shù)及其他檢查結(jié)果，參照低氧血癥的相關(guān)診斷標準[6]，低氧血癥：患者均帶管入麻醉蘇醒室(PACU)，清醒后達到拔管指征予以拔管，至患者出PACU前患者至少出現(xiàn)一次經(jīng)皮指氧飽和度<90%，且持續(xù)15 s及以上。根據(jù)患者麻醉蘇醒期有無發(fā)生低氧血癥，將其分為發(fā)生組和未發(fā)生組。

1.2.2資料收集 通過電子病歷、基線資料填寫表等方式收集所有研究對象的臨床資料，基線資料：包括性別、年齡、吸煙史、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、ASA分級、合并基礎(chǔ)病、單肺通氣時間、麻醉時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量等；肺功能指標：收集患者術(shù)前第1秒用力呼氣容積占用力肺活量比值(FEV1/FVC)、第1秒用力肺容積百分比(FEV1%)、肺活量百分比(FVC%)；實驗室指標：收集患者術(shù)前白蛋白(ALB)、血紅蛋白(HB)、白細胞介素-6(IL-6)、C 反應(yīng)蛋白(CRP)等資料。

2 結(jié) 果

2.1麻醉蘇醒期發(fā)生低氧血癥情況 253例胸腔鏡胸腺瘤切除術(shù)患者麻醉蘇醒期發(fā)生低氧血癥84例(發(fā)生組)，占比33.20%(84/253)；未發(fā)生低氧血癥169例(未發(fā)生組)，占比66.80%(169/253)。

2.2兩組基線資料比較 兩組患者年齡、吸煙史、BMI、合并基礎(chǔ)病、單肺通氣時間、麻醉時間和術(shù)中出血量比較有差異(P<0.05)；兩組性別、ASA分級和手術(shù)時間比較無差異(P>0.05)。見表1。

表1 胸腔鏡胸腺瘤切除術(shù)患者麻醉蘇醒期發(fā)生低氧血癥的單因素分析

2.3肺功能指標和實驗室資料 兩組FEV1/FVC、FEV1水平比較有差異(P<0.05)，余肺功能指標和實驗室資料比較無差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組肺功能指標和實驗室資料比較

2.4多因素分析 結(jié)果顯示，年齡、合并基礎(chǔ)病、BMI、術(shù)中出血量和FEV1是胸腔鏡胸腺瘤切除術(shù)患者麻醉蘇醒期發(fā)生低氧血癥的獨立危險因素(P<0.05)。見表3。

表3 胸腔鏡胸腺瘤切除術(shù)患者麻醉蘇醒期發(fā)生低氧血癥的多因素分析

3 討 論

胸腔鏡胸腺瘤切除術(shù)是近年來臨床常用的治療胸腺瘤患者的方法之一，但胸腔鏡胸腺瘤切除術(shù)中雙側(cè)肺通氣轉(zhuǎn)變?yōu)閱蝹?cè)肺通氣時，由于非通氣側(cè)肺部沒有氧氣通氣，容易引發(fā)肺部塌陷，增加依賴性肺區(qū)域肺不張風(fēng)險[5]；同時手術(shù)操作會造成機體釋放大量的細胞因子，進而誘發(fā)機體氧化應(yīng)激反應(yīng)，加重肺損傷，導(dǎo)致低氧血癥的發(fā)生風(fēng)險。本文結(jié)果顯示，253例胸腔鏡胸腺瘤切除術(shù)患者麻醉蘇醒期發(fā)生低氧血癥84例(33.20%)；未發(fā)生低氧血癥169例(66.80%)，低氧血癥發(fā)生率遠高于謝晨等[6]研究中的28.4%，提示臨床應(yīng)重視胸腔鏡胸腺瘤切除術(shù)患者麻醉蘇醒期發(fā)生低氧血癥的預(yù)防，以促進患者術(shù)后康復(fù)。

本文結(jié)果顯示，年齡、合并基礎(chǔ)病、BMI、術(shù)中出血量和FEV1是胸腔鏡胸腺瘤切除術(shù)患者麻醉蘇醒期發(fā)生低氧血癥的獨立危險因素(P<0.05)。分析原因，高齡是患者麻醉蘇醒期發(fā)生肺部并發(fā)癥的高危因素，既往研究指出[7]，高齡患者機體免疫力下降，器官功能減退，且對肌松藥較年輕患者敏感，肝腎血流量減少，肺實質(zhì)彈性差，對手術(shù)和麻醉的耐受性差，麻醉蘇醒期容易出現(xiàn)肺功能紊亂，發(fā)生低氧血癥；合并基礎(chǔ)病患者多伴有肺部微血管病變，肺表面活性物質(zhì)合成受到影響，進而影響肺通氣功能；同時合并基礎(chǔ)病患者肺彌散功能較差，術(shù)中容易因手術(shù)操作進一步加重肺部缺氧情況，增加術(shù)后低氧血癥的發(fā)生風(fēng)險[8]；肥胖或超重患者體內(nèi)大量脂肪因子會導(dǎo)致炎癥介質(zhì)釋放，進而影響機體肺功能，加重肺損傷，誘發(fā)低氧血癥[9]；術(shù)中出血量增加，則會導(dǎo)致機體血紅蛋白減少，而血紅蛋白含量<10 g/L會增加低氧血癥的發(fā)生風(fēng)險，同時為預(yù)防術(shù)中出血量增加引起的并發(fā)癥，臨床常采用術(shù)中輸血，而術(shù)中輸注血制品可能會引發(fā)機體炎癥反應(yīng)，引發(fā)輸血相關(guān)性肺損傷，增加術(shù)后低氧血癥的發(fā)生風(fēng)險；當(dāng)FEV1%<60%時，術(shù)后呼吸并發(fā)癥的風(fēng)險增加[10]。FEV1%是評價患者肺功能的重要指標之一，術(shù)前肺功能較差者麻醉蘇醒期發(fā)生低氧血癥的概率明顯高于肺功能良好者，分析原因可能與患者一氧化碳彌散能力有關(guān)。以上危險因素提示臨床工作人員對于合并高齡、合并基礎(chǔ)病、BMI為肥胖或超重、術(shù)中出血量較大和FEV1水平較低者，應(yīng)加強重視程度，采取合理措施干預(yù)，以降低患者麻醉蘇醒期低氧血癥的發(fā)生風(fēng)險。