李朝霞

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院，武漢 430030

隨著新型醫(yī)療設備與技術的不斷發(fā)展，重癥監(jiān)護病房(ICU)以集最佳物力、人力與技術支持為一體化的管理單元，為危重患者提供高級、系統與連續(xù)性的生命支持〔1〕。機械通氣作為救治呼吸衰竭等危重患者的有效措施〔2〕，雖可有效控制或改善患者自主呼吸運動，然而有關研究發(fā)現〔3〕，臨床部分醫(yī)護人員對譫妄事件無足夠重視，且伴有33%～95%的患者尚未及時被識別并采取相應處理。且被動接受治療的長期臥床現象，可引發(fā)患者出現肌肉萎縮、有效循環(huán)血量不足、血管栓塞等不良并發(fā)癥〔4〕，因此，有效的護理措施對患者預后尤為重要。作業(yè)療法主要由感覺運動能力、社會心理與認知技能構成〔5〕，結合患者實際情況與環(huán)境、心理因素，通過制定作業(yè)活動或調整活動與環(huán)境，提高患者健康及參與能力。為使患者恢復局部活動與感覺功能，運動療法以改善其精神、軀體、心理功能障礙為目標〔6〕，利用患者自身力量、器械或徒手進行的主動與被動肢體活動，促進其功能與肌力的恢復，縮短ICU機械通氣時間進而提高生存質量?；诖?，本研究將探討作業(yè)治療聯合運動療法對ICU機械通氣患者譫妄及ICU結局的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年4月至2020年4月華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院72例ICU機械通氣患者作為研究對象。隨機分為對照組與觀察組，各36例。納入標準：①年齡≥18歲；②經臨床確診需行機械通氣治療者；③ICU治療時間>24 h；④機械通氣時間≥12 h；⑤愿意參與研究，并簽署知情同意書。排除標準：①伴有聽力、語言障礙；②精神異常；③血流動力學不佳；④患有嚴重器質性或臟器功能不全者；⑤無法接受機械通氣治療。對照組男24例，女12例；年齡21～72歲，平均(55.46±13.72)歲；體重 65～81 kg，平均(75.29±5.62)kg；文化水平：小學及初中9例，高中及大學17例，大學及以上 10例；費用類型：醫(yī)保27例，自費9例。觀察組男20例，女16例；年齡20～73歲，平均(56.46±15.72)歲；體重65～79 kg，平均(73.29±3.62)kg；文化水平：小學及初中11例，高中及大學18例，大學及以上7例；費用類型：醫(yī)保25例，自費11例。兩組患者性別、年齡、體重及費用類型等基本資料對比差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

對照組為患者提供舒適、整潔的護理環(huán)境，給予相關用品的衛(wèi)生消毒，并及時采取口腔、四肢等相關身體護理，調節(jié)呼吸機壓力及參數、固定氣管插管，以及做好氣道濕化等基礎護理。同時為避免皮膚血運不暢，每隔4 h為其進行一次翻身，以及密切關注生命體征變化，及時將異?，F象匯報給主治醫(yī)師，從而采取相應護理，觀察組在此基礎上實施作業(yè)治療聯合運動療法，具體操作如下。

1.2.1 成立護理干預小組 由具備豐富臨床經驗的ICU主任、管床、呼吸與康復治療師各1名，以及護士長與責任護士3名共同建立護理干預小組。小組統一參加作業(yè)與運動療法護理的核心理念與操作技術培訓，并以角色扮演進行模擬操作，熟練該護理步驟與其背后的意義。科室主任負責整體質量控制、工作協調等相關指導；管床醫(yī)師等負責肌力、活動等級、病情相關評估；護士長全程記錄活動實施與評價效果，以及責任護士每日總結與反饋護理結果等各項配合工作。最后共同查閱相關文獻，結合本院患者個體情況，通過會議確立研究目的、設計思路與計劃過程，以確保護理質量。

1.2.2 作業(yè)治療聯合運動療法實施過程

1.2.2.1 需求評估

1.2.2.1.1 半結構訪談 醫(yī)護人員事先向患者統一講解訪談的意義與重要性，使其積極配合參與，過程中需密切關注其姿勢、神情及語態(tài)變化，同時兼顧患者睡眠、心理、認知方面的狀況，若發(fā)現患者伴有“動力不足”的抑郁、消沉等負面情緒，需及時給予“賦能”，以確保后期護理治療的可靠有效性。

1.2.2.1.2 活動分析 為提高患者參與活動的“動力”，利用加拿大作業(yè)表現量表(COPM)〔7〕，詢問其對某些作業(yè)活動“被期待”“需要”或想要的希望參與程度，并對此行為表示能否做到、是否滿意等定義問題。同時詢問該所有評估需求對自身的重要程度，并指出個人認為最需要解決的幾項問題，后期隨著護理的進展可再次根據新的作業(yè)表現產生的“問題”，進行活動分級、自我評分、環(huán)境、人際與工作調適等相應處理。

1.2.2.2 活動操作

1.2.2.2.1 運動等級 每日定時為患者進行譫妄、血流力學狀態(tài)與肌力等方面狀態(tài)的評估〔8〕，根據不同患者的肌力與意識情況采取相對應的運動療法，如針對RASS鎮(zhèn)靜評估表≤-3分，深度鎮(zhèn)靜，無法配合的患者，每隔2 h進行一次翻背，以及四肢關節(jié)的順、逆時針按摩、揉捏等被動活動；若處于清醒狀態(tài)，RASS>-3分則在其耐受情況下以主動肢體活動為主，雙手保持10 s的握拳狀態(tài)的同時，雙足采取踝泵運動，每日可進行2次，每次時間<20 min；當患者肌力處于>3級的情況下，可鼓勵患者主動采取肢體活動，并給予反向施加阻力，引導其進行相關抗阻力關節(jié)運動。

