葉媛媛

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院惠濟院區(qū)腫瘤三病區(qū) 450000

經(jīng)皮冠狀動脈成形術(shù)(Percutaneous Coronary Angioplasty,PCI)是目前治療冠心病常用的治療手段，PCI能有效挽救冠心病患者瀕死的心肌細胞，改善心肌細胞血流灌注及心功能，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量〔1〕。然而，冠心病PCI患者出院后由于缺乏專業(yè)性護理指導(dǎo)，導(dǎo)致其出院后不良行為及習(xí)慣得不到有效的糾正，增加患者再入院風(fēng)險〔2〕。研究發(fā)現(xiàn)，提高冠心病PCI患者出院后疾病管理能力，將有助于改善患者預(yù)后，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量〔3〕。醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動護理管理模式是以患者為中心，通過醫(yī)院與社區(qū)相互合作，融合各部門職能，為患者提供持續(xù)化、全方位的健康服務(wù)的一種服務(wù)模式〔4〕。研究指出，應(yīng)用醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動護理管理模式對慢性疾病患進行追蹤管理可提高患者遵醫(yī)行為，改善患者預(yù)后，提高患者出院后生活質(zhì)量〔5〕。本研究探討醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動管理干預(yù)模式對冠心病PCI患者術(shù)后疾病管理能力及心功能恢復(fù)的影響，旨在為冠心病PCI患者出院后管理提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年7月至2019年7月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院的冠心病PCI患者92例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)冠狀動脈造影確診，符合WHO對冠心病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者精神狀態(tài)良好、無嚴重合并證、無認知功能障礙、意識障礙或溝通障礙；③患者符合PCI手術(shù)指征；④患者簽署知情同意書，愿意配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴重心、肝、腎等臟器功能障礙；②患有急性心肌梗死、心源性休克；③存在介入手術(shù)禁忌證；④臨床資料不全，無法隨訪者；⑤中途退出研究者。根據(jù)患者入院時間分為觀察組及對照組，每組46例。觀察組男24例，女22例；年齡38～74歲，平均(48.92±4.12)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)21.22～28.96 kg/m2，平均(24.25±3.98)kg/m2；合并癥：高血壓18例，糖尿病12例，高脂血癥10例；學(xué)歷：小學(xué)8例，初中10例，高中12例，大專或以上16例。對照組男23例，女23例；年齡38～74歲，平均(48.41±4.36)歲；BMI 21.62～28.86 kg/m2，平均(24.45±3.78)kg/m2；合并癥：高血壓16例，糖尿病13例，高脂血癥10例；學(xué)歷：小學(xué)10例，初中10例，高中11例，大專或以上15例。兩組患者的臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組患者出院前1 d由責(zé)任護士對患者及其家屬進行口頭健康宣教，通過示范、教授方式指導(dǎo)患者及其家屬進行心功能訓(xùn)練，并將心臟病PCI康復(fù)指導(dǎo)手冊發(fā)放給患者，出院后由社區(qū)醫(yī)生對患者進行家庭隨訪，出院1個月內(nèi)每周隨訪1次，出院2個月內(nèi)改為每2 w 1次，每周一、三、五為患者答疑解惑。觀察組在對照組基礎(chǔ)上實施醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動管理干預(yù)模式，具體措施如下。

1.2.1 組建聯(lián)動管理團隊 建立社區(qū)冠心病管理小組，小組由醫(yī)院主管醫(yī)師1名，主治醫(yī)師2名，主管護士3名，心理咨詢師1名，營養(yǎng)師1名，康復(fù)治療師1名、社區(qū)?？漆t(yī)護人員3名及患者主要照顧者1名組成。建立病友交流微信群用于患者及其家屬出院后交流平臺，患者出院后經(jīng)知情同意后納入社區(qū)管理，開展醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動管理，建立患者追蹤管理檔案，實行社區(qū)網(wǎng)上預(yù)約、雙向轉(zhuǎn)診等聯(lián)動管理。

1.2.2 實施冠心病二級預(yù)防知識培訓(xùn) 由醫(yī)護人員對社區(qū)醫(yī)護人員實施專業(yè)化及科學(xué)化培訓(xùn)，社區(qū)醫(yī)護人員經(jīng)培訓(xùn)考核合格后方能入組對患者實施干預(yù)。聯(lián)動管理小組根據(jù)社區(qū)人員冠心病預(yù)防知識及操作技能掌握情況制定并實施培訓(xùn)計劃，提高醫(yī)護人員疾病管理能力。培訓(xùn)采取分組討論、多媒體課堂教學(xué)、操作演示、案例分析、情景訓(xùn)練等方式，每月培訓(xùn)2次，每次2 h。每季度由心理咨詢師及康復(fù)醫(yī)師對社區(qū)醫(yī)護人員進行心理知識及康復(fù)知識培訓(xùn)1次，持續(xù)培訓(xùn)6個月，每個月考核1次。

