姜麗萍 于杰

南通市第三人民醫(yī)院老年病科 226000

腦卒中具有較高的發(fā)病率及致殘率，術(shù)后發(fā)生各種后遺癥概率較高，其中吞咽功能障礙的發(fā)生率約為20.7%，且約50.0%的吞咽功能障礙患者在出院后仍有比較嚴重的吞咽功能障礙情況，重度患者不得不采取鼻飼的方式進食，這不僅增加了患者營養(yǎng)不良的風(fēng)險，還會導(dǎo)致患者發(fā)生吸入性肺炎，不利于預(yù)后〔1-2〕。藥物治療及吞咽功能康復(fù)治療仍是該病治療的主要手段，但療效并不滿意。近年來的研究指出，通過強化中樞吞咽功能來重塑皮質(zhì)功能，將有助于吞咽中樞的重組及再生，有助于神經(jīng)纖維重建，改善吞咽肌群的協(xié)調(diào)性〔3〕。表面肌電生物反饋預(yù)設(shè)的電流刺激咽部靶肌肉，從而誘發(fā)吞咽肌肉自主運動，改善患者吞咽功能〔4〕。穴位按摩可提高神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，預(yù)防吞咽肌功能萎縮〔5〕。本文擬探討表面肌電生物反饋結(jié)合穴位按摩治療老年腦卒中吞咽功能障礙患者的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2019年1月至2020年12月選取南通市第三人民醫(yī)院老年腦卒中吞咽功能障礙患者92例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷、實驗室檢查及影像學(xué)檢查確診為腦卒中或腦出血；②入院48 h內(nèi)生命體征平穩(wěn)，且具備正常的溝通交流能力；③患者無認知功能障礙；④洼田飲水試驗評級為Ⅲ～Ⅴ級；⑤患者了解本次研究的目的及意義并知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤者，②嚴重內(nèi)科疾病者，③神經(jīng)系統(tǒng)疾病者，④無法正常溝通者，⑤其他原因所導(dǎo)致的吞咽障礙者。采用隨機雙盲法將患者分為觀察組及對照組，每組各46例。觀察組：男24例，女22例；平均年齡(62.45±3.98)歲；平均病程(14.56±2.78)d；吞咽障礙分期：口腔期22例，咽期12例，混合期12例；飲水試驗分級：Ⅲ級18例，Ⅳ級14例，Ⅴ級14例。對照組：男22例，女24例；平均年齡(62.78±3.63)歲；平均病程(14.78±2.63)d；吞咽障礙分期：口腔期20例，咽期13例，混合期13例；飲水試驗分級：Ⅲ級20例，Ⅳ級13例，Ⅴ級13例。兩組患者的臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組患者住院期間采用營養(yǎng)支持、營養(yǎng)腦細胞神經(jīng)元活化劑等藥物改善患者腦循環(huán)及促進神經(jīng)細胞修復(fù)，并在患者病情穩(wěn)定后按照糜爛-糊狀-固體-液體進食原則對患者開展吞咽功能障礙訓(xùn)練，訓(xùn)練期間禁止患者進食刺激性食物，進食時墊高患者肩部，取頭頸前屈位，每次喂食量為3～4 ml，患者進食后指導(dǎo)其進行空吞咽3～5次，確保患者將食物全部吞下。對于嚴重吞咽功能障礙患者行腸外營養(yǎng)支持，并為患者留置胃管，每天給予富含蛋白質(zhì)的流質(zhì)食物，每次進食量為200 ml，每天胃管輸注4～6次。