1.2.2.2.2 活動方式 醫(yī)護人員指導患者分別由肩→肘→腕→膝→踝→手指關節(jié)的上肢活動，依次向髖→膝→踝→足趾關節(jié)的下肢活動，進行肢體大關節(jié)向小關節(jié)的被動與主動活動，同時采取遠心端向近心端的關節(jié)屈伸外展，肌肉揉捏放松等內收活動。

1.3 觀察指標

①不良事件發(fā)生率：采用該院自制調查表，分別評估觀察并記錄兩組患者護理期間的譫妄、非計劃拔管、壓力性損傷、下肢深靜脈血栓、心力衰竭及血栓等不良事件發(fā)生率，發(fā)生率越大表示護理效果越差，反之則越好。②急性生理學及慢性健康狀況評分系統(APACHE Ⅱ)評分〔9〕：在干預前及干預7 d、14 d、28 d后進行評估，由平均動脈壓、直腸溫度、呼吸頻率的急性生理(0～60分)、年齡(0～6分)、擇期或急診的慢性健康狀況(2～5分)共同組成的評分量表對其進行觀察，分值范圍為 0～71分，分值越高表示患者病情預后越差。③臨床結局：記錄兩組患者機械通氣、ICU住院時間、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物使用劑量及肌肉總量等相關臨床結局，恢復時間越短與肌肉總量分值越高則表示患者病情恢復越好。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者不良事件發(fā)生率比較

干預后，觀察組患者不良事件發(fā)生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者不良事件發(fā)生率比較(n)，〔n(%)〕

2.2 兩組患者APACHE Ⅱ評分比較

干預后，觀察組患者APACHE Ⅱ評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組患者臨床結局比較

干預后，觀察組患者ICU臨床結局顯著優(yōu)于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩組患者APACHEⅡ評分比較(分，

表3 兩組患者臨床結局比較

3 討論

ICU是針對伴有兩個以上臟器衰竭、生命體征不穩(wěn)的危重癥患者，而設立的加強護理單位，臨床通常均采取仰臥位，在長期限制主動性活動的過程中，極易產生多方面生理機能的嚴重危害〔10〕。機械通氣作為ICU中不可缺失的治療手段，可輔助患者通氣換氣與改善缺氧等，然而為降低機體耗氧、減少氣管插管引發(fā)的人機對抗等不良影響而造成生理功能減退的惡性循環(huán)，需采取不同程度的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，進而導致其更依賴呼吸機，致使增加譫妄發(fā)生率、四肢肌力下降及呼吸及功能減退等不良現象〔11〕。有關研究表明，機械通氣、APACHE Ⅱ評分、感染、代謝性酸中毒、譫妄病史、ICU住院時間以及鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物均為引發(fā)譫妄的危險因素〔12〕。且患者伴隨著疾病與ICU住院時間的延長，因封閉式的環(huán)境、瀕死感與肢體主動活動較少等因素〔13〕，極易產生恐懼、緊張等負面心理壓力，因此，為降低患者認知、心理及功能障礙與不良并發(fā)癥現象，應提前預防并消除相關潛在風險。

作業(yè)治療是由恢復強度是否恰當、周期是否合理與是否強化重復的基礎原理上發(fā)展而來，在以患者為中心的基礎上，伴隨患者不同階段現狀而制定帶有目的性的作業(yè)活動〔14〕。該護理改變以往封閉式管理的傳統模式，在生產勞動過程中提高患者注意力、認知思維能力與行為習慣，從而促進病情早日恢復。該護理理念認為，相反性神經興奮網絡可完成人腱反射活動，主動肌可隨著神經興奮度產生收縮或抑制，且抑制異常姿勢反射、減弱異常運動模式引發(fā)中樞反射惡性循環(huán)，以及促進姿勢反射為核心的護理目的〔15-16〕，可采取相關手段抑制該異常回路與運動控制，進而加快病情恢復。

作業(yè)治療是由醫(yī)護人員、患者及家屬三者的相互關系組成，通過共同找出作業(yè)表現受限、殘存功能、需補償功能、輔助器具等方面受限原因，需強調患者參與計劃的決定權以提高作業(yè)表現〔17〕。因此，本研究采取半結構訪談與活動分析，發(fā)現其伴有“動力不足”的抑郁、消沉等負面情緒以給予“賦能”。同時利用COPM，詢問其對某些作業(yè)活動“被期待”“需要”或想要的希望參與程度等定義問題，并于后期再次根據新“問題”而采取相應處理。據有關研究表明〔18〕，盡早進行運動康復治療可明顯提高患者神經、肢體功能及運動耐量的恢復率，且有效減少患者因長期臥床而導致的肌肉廢用性萎縮、肺部感染、關節(jié)僵硬與體力衰竭等不良事件。故本研究通過根據不同患者的肌力與意識情況，分別采取四肢關節(jié)的順、逆時針按摩/揉捏、踝泵、抗阻力關節(jié)等被動及主動運動〔19-20〕。本研究結果顯示，干預后，觀察組患者不良事件發(fā)生率低于對照組；觀察組患者APACHE Ⅱ評分低于對照組；觀察組患者ICU臨床結局顯著優(yōu)于對照組。該結果表明，以上護理措施可有效降低患者譫妄、下肢深靜脈等不良事件的發(fā)生率，從而減少患者ICU住院時間，促進其病情早日康復〔20〕。

綜上所述，對ICU機械通氣患者采用作業(yè)療法聯合運動療法護理，可有效改善其相關臨床指標，降低臨床不良事件發(fā)生率，從而提高治療效果。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突