1.2.3 實施醫(yī)院-家庭-社區(qū)聯(lián)動管理 ①患者出院時由責(zé)任護士向其發(fā)放《冠心病PCI院外康復(fù)健康手冊》，手冊內(nèi)容包括用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、運動鍛煉指導(dǎo)、定期門診復(fù)查等。將患者信息輸入慢病管理網(wǎng)絡(luò)平臺中發(fā)給社區(qū)。邀請患者及其照顧者加入冠心病微信群及慢病管理平臺，以便實行在線健康宣教。②患者出院后由社區(qū)護士聯(lián)系患者及其家屬到社區(qū)中心核實家庭住址等信息，向患者講解冠心病社區(qū)管理方法，邀請患者加入社區(qū)病友交流俱樂部，社區(qū)定期向俱樂部患者發(fā)放社區(qū)義診時間表、俱樂部活動時間表、社區(qū)健康講座計劃表等。社區(qū)每2個月為患者開展1次專題講座，講座內(nèi)容包括疾病自我管理、居家照護方法、生活方式改變、藥物治療、冠心病知識、緊急救護等，由社區(qū)護士現(xiàn)場向患者發(fā)放健康教育資料，指導(dǎo)患者居家康復(fù)期間相關(guān)注意事項。醫(yī)院與社區(qū)每2個月組織患者進行1次冠心病交流活動，鼓勵患者間相互交流及分享疾病管理經(jīng)驗，以增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。③患者家屬負責(zé)為患者實施系統(tǒng)化居家護理，包括飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、運動鍛煉指導(dǎo)、并發(fā)癥監(jiān)測指導(dǎo)。聯(lián)動護士每個月將患者隨訪記錄反饋給家屬，并與家屬共同商討患者下個月的護理干預(yù)方案，以實現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進。家屬居家照護過程中遇到疾病相關(guān)問題可通過微信群與醫(yī)護人員進行溝通，醫(yī)護人員詳細講解。④健康信息跟蹤：患者出院后每周由聯(lián)動護士對其實施電話隨訪1次，若患者無心絞痛等癥狀改為每月電話隨訪1次；每月社區(qū)進行家庭隨訪1次，每3個月患者進行門診隨訪1次。隨訪期間應(yīng)詳細記錄患者居家過程中疾病管理情況及預(yù)后情況，并根據(jù)隨訪內(nèi)容指導(dǎo)患者進行功能鍛煉。

1.2.4 質(zhì)量控制 由科室護士長負責(zé)組建聯(lián)動管理小組，與醫(yī)生及社區(qū)中心主任共同協(xié)商建立動態(tài)調(diào)整管理制度、工作流程及計劃、人員安排及調(diào)動等，通過微信群對患者及其家屬實行院外管理。每個月組織例會，討論護理工作中遇到的問題，如電子檔案信息錯誤或缺失、社區(qū)中心藥物缺乏、社區(qū)人員自身知識儲備不足等，分析相關(guān)原因制定持續(xù)質(zhì)量改進措施。

1.3 觀察指標(biāo)

①疾病管理能力：分別于干預(yù)前、干預(yù)后3個月應(yīng)用宋瓊等編制的自我管理行為量表(GSMS)〔6〕對患者疾病管理能力進行評估，量表包括疾病知識管理(7條目)、急救管理(6條目)、日常生活管理(5條目)、不良嗜好管理(5條目)、癥狀管理(4條目)、治療依從性管理(4條目)、情緒管理(4條目)等7個維度，共35個條目，每個條目采用0～5級評分，總評分0～175分，分值越高提示患者自我管理行為水平越高，量表Cronbach α系數(shù)為0.896～0.924，提示量表內(nèi)部一致性良好。②心功能：記錄兩組干預(yù)前、干預(yù)后3個月任務(wù)代謝當(dāng)量(MET)、左心室射血分數(shù)(LVEF)、6 min步行試驗(6-MWT)。③生活質(zhì)量評價量表(SF-36)〔7〕：量表包括精力、疼痛、軀體角色、軀體癥狀、情感需求、社會角色、心理狀況、整體健康等8個維度，每個維度賦值0～100分，分值越高提示生活質(zhì)量評分水平越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后疾病管理能力評分比較

