蔣琳緋 李曉敏

無(wú)錫第二人民醫(yī)院 214000

通信作者：李曉敏，Email:chu98g@163.com

心力衰竭是指心臟功能或結(jié)構(gòu)異常所導(dǎo)致心室泵血或充盈功能低下〔1〕，從而引起氣短、疲乏、夜間憋醒、液體潴留及口渴等臨床表現(xiàn)的綜合征，患者首次發(fā)作，常見癥狀持續(xù)數(shù)日后，即可轉(zhuǎn)化為慢性心力衰竭。目前臨床多以β受體阻滯劑、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等長(zhǎng)期、修復(fù)性的治療策略，進(jìn)一步改善患者病癥表現(xiàn)〔2〕，降低病死率以提高患者生活質(zhì)量。據(jù)有關(guān)調(diào)查顯示，55%的患者在出院后半年內(nèi)將再次入院接受治療，其原因主要以其自身疾病認(rèn)知、藥物治療依從性、是否堅(jiān)持適量運(yùn)動(dòng)、飲食習(xí)慣等生活方式的改變?yōu)橹鳌?〕。為充分發(fā)揮患者主觀能動(dòng)性，避免患者反復(fù)入院治療、引發(fā)其情緒低落等心理功能紊亂，從而影響預(yù)后，長(zhǎng)期的自我護(hù)理與病情管理顯得尤為重要?？缋碚撃Ｐ褪怯蒔rochaska提出以行為分階段轉(zhuǎn)變的護(hù)理概念〔4〕，利用系統(tǒng)、綜合性的研究方式，強(qiáng)調(diào)行為改變的個(gè)體決策能力，為目前最具代表性的促進(jìn)健康行為理論。基于此，本研究將探討以跨理論模型為基礎(chǔ)的健康教育對(duì)心力衰竭患者自我護(hù)理行為、應(yīng)對(duì)方式的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年1月至2019年12月無(wú)錫第二人民醫(yī)院100例心力衰竭患者為研究對(duì)象，采取便利抽樣法分為對(duì)照組和觀察組，各50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②確診為慢性心力衰竭患者；③無(wú)精神疾病，溝通無(wú)障礙者；④具有良好的認(rèn)知與理解能力；⑤自愿參加研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有語(yǔ)言障礙，無(wú)法溝通者；②嚴(yán)重心律失常；③合并慢性阻塞性肺疾??；④排斥參加研究者。對(duì)照組男31例，女19例；年齡32～67歲，平均(47.05±15.17)歲；病程：1～4年；原發(fā)病：高血壓12例，冠心病27例，心肌病11例；文化程度：初中及高中17例，高中及大學(xué)33例。觀察組男28例，女 22例；年齡34～65歲，平均(46.98±16.05)歲；病程：1～4年；原發(fā)?。焊哐獕?4例，冠心病29例，心肌病7例；文化程度：初中及高中14例，高中及大學(xué)36例。兩組患者的性別、年齡、原發(fā)病等基本資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

對(duì)照組給予患者慢性心力衰竭知識(shí)手冊(cè)、合理飲食與作息指導(dǎo)、增加心排血量、介紹藥物的種類、用量與作用等藥物指導(dǎo)、舒適環(huán)境護(hù)理及相關(guān)康復(fù)訓(xùn)練，出院時(shí)告知并叮囑其定期復(fù)查等常規(guī)護(hù)理干預(yù)，觀察組在此基礎(chǔ)上實(shí)施以跨理論模型為基礎(chǔ)的健康教育干預(yù)，具體操作流程如下。

1.2.1 建立護(hù)理干預(yù)小組 由經(jīng)統(tǒng)一接受跨理論模型培訓(xùn)的?？浦魅?、主治醫(yī)師各1名、護(hù)士長(zhǎng)2名，以及高資質(zhì)的5名責(zé)任護(hù)士成立護(hù)理干預(yù)小組，主任醫(yī)師負(fù)責(zé)為該組人員完善健康教育內(nèi)容與護(hù)理過程，并于每周開展互動(dòng)討論、示范講解與情景模擬，護(hù)士長(zhǎng)協(xié)助醫(yī)師培訓(xùn)工作與計(jì)劃流程；責(zé)任護(hù)士歸納并對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)。經(jīng)共同查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)后，結(jié)合本院患者臨床資料，定期展開組內(nèi)探討，及時(shí)根據(jù)現(xiàn)存問題適當(dāng)調(diào)整護(hù)理計(jì)劃，以確保護(hù)理質(zhì)量。

1.2.2 以跨理論模型為基礎(chǔ)的健康教育護(hù)理構(gòu)建 見表1。

表1 以跨理論模型為基礎(chǔ)的健康教育護(hù)理的構(gòu)建方案

1.2.3 住院期間

1.2.3.1 無(wú)意圖期 選取舒適安靜的場(chǎng)所，與患者采取單獨(dú)溝通交流，發(fā)放“慢性病自我效能量表”對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)個(gè)體情況，采用播放音像制品、PPT、健康講座等形式為其進(jìn)行知識(shí)講解，并采用反問式進(jìn)行提問或演示，引導(dǎo)患者注意服藥行為是否合理恰當(dāng)，并指導(dǎo)正確用藥步驟、運(yùn)動(dòng)及飲食等知識(shí)及康復(fù)護(hù)理，最后了解患者知識(shí)掌握度，針對(duì)其尚未了解的部分進(jìn)行再次講解。