觀察組在對照組的基礎(chǔ)上實施表面肌電生物反饋結(jié)合穴位按摩治療，具體措施如下：①肌電生物反饋治療：治療設(shè)備選擇Megwin 6000型肌電生物反饋儀。在治療之前需要針對本次治療的具體方法和注意事項，與患者進行一次詳細的溝通。治療時患者取坐位，用酒精擦拭患者的頦下肌群，做貼電極片準(zhǔn)備，第一次治療的患者需要用最大力氣快速一次性吞咽10 ml常溫水，如果此時患者嗆咳，需要指導(dǎo)患者將水咳出，并讓患者休息15 min，之后系統(tǒng)中會顯示患者吞咽時肌群肌電最大峰值，那么訓(xùn)練閾值則為最大峰值加10%吞咽峰值，訓(xùn)練過程中，患者需要用力吞咽從而達到閾值。治療儀根據(jù)患者的訓(xùn)練情況做出反饋，讓患者更加直觀地感受到自己的訓(xùn)練效果，得到精神上的鼓勵，患者的吞咽功能也會循序漸進地得以改善，兩周后需要重置訓(xùn)練閾值并按照相同方法訓(xùn)練。②穴位按摩：由責(zé)任護士通過多媒體講解、現(xiàn)場操作示范、家屬復(fù)述、現(xiàn)場操作演練等方式對患者家屬進行統(tǒng)一培訓(xùn)，通過培訓(xùn)讓患者家屬熟練掌握穴位按摩相關(guān)要領(lǐng)，指導(dǎo)家屬選取患者太溪穴、天突穴、廉泉穴、翳風(fēng)穴等穴位進行按摩，上述穴位按摩3～5 min后，太溪穴向平內(nèi)踝尖方，天突穴沿胸骨柄與氣管方向，廉泉穴向舌根部，翳風(fēng)穴向咽喉方向，用力按壓5～10 s，直至患者舌根及咽喉出現(xiàn)麻脹感，30 d為1個療程，持續(xù)治療3個療程。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者干預(yù)前后吞咽功能及生活質(zhì)量改善情況，并記錄營養(yǎng)不良及誤吸性肺炎發(fā)生情況。①吞咽功能改善情況：參照相關(guān)文獻〔6〕進行評價，顯效為患者洼田試驗評定提高≥2個等級，吞咽障礙癥狀消退；有效為洼田飲水試驗評級≥1個等級，吞咽功能障礙癥狀得到明顯改善；無效為患者洼田試驗評級無明顯改善，吞咽障礙沒得到明顯改善。總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。②吞咽障礙評分：采用電視透視吞咽功能(VFSS評分)〔7〕評價患者吞咽功能改善情況，患者取正側(cè)位在X線透視下攝入不同形狀米粉及不同劑量硫酸鋇懸液，觀察會咽、梨狀窩殘留、誤吸情況，總評分0～10分，正常為10分，分值越低提示患者吞咽障礙越明顯。③生活質(zhì)量：采用吞咽障礙特異性生活質(zhì)量表(SWAL-QOL)〔8〕進行評價，共11個維度，合計1～5分，總評分11～55分，評分越高提示患者的生活質(zhì)量越好。④對兩組患者隨訪1個月，記錄兩組營養(yǎng)不良及誤吸性肺炎發(fā)生情況。

1.4 評價方法

兩組患者的干預(yù)時間為3個月，干預(yù)結(jié)束由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的責(zé)任護士評價患者吞咽功能改善情況，并以問卷調(diào)查的方式評估患者VFSS評分及SWAL-QOL評分，并記錄兩組隨訪期間營養(yǎng)不良及誤吸性肺炎發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的吞咽功能改善有效率、營養(yǎng)不良及誤吸性肺炎發(fā)生率比較

觀察組吞咽功能障礙改善率較對照組明顯提高，而觀察組營養(yǎng)不良發(fā)生率、誤吸性肺炎發(fā)生率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組吞咽功能改善有效率、營養(yǎng)不良及誤吸性肺炎發(fā)生率比較〔n(%)〕

2.2 兩組患者干預(yù)前后VFSS評分及SWAL-QOL評分比較

干預(yù)前，兩組VFSS評分、SWAL-QOL評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。干預(yù)后，觀察組VFSS評分、SWAL-QOL評分較對照組明顯提高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組干預(yù)前后VFSS評分及SWAL-QOL評分比較(分，