干預(yù)前兩組疾病知識管理、急救管理、日常生活管理、不良嗜好管理、癥狀管理、治療依從性管理、情緒管理及疾病管理總評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，干預(yù)后觀察組疾病知識管理、急救管理、日常生活管理、不良嗜好管理、癥狀管理、治療依從性管理、情緒管理及疾病管理總評分高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組干預(yù)前后疾病管理能力評分比較(分，

2.2 兩組干預(yù)前后心功能指標(biāo)比較

兩組干預(yù)前MET、LVEF、6-MWT比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，干預(yù)后觀察組MET、LVEF、6-MWT較對照組明顯改善(P<0.05)。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后心功能指標(biāo)比較

2.3 兩組干預(yù)前后SF-36總評分及各維度評分

觀察組干預(yù)后精力、疼痛、軀體角色、軀體癥狀、情感需求、社會角色、心理狀況及整體健康評分高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組干預(yù)前后SF-36總評分及各維度評分比較(分，

3 討論

3.1 聯(lián)動管理干預(yù)模式對冠心病PCI患者術(shù)后疾病管理能力的影響

疾病管理能力是指個體維持自身健康的行為、態(tài)度及信念，患者疾病管理能力水平越高越有利于其采取積極的態(tài)度應(yīng)對疾病，從而提高患者疾病管理能力〔8〕。然而，大部分冠心病PCI患者出院后由于缺乏專業(yè)性指導(dǎo)，導(dǎo)致患者出院后疾病管理能力水平偏低，增加患者出院后不良心臟事件發(fā)生風(fēng)險〔9〕。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組疾病知識管理、急救管理、日常生活管理、不良嗜好管理、癥狀管理、治療依從性管理、情緒管理及疾病管理總評分高于對照組。表明醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動管理干預(yù)模式能有效提高冠心病PCI患者術(shù)后疾病管理能力，研究結(jié)果與沈川林等〔10〕一致?？紤]可能由于聯(lián)動管理是由醫(yī)院提供技術(shù)指導(dǎo)，以社區(qū)為支撐平臺，以家庭為單位，由醫(yī)院與社區(qū)人員共同組成疾病管理團隊，利用信息化平臺與患者進行實時互動，同時開展多形式健康教育、病友交流會及健康宣教，并對患者實施動態(tài)追蹤管理及健康指導(dǎo)，從而提高患者疾病管理能力〔11-12〕。

3.2 聯(lián)動管理干預(yù)模式對冠心病PCI患者術(shù)后心功能的影響

冠心病PCI患者術(shù)后可能由于不良的行為而導(dǎo)致其發(fā)生不良心臟事件增加其再次入院風(fēng)險，因此冠心病PCI患者出院后對其實施健康指導(dǎo)可糾正其不良行為，預(yù)防不良心臟事件，改善患者心功能〔13-14〕。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組MET、LVEF、6-MWT較對照組明顯改善。表明聯(lián)動管理干預(yù)模式能有效改善冠心病PCI患者術(shù)后心功能?？紤]可能由于聯(lián)動管理模式通過對患者實施多種形式隨訪，使醫(yī)護人員能及時客觀、動態(tài)地了解患者康復(fù)情況，并給予患者個體化干預(yù)。另外，聯(lián)動護士每月將患者隨訪情況反饋給患者及其家屬，并告知其照顧重點，確保患者獲得連續(xù)性、完整性的康復(fù)指導(dǎo)，從而促進患者術(shù)后康復(fù)，改善患者心功能〔15-16〕。

3.3 聯(lián)動管理干預(yù)模式對冠心病PCI患者術(shù)后生活質(zhì)量的影響

本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后精力、疼痛、軀體角色、軀體癥狀、情感需求、社會角色、心理狀況及整體健康評分高于對照組。提示聯(lián)動管理干預(yù)模式能有效提高冠心病PCI患者術(shù)后生活質(zhì)量，研究結(jié)果與趙偉萍等〔17〕一致?？紤]可能由于聯(lián)動管理干預(yù)模式通過對患者建立有計劃、有評估、有追蹤、有反饋的不間斷健康自我管理教育體系，讓患者能更好地掌握疾病相關(guān)知識，學(xué)會自我監(jiān)測疾病，讓患者能更好地了解患者病情，充分調(diào)動患者主觀能動性及積極性，提高患者自我保護意識，從而改善患者病情，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量〔18〕。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突