1.2.3.2 意圖期 組織科內(nèi)社交、繪畫、沙盤及情緒管理等團(tuán)體活動(dòng)〔5〕，邀請(qǐng)自我護(hù)理行為較好的患者分享其面對(duì)疾病的相關(guān)管理措施、治療期間的情緒體會(huì)等成功經(jīng)驗(yàn)。鼓勵(lì)患者將自身病情現(xiàn)存問題與原因進(jìn)行分析討論，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者提出的想法與經(jīng)歷，提供解答，培養(yǎng)患者自我健康管理的積極心理。

1.2.3.3 準(zhǔn)備期 ①采取個(gè)體化心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)其通過冥想放松、聽音樂等方式自我調(diào)節(jié)，并鼓勵(lì)患者適當(dāng)參與親友交流，以宣泄、傾訴內(nèi)心壓力與焦慮。②患者出院當(dāng)天，為其發(fā)放《心力衰竭自我護(hù)理日記》，并講解該日記內(nèi)容與重要性，同時(shí)指導(dǎo)其如何記錄與監(jiān)測(cè)，以便日后隨訪中查看。

1.2.4 出院后

1.2.4.1 行動(dòng)期 ①醫(yī)護(hù)人員每月定期進(jìn)行家庭隨訪，了解患者日常服藥、運(yùn)動(dòng)及飲食方面的健康行為改變進(jìn)展情況，引導(dǎo)患者日常進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，每日藥物按時(shí)按量服用并做好記錄檢查。②針對(duì)產(chǎn)生焦慮抑郁等不良情緒，從而造成依從性較差的患者，通過耐心詢問其想法，及時(shí)提供針對(duì)性幫助與支持，如根據(jù)自身興趣愛好設(shè)定服藥、運(yùn)動(dòng)等提醒方式，適當(dāng)調(diào)整管理日記以做出合理安排，鼓勵(lì)家屬掌握疾病相關(guān)護(hù)理知識(shí)與技能，以便日后協(xié)助患者自我健康行為監(jiān)測(cè)與記錄。

1.2.4.2 維持期 ①在日后電話、網(wǎng)絡(luò)、家庭等隨訪過程中，醫(yī)護(hù)人員針對(duì)患者健康行為管理展開全面調(diào)查，為不同患者的維持進(jìn)度進(jìn)行物理環(huán)境干擾、自身認(rèn)知、情感等多方面因素分析，對(duì)自我護(hù)理表現(xiàn)維持較好的患者給予鼓勵(lì)。②引導(dǎo)患者對(duì)疾病相關(guān)的健康習(xí)慣與知識(shí)進(jìn)行復(fù)習(xí)，針對(duì)患者遺忘處以建立微信群、電話等形式展開疑惑解答，著重為其講解通過自身健康管理等行為護(hù)理后，病情恢復(fù)較好的患例，激勵(lì)與鞏固其維持健康行為信心。

1.3 觀察指標(biāo)

①自我護(hù)理行為：選取心力衰竭自我護(hù)理指數(shù)量表(SCHFI)〔6〕，對(duì)兩組患者進(jìn)行評(píng)估，該量表包含自我護(hù)理維持(10個(gè)條目)、自我護(hù)理管理(6個(gè)條目)、自我護(hù)理信心(6個(gè)條目)三個(gè)維度，每個(gè)維度分別以40分、24分、24分為滿分值，分值越高表示患者的自我護(hù)理行為能力越好，干預(yù)效果越有效。②應(yīng)對(duì)方式：采用由Feifel等編制的醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式問卷(MCMQ)〔7〕，該量表共包含20個(gè)條目，其中以回避(7個(gè)條目)、面對(duì)(8個(gè)條目)、屈服(5個(gè)條目)3維度進(jìn)行評(píng)估，采用4級(jí)評(píng)分法，哪條維度得分值越高，表示該組患者最常使用該應(yīng)對(duì)方式。③生活質(zhì)量：采用明尼芬達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量問卷(MLHFQ)〔8〕，該問卷共包含21個(gè)條目選項(xiàng)，其中以軀體領(lǐng)域(8個(gè)條目)、情緒領(lǐng)域(5個(gè)條目)、其他領(lǐng)域(8個(gè)條目)3個(gè)維度進(jìn)行評(píng)估。該問卷總分為105分，軀體領(lǐng)域與其他領(lǐng)域總分值為0～40分，情緒領(lǐng)域?yàn)?～25分，分?jǐn)?shù)越高表示患者生活質(zhì)量越好，反之則越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者自我護(hù)理行為比較

干預(yù)后，觀察組患者的自我護(hù)理行為評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者SCHFI評(píng)分比較(分，

