曾務英，楊麗蓉，張 曼，李雪清

(深圳市龍崗區(qū)第五人民醫(yī)院 廣東深圳518111)

靜脈留置針作為臨床輸液工具，可發(fā)揮血管保護、降低穿刺痛感、提高護理人員工作效率的作用，相較于傳統(tǒng)靜脈穿刺方式優(yōu)點更為明顯，目前已在臨床靜脈輸液治療中得到推廣應用[1-2]。相關(guān)研究顯示，靜脈留置針可有效解決患兒因反復靜脈穿刺引起的哭鬧、治療配合度下降等問題，也存在部分患兒因自身活動不當造成留置針異位、滑脫等情況，影響留置針留置時間，增加醫(yī)療支出，浪費醫(yī)療資源[3-4]。同時留置針的應用亦可引起諸多并發(fā)癥，如穿刺點感染、皮膚壓傷、靜脈炎等，影響患兒護理舒適度，使治療進程延長。近年來臨床針對靜脈留置針治療的特異性護理研究逐漸增多[5-6]。醫(yī)療失效模式與效應分析(HFMEA)管理模式作為一類新型護理模式，其可對既往失效護理數(shù)據(jù)進行分析，針對高風險流程作出審視，針對失效因子實施準確改進，促進護理質(zhì)量改善[7]。本研究將HFMEA管理模式應用于靜脈留置針患兒，探究其應用效果，以期為臨床提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2018年6月1日～2020年6月30日我院76例行靜脈留置針患兒的臨床資料。納入標準[8]：①患兒年齡3個月～5歲；②輸液治療持續(xù)時間>4 d；③家屬對本研究知情同意。排除標準：①置管部位不在上肢者；②合并惡性腫瘤，接受化療者；③置管后患兒液體流速<60 gtt/min者。根據(jù)護理方式不同分組。實施常規(guī)護理的37例患兒納入對照組，男21例、女16例，月齡4～54(28.41±16.89)個月；輸液療程5～11(8.13±2.02)d；基礎(chǔ)疾?。焊篂a13例，上呼吸道感染7例，化膿性扁桃體炎6例，支氣管肺炎6例，高熱驚厥5例。將在常規(guī)護理基礎(chǔ)上實施HFMEA管理模式的39例患兒納入觀察組，男22例、女17例，月齡5～56(28.85±17.19)個月；輸液療程5～10(7.96±2.06)d；基礎(chǔ)疾病：腹瀉14例，上呼吸道感染8例，化膿性扁桃體炎7例，支氣管肺炎6例，高熱驚厥4例。兩組患兒性別、月齡、輸液療程、基礎(chǔ)疾病等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)護理措施。保證護理操作無菌，密切監(jiān)護穿刺部位情況，保證該部位干燥、潔凈，定時更換敷料。確保局部消毒措施完整實施，關(guān)注患兒并發(fā)癥的早期表現(xiàn)。向患兒及家長講解留置針日常護理措施，囑家長保護留置針，防止患兒抓扯，關(guān)注患兒睡眠姿勢，及時調(diào)整，避免壓迫留置針部位。

1.2.2 觀察組 實施HFMEA管理模式。①成立HFMEA小組：以規(guī)范留置針應用方式、減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生為主題，整合科室中靜脈輸液經(jīng)驗充足、留置針應用熟練的6名護理人員組成小組，并選取組長，由組長查閱、介紹、培訓HFMEA管理模式運行方式，了解該模式下分析管理流程，討論并分析患兒靜脈留置針應用中存在的問題。②失效風險分析：針對患兒靜脈留置針的應用情況進行分析，列出應用期間可能出現(xiàn)的失效模式并分析常見原因，選出風險優(yōu)先指數(shù)值(RPN)在125分以上的高風險因子，包括導管堵塞、脫管、藥物滲漏、留置針壓傷、靜脈炎以及穿刺失敗。③制訂改進方案：a.優(yōu)化封管措施。封管液選擇生理鹽水，實施正壓封管，減少導管堵塞情況，護理人員輸注前需檢查阻力情況，若明顯存在不通暢則需禁止沖管。b.規(guī)范留置血管選擇。優(yōu)先選取彈性較佳、充盈良好、方便觸及的粗、直血管實施穿刺操作，減少因管壁損傷造成的滲漏及出血，同時需在高滲藥物輸注完成后采用生理鹽水沖管。防止藥物外滲。c.采用無張力固定法妥善固定，避免壓傷。d.將紙板、棉質(zhì)背板以彈力自粘繃帶代替，剪出兩孔用作觀察窗，亦可用于拇指露出并將尾端反折，將觀察窗覆蓋，使其保持舒適功能位。采用力度無需過重，需保持肢端末梢循環(huán)狀態(tài)不受影響，防止過度緊張、牽拉造成的損傷，每天檢查松緊程度，預防導管滑脫。e.規(guī)范無菌操作，確保穿刺部位消毒措施的有效實施；每小時評估1次穿刺點皮膚狀況，出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、腫脹、硬結(jié)的患兒及時處理，防止穿刺部位感染及靜脈炎的發(fā)生。f.提高舒適度。穿刺前與患兒及家長進行良好溝通，轉(zhuǎn)移患兒注意力，引導其配合治療，對配合度高的患兒給予表揚。

