韓然耀 李萌

(陜西省康復(fù)醫(yī)院物理因子療法科，陜西 西安 710000)

吞咽功能障礙是急性期腦卒中患者發(fā)病率最高的并發(fā)癥，臨床數(shù)據(jù)顯示腦卒中急性期吞咽功能障礙可達(dá)46.3%，而恢復(fù)期可達(dá)到56.9%[1]。目前臨床對于腦卒中后吞咽功能障礙的治療措施以營養(yǎng)支持、藥物治療、康復(fù)訓(xùn)練為主，部分患者保守治療無效可采用外科手術(shù)治療等[2]。本方案采用運(yùn)動(dòng)想象療法聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)對腦卒中吞咽功能障礙患者進(jìn)行治療，觀察臨床療效及對患者吞咽功能、神經(jīng)功能及神經(jīng)營養(yǎng)的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月至2020年12月我院收治的腦卒中后吞咽障礙患者80例，隨機(jī)分為對照組和觀察組各40例。對照組中男28例，女12例，年齡(71.35±8.24)歲，體質(zhì)指數(shù)(24.71±3.24)kg/m2。腦卒中后吞咽功能障礙病程(19.53±3.58)d，腦缺血腦卒中29例，腦出血腦卒中11例。觀察組中男27例，女13例，年齡(71.45±8.17)歲；體質(zhì)指數(shù)(24.65±3.41)kg/m2。腦卒中后吞咽功能障礙病程(19.41±3.52)d，腦缺血腦卒中30例，腦出血腦卒中10例。納入患者均符合《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)(1995)》[3]中對腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)蛙田飲水實(shí)驗(yàn)診斷為吞咽功能障礙；認(rèn)知功能正常。已排除合并嚴(yán)重其它臟器系統(tǒng)疾病者；合并咽部其它疾病影響吞咽功能者；隨訪資料收集不全者。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。患者及家屬均知情同意。

1.2方法 兩組患者均行常規(guī)治療和康復(fù)訓(xùn)練，觀察組在常規(guī)治療康復(fù)基礎(chǔ)上再予以rTMS和運(yùn)動(dòng)想象療法治療。經(jīng)顱磁刺激儀參數(shù)設(shè)置：頻率1Hz，時(shí)間10 s，間隔5 s刺激1次，20 min/次，1次/d，連續(xù)治療3個(gè)月。動(dòng)想象療法：根據(jù)此階段入組患者情況，每日固定時(shí)間，將入組的患者集中安排指導(dǎo)其進(jìn)行運(yùn)動(dòng)想象療法。患者以自己舒適的體位就坐，閉上雙眼，培訓(xùn)醫(yī)師描繪患者所處場景，在家里的飯桌旁，想象自己喜歡喝的飲料或者酒水，做喝酒、抿嘴品嘗、空吞咽動(dòng)作，連續(xù)做10次；接著開始吃飯，將嘴張至最大，保持5 s后放松，向左右兩邊一定下頜，保持5 s后放松，將咀嚼動(dòng)作做到自己能夸張的最大程度，連續(xù)此過程5次。做完上述運(yùn)動(dòng)稍事休息后，進(jìn)食糊狀食物，結(jié)束訓(xùn)練，每次訓(xùn)練時(shí)間大約持續(xù)15 min。兩組患者均連續(xù)干預(yù)3個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo) 于干預(yù)前后進(jìn)行蛙田飲水實(shí)驗(yàn)評分并判斷臨床療效，分值0～5分，臨床療效分為治愈、顯效、有效、無效?？傆行?治愈率+顯效率+有效率；采用腦卒中患者神經(jīng)功能缺損評分(CCS)對患者治療前后的神經(jīng)功能進(jìn)行測評，分值0～45分，得分越高說明神經(jīng)缺損越嚴(yán)重。采用ELISA對標(biāo)本血清中的神經(jīng)營養(yǎng)指標(biāo)含量進(jìn)行檢測，包括腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)、促生長因子(IGF-1)、軸突生長抑制因子(Nogo-A)、血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)。

2 結(jié) 果

2.1蛙田飲水實(shí)驗(yàn)評分 入組時(shí)，觀察組蛙田飲水實(shí)驗(yàn)評分為(2.52±0.48)分，對照組為(2.49±0.51)分，兩組比較無差異(P>0.05)；入組3個(gè)月后，觀察組為(1.02±0.37)分，對照組為(1.47±0.43)分，兩組評分均較入組時(shí)下降，且觀察組低于對照組(t=4.841，P<0.05)。

2.2臨床總有效率 對照組治愈11例、顯效13例、有效12例、無效4例，總有效率為90.00%；觀察組治愈16例、顯效12例、有效11例、無效1例，總有效率為97.50%。觀察組臨床總有效率高于對照組(Z=3.217，P<0.05)。

2.3神經(jīng)功能評分 入組時(shí)，觀察組CSS評分為(26.57±2.75)分，對照組為(26.72±2.83)分，兩組比較無差異(P>0.05)；入組3個(gè)月后，觀察組為(12.39±1.27)分，對照組為(14.54±1.56)分，兩組評分均較入組時(shí)下降，且觀察組低于對照組(t=4.417，P<0.05)。

2.4神經(jīng)營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo) 入組時(shí)，兩組神經(jīng)營養(yǎng)指標(biāo)水平比較無差異(P>0.05)；入組3個(gè)月后，兩組BDNF、IGF-1、VEGF水平均上升，且觀察組高于對照組，Nogo-A水平均下降，且觀察組低于對照組(t=6.915、4.815、5.541、4.328，P均<0.05)。見表1。

表1 治療前后兩組神經(jīng)營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)的比較

3 討 論

吞咽功能相關(guān)肌肉和神經(jīng)的恢復(fù)是吞咽功能障礙治療的主要目標(biāo)[4]。rTMS對吞咽功能相關(guān)的神經(jīng)進(jìn)行刺激，達(dá)到恢復(fù)神經(jīng)功能的目的。吞咽功能相關(guān)肌肉和神經(jīng)的恢復(fù)是吞咽功能障礙治療的主要目標(biāo)。rTMS對吞咽功能相關(guān)的神經(jīng)進(jìn)行刺激，達(dá)到恢復(fù)神經(jīng)功能的目的[5]。rTMS通過儀器產(chǎn)生的持續(xù)磁信號對外周神經(jīng)和肌肉進(jìn)行刺激達(dá)到增強(qiáng)肌肉能力，重建神經(jīng)通路。研究[6]顯示，且治療腦卒中吞咽功能障礙效果顯著。運(yùn)動(dòng)想象療法是近年來應(yīng)用較為廣泛的神經(jīng)肌肉恢復(fù)鍛煉方法，其通過對目標(biāo)肌群相關(guān)的活動(dòng)進(jìn)行想象、模擬的形式進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，可先易后難，逐漸過渡到真實(shí)場景鍛煉相關(guān)肌群，對于肌肉神經(jīng)功能損傷較為嚴(yán)重的患者，是較好的訓(xùn)練方法[7]。

本方案采用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合運(yùn)動(dòng)想象療法對腦卒中吞咽功能障礙患者進(jìn)行治療，結(jié)果顯示，較之于僅采用常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練治療的患者，其在改善患者神經(jīng)營養(yǎng)狀態(tài)、神經(jīng)功能、吞咽功能等方面效果更為明顯。說明該治療方案是更適合腦卒中后吞咽功能障礙患者的治療干預(yù)方案。