2.2 兩組患者應(yīng)對(duì)方式比較

干預(yù)后，觀察組患者應(yīng)對(duì)方式優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.3 兩組患者生活質(zhì)量比較

干預(yù)后，觀察組患者生活質(zhì)量高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表3 兩組患者M(jìn)CMQ評(píng)分比較(分，

表4 兩組患者M(jìn)LHFQ評(píng)分比較(分，

3 討論

慢性心力衰竭屬于心臟疾病的終末階段，臨床上以咳痰咳血、腎功能損害等癥狀為主的左心衰竭最為常見，單純性由腹部臟器淤血及體循環(huán)引起的肝臟腫大、經(jīng)靜脈怒張、氣短、腹水等右心衰竭較為少見〔9-10〕。隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)不斷提升，雖有效控制高血壓、冠心病等慢性疾病的死亡率，然而其轉(zhuǎn)變?yōu)槁孕牧λソ叩陌l(fā)生率較高。臨床目前主要以減輕癥狀、改善其生存質(zhì)量及預(yù)后的長(zhǎng)期治療目標(biāo)為主，然而根據(jù)有關(guān)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)〔11〕，70%左右的患者受自身認(rèn)知程度、缺乏藥物知識(shí)、自我概念等因素的影響，在長(zhǎng)期的規(guī)范治療中常出現(xiàn)漏藥、停藥等不良事件發(fā)生，易引發(fā)患者身體出現(xiàn)水腫、乏力等癥狀表現(xiàn)，促使心功能迅速惡化而導(dǎo)致再住院率升高至27%～47%，最終需再次入院接受治療，對(duì)其生存質(zhì)量造成極大影響〔12〕。

傳統(tǒng)的健康教育往往只注重對(duì)患者采取專業(yè)的知識(shí)與技能進(jìn)行健康理念灌輸，致使患者處于被動(dòng)狀態(tài)下接受健康教育，引發(fā)出院后因?qū)ο嚓P(guān)并發(fā)癥預(yù)防等病理知識(shí)掌握不夠，而引發(fā)病情反復(fù)、加重等不良后果〔13〕?？缋碚撃Ｐ褪窃跓o(wú)意圖期、意圖期、準(zhǔn)備期、行動(dòng)及維持期的連續(xù)過程中，有目的的行為改變模型〔14〕。該模型最早用于心理治療中，改變其不良嗜好及行為，其護(hù)理理念認(rèn)為改變健康意識(shí)及行為，其過程與發(fā)展階段尤為重要，需以螺旋式、漸進(jìn)、分階段的形式開展，強(qiáng)調(diào)制定與行為階段匹配的護(hù)理，以突出干預(yù)的針對(duì)性、目的性及個(gè)體化〔15〕。

自我護(hù)理分為保持良好治療依從性的自我維持，與識(shí)別健康微妙變化的自我管理兩部分，是指?jìng)€(gè)體為保持健康生命與機(jī)能采取飲食調(diào)整、自我管理、遵從醫(yī)囑治療、運(yùn)動(dòng)鍛煉等系列措施〔16〕。然而據(jù)有調(diào)查發(fā)現(xiàn)〔17〕，高達(dá)82.2%的患者從未注射流感疫苗，每日攝鹽量幾乎不曾低于6g的患者多達(dá)28.9%，不依從醫(yī)囑規(guī)定的藥物治療患者更是達(dá)到25%～50%，知識(shí)缺乏引發(fā)肺部感染、胸悶氣促等現(xiàn)象增加患者再住院率及病死率。而長(zhǎng)期的反復(fù)治療使患者心理健康產(chǎn)生負(fù)面、消極情緒，在一定程度上將影響患者病情預(yù)后，因此，本研究采取院內(nèi)的無(wú)意圖期、意圖期、準(zhǔn)備期的不同階段，結(jié)合播放音像制品、PPT、健康講座、團(tuán)體分享、心理輔導(dǎo)、發(fā)放心力衰竭自我護(hù)理日記等多種健康教育的干預(yù)措施〔18〕。并在患者出院后的行動(dòng)期與維持期，以家庭隨訪形式，了解患者健康行為改變進(jìn)展情況，及時(shí)提供針對(duì)性幫助與支持，同時(shí)以電話、網(wǎng)絡(luò)等形式隨訪過程，為不同患者的維持進(jìn)度進(jìn)行物理環(huán)境干擾、自身認(rèn)知、情感等多方面因素分析，針對(duì)患者遺忘處以建立微信群、電話等形式展開疑惑解答等護(hù)理措施〔19〕。本研究表明，以跨理論模型為基礎(chǔ)的健康教育干預(yù)，可有效改善患者不良負(fù)面心理，提高治療依從性與自我管理，對(duì)其預(yù)后造成良好效果。

綜上所述，針對(duì)心力衰竭患者采用以跨理論模型為基礎(chǔ)的健康教育干預(yù)，可有效改善其應(yīng)對(duì)方式，提高患者自我護(hù)理行為及生活質(zhì)量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突