1.3 評估標準 ①比較兩組患兒靜脈留置針留置情況，包括留置時間、導管滑脫、自行拔出、導管異位。②比較兩組患兒干預前后新生兒疼痛與不適量表(EDIN)[9]評分。該量表包括面部活動、身體活動、睡眠質(zhì)量、父母接觸、安撫5個方面，每個方面得分0～3分，總分0～15分，得分越高表示患兒舒適度越差。③比較兩組患兒靜脈留置針相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，包括導管堵塞、穿刺點感染、藥液滲漏、留置針壓傷、靜脈炎。④比較兩組家長滿意度。采用住院患兒家長滿意度量表進行評估[10]，該量表從信息獲取、組織、專業(yè)治療、家長參與4個方面出發(fā)，共包含30項條目，每項條目分值1～6分，總分30～180分，得分越高表示家長滿意度越高。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒靜脈留置針留置情況比較 見表1。

表1 兩組患兒靜脈留置針留置情況比較[例(%)]

2.2 兩組患兒干預前后EDIN評分比較 見表2。

表2 兩組患兒干預前后EDIN評分比較(分，

2.3 兩組患兒靜脈留置針相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表3。

表3 兩組患兒靜脈留置針相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較(例)

2.4 兩組家長滿意度比較 見表4。

表4 兩組家長滿意度比較(分，

3 討論

靜脈留置針應用于患兒輸液治療可有效提高患兒治療配合度，減輕血管損傷程度，降低輸液痛苦[11]。但因患兒血管發(fā)育狀況的特殊性，其靜脈穿刺存在一定難度，發(fā)生靜脈留置針相關(guān)并發(fā)癥的風險較高，常規(guī)干預方式在并發(fā)癥預防、舒適度改善方面作用較局限，仍需進一步改善。

兒童靜脈留置針置入受到外周靜脈管徑較細、管壁較薄等因素影響，留置后的固定性差、難以維護等特點均使相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風險上升。HFEMA管理模式作為一類預應式、前瞻性的風險檢測、預防流程，可發(fā)現(xiàn)并針對失效因子予以矯正，使部分錯誤失效環(huán)節(jié)得以防患于未然。其目前已應用于院內(nèi)抗感染、手術(shù)室護理質(zhì)量提升等諸多領(lǐng)域，可對護理措施進行安全性評估，通過分析各薄弱環(huán)節(jié)減少或杜絕缺陷事件的發(fā)生[12-13]。本研究中觀察組患兒靜脈留置針留置時間長于對照組(P<0.05)，導管滑脫率、自行拔出率、導管異位率及靜脈留置針相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。提示將HFMEA管理模式應用于靜脈留置針患兒護理可有效預防靜脈留置針相關(guān)并發(fā)癥及導管意外拔出情況，延長置管時間。分析原因：該管理模式強調(diào)不良事件的風險降低與預防，不同于事后被動補救，通過流程分析靜脈留置針在兒童輸液中的應用安全問題，進行全方位檢視，將失效模式列出并深刻分析原因，確定高危險因素；考慮到患兒好動、易出汗等特點，采用無張力固定法，既有助于降低留置針脫落、異位的發(fā)生風險，亦有助于預防留置針壓傷；針對留置針回血情況以及輸液時間的不規(guī)則性實施肝素封管措施，減少因長時間回血引發(fā)的導管堵塞；彈力自粘繃帶代替棉板和膠布可預防感染；患兒對穿刺的恐懼感會影響留置效果，增加相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生概率，預先轉(zhuǎn)移其注意力、安撫情緒有利于減輕疼痛，提高患兒舒適度。

HFMEA管理模式側(cè)重于對高風險因子的干預，其改進措施匯總了多次討論、查證的觀點，可有效解決護理面臨的高風險因素，目前在新生兒呼吸機相關(guān)性肺炎預防中已取得顯著成效，近年逐漸應用于新生兒急診輸液護理中[14-15]。靜脈留置針輸液的各種并發(fā)癥可影響患兒舒適度，導致哭鬧、抗拒等情況，進而降低家長的護理滿意度。本研究結(jié)果顯示，兩組患兒干預后EDIN評分低于干預前(P<0.05)，觀察組患兒干預后EDIN評分低于對照組(P<0.05)；觀察組家長滿意度高于對照組(P<0.05)。提示將HFMEA管理模式應用于靜脈留置針患兒護理中有助于改善其主觀舒適度，提高家長護理滿意度。分析原因：HFMEA管理模式下護理人員針對患兒靜脈留置針輸液治療中可能存在的問題進行有效梳理，針對高風險因子予以相應改進措施，同時對穿刺部位進行短間隔評估，及時對皮膚變化進行有效處理，預防靜脈炎及感染情況發(fā)生；通過無張力固定方式進一步減輕留置針對鄰近皮膚的壓迫，以彈力自粘繃帶實施功能位固定，有效遮蓋穿刺部位的肝素帽、留置針，防止患兒看見并觸碰；良好的語言、肢體溝通有助于緩解患兒緊張情緒，配合圖案展示可有效分散其注意力，提升舒適度和治療配合度，從而減輕留置期間的疼痛、煩躁，同時控制治療成本，提升家長護理滿意度。

綜上所述，對接受靜脈留置針輸液治療的患兒實施HFMEA管理模式取得良好效果，有助于預防靜脈留置針相關(guān)并發(fā)癥及導管意外拔出情況，同時可改善患兒舒適度，提高家長護理滿意度。但是本研究所選取樣本量較小，研究結(jié)果仍存在一定局限性，需進一步擴大樣本量驗證其臨床應用效果。