3 討論

3.1 表面肌電生物反饋結(jié)合穴位按摩可改善腦卒中吞咽障礙患者吞咽障礙

腦卒中吞咽障礙患者表現(xiàn)為吞咽相關(guān)肌肉協(xié)調(diào)性下降及舌運動延遲，因此患者容易發(fā)生誤吸及吸入性肺炎，導(dǎo)致患者營養(yǎng)吸收不良〔9〕。因此，積極改善老年腦卒中吞咽功能障礙患者吞咽功能將有助于預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥，改善患者預(yù)后。本研究結(jié)果表明，表面肌電生物反饋結(jié)合穴位按摩可改善腦卒中吞咽障礙患者吞咽障礙?？紤]可能由于表面肌電生物反饋能將電活動轉(zhuǎn)化為聽覺和視覺刺激，從而直觀反饋患者的吞咽肌群的主動活動狀態(tài)，更高效及更具針對性開展吞咽功能訓(xùn)練〔10〕。相關(guān)研究指出，在常規(guī)訓(xùn)練內(nèi)容的基礎(chǔ)上聯(lián)合表面肌電生物反饋不僅能夠提高吞咽肌群的肌肉力量，還能夠促進腦干吞咽中樞再生和重組，使患者逐步恢復(fù)正常的吞咽功能〔11〕。中醫(yī)認為吞咽功能障礙屬于“喉痹”范疇，為氣血虧虛、陰陽失調(diào)、阻滯舌根所致〔12〕。穴位按摩能調(diào)節(jié)機體陰陽平衡，改善氣血虛，本研究選取太溪穴、天突穴、廉泉穴、翳風(fēng)穴等穴位進行按摩，從而起到利咽開竅、通腦活絡(luò)、補氣益身的功效，并能修復(fù)及重建吞咽反射弧，有利于患者吞咽功能改善〔13〕。

3.2 表面肌電生物反饋結(jié)合穴位按摩可降低腦卒中吞咽障礙患者不良反應(yīng)

吞咽功能障礙會導(dǎo)致患者攝食困難影響患者營養(yǎng)攝取，導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良〔14〕。另外，吞咽功能障礙會導(dǎo)致患者吞咽過程中容易發(fā)生嗆咳而引起吸入性肺炎〔15〕。本研究結(jié)果說明，表面肌電生物反饋結(jié)合穴位按摩治療可降低老年腦卒中吞咽功能能有效預(yù)防腦卒中吞咽障礙患者不良反應(yīng)。這是表面肌電生物反饋能幫助患者更好地掌握正確的吞咽動作，同時可延長食管括約肌開放時間，提高患者吞咽功能；而穴位按摩通過刺激神經(jīng)中樞能重塑吞咽肌，改善吞咽功能，兩者聯(lián)合應(yīng)用能起到協(xié)同作用〔16〕。

3.3 表面肌電生物反饋結(jié)合穴位按摩可改善腦卒中吞咽障礙患者的生活質(zhì)量

本研究結(jié)果說明，表面肌電生物反饋結(jié)合穴位按摩可改善腦卒中吞咽障礙患者的生活質(zhì)量。這是因為兩者聯(lián)合應(yīng)用可強化吞咽功能訓(xùn)練的效果，從而更好地改善患者吞咽功能〔17〕。另外，兩者屬于被動式康復(fù)功能訓(xùn)練，不受患者鍛煉依從性影響，可提高功能鍛煉效果，從而有效改善患者吞咽功能，提高患者日常生活質(zhì)量〔18〕。

4 小結(jié)

表面肌電生物反饋結(jié)合穴位按摩治療能有效改善老年腦卒中吞咽功能障礙患者吞咽功能，降低吞咽功能障礙相關(guān)并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量。然而本研究納入病例數(shù)較少，導(dǎo)致研究結(jié)果存在一定的偏頗，在日后研究中需擴大樣本量進一步研究，以提高研究科學(xué)性及嚴謹性。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突