余九松，張彬彬，韓慧敏，劉 靜

(南京鼓樓醫(yī)院集團宿遷市人民醫(yī)院 江蘇宿遷223800)

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療髖關(guān)節(jié)疾病的有效方式，能解除病變部位疼痛，糾正關(guān)節(jié)畸形，改善髖關(guān)節(jié)功能[1]。近年來，隨著人口老齡化趨勢加重，接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的高齡患者增加，高齡患者圍術(shù)期護理應(yīng)引起臨床醫(yī)護人員的重視。由于高齡患者器官功能下降，免疫功能減退，生理效率失常等對其產(chǎn)生嚴(yán)重的負(fù)面影響[2-3]。而手術(shù)屬于創(chuàng)傷性操作，作為一種應(yīng)激源可導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重心理反應(yīng)，甚至影響手術(shù)進展。術(shù)前訪視是手術(shù)室護理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是患者實現(xiàn)滿意預(yù)后的關(guān)鍵[4]。聚焦解決模式是從心理學(xué)演變而來的一種相信個體、尊重個體的臨床干預(yù)模式，對解決患者心理問題有較佳臨床效果[5]。為此，本研究就以聚焦解決模式為基礎(chǔ)的術(shù)前訪視對患者的影響進行深入探討?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月1日～2020年12月31日收入我院行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的高齡患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合髖關(guān)節(jié)置換術(shù)臨床指征；②患者首次接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；③患者年齡>60歲；④患者能夠理解功能鍛煉執(zhí)行內(nèi)容；⑤患者及家屬知情且簽署知情同意書，并獲得醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦器質(zhì)性疾病者；②既往關(guān)節(jié)感染、骨髓炎或關(guān)節(jié)結(jié)核者；③合并全身惡性腫瘤者；④既往骨折復(fù)合傷病史者；⑤髖關(guān)節(jié)翻修者；⑥長期臥床者；⑦嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者；⑧存在認(rèn)知、溝通障礙者；⑨既往精神紊亂史者；⑩近3個月內(nèi)服用抗驚厥、阿片類藥物者。將納入研究的190例患者根據(jù)入院先后順序分為對照組和觀察組各95例。對照組男56例、女39例，年齡62～80(73.65±7.21)歲；受教育程度：初中及以下25例，高中32例，大專19例，本科及以上19例；原發(fā)疾病：股骨頭無菌性壞死22例，股骨頸骨折33例，髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良27例，粗隆間骨折13例。觀察組男52例、女43例，年齡61～79(72.54±7.05)歲；受教育程度：初中及以下22例，高中31例，大專22例，本科及以上20例；原發(fā)疾?。汗晒穷^無菌性壞死24例，股骨頸骨折35例，髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良26例，粗隆間骨折10例。兩組患者性別、年齡、受教育程度、原發(fā)疾病等基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 對照組實施常規(guī)術(shù)前訪視干預(yù)，主要包括手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)體位及手術(shù)相關(guān)配合等常規(guī)術(shù)前健康教育。觀察組在對照組基礎(chǔ)上實施以聚焦解決模式為基礎(chǔ)的術(shù)前訪視，步驟如下。

1.2.1 建立聚焦解決小組 由1名手術(shù)室護士長、2名巡回護士、1名康復(fù)訓(xùn)練師共同組成聚焦解決模式小組。組織小組成員學(xué)習(xí)聚焦解決模式相關(guān)理論，保證全部成員能夠熟練掌握聚焦解決模式要點以及方法，并以聚焦解決模式為基礎(chǔ)對髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者實施術(shù)前訪視。

1.2.2 描述問題 對患者實施術(shù)前訪視時，由組內(nèi)成員對高齡患者存在的健康問題進行評估，通過深度訪談引導(dǎo)患者講述髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后擔(dān)憂的問題，通過有效溝通與患者建立良好的護患關(guān)系。引導(dǎo)患者講述內(nèi)心感受，術(shù)后擔(dān)憂問題以及為疾病預(yù)后付出的努力，提升患者戰(zhàn)勝疾病的信心，對患者的努力給予肯定[6]。告知患者存在疑問是正常的，其他患者也存在此類問題，及時安撫患者情緒，保證術(shù)前準(zhǔn)備順利完成。指導(dǎo)患者術(shù)前做深呼吸訓(xùn)練練習(xí)，步驟為患者取舒適臥位，做深而慢呼吸訓(xùn)練3～5次，吸氣至膈肌完全下降后屏氣3～5 s，氣體緩慢由肺部通過口內(nèi)呼出，當(dāng)胸腔下陷后，深吸氣后屏氣3～5 s，保持身體前傾，進行短促而有力的咳嗽[7]。

1.2.3 確定可行目標(biāo) 針對患者提出的問題，引導(dǎo)患者正確認(rèn)知疾病，并幫助患者確定目標(biāo)。利用動機性訪談詢問患者“您現(xiàn)在有什么需求？”“您現(xiàn)在最擔(dān)憂的是什么？”等；取得患者信任后，鼓勵患者表達(dá)護理需求及對疾病存在不確定感的原因；向患者講解髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相關(guān)知識、手術(shù)目的以及必要性，并告知患者術(shù)后鍛煉對疾病恢復(fù)的影響，為患者提供疾病信息支持。詢問患者“假設(shè)愿望實現(xiàn)了，您會與現(xiàn)在有什么不同？”等問題，患者回答后，按照患者描述制訂相應(yīng)目標(biāo)[8]。功能訓(xùn)練：指導(dǎo)患者取平臥位，患肢外展兩腿緊閉夾住梯形枕。肌力訓(xùn)練：抬腿運動，股四頭肌對抗阻力收縮訓(xùn)練，3～5次/d。直腿抬高運動：雙腿伸直，患側(cè)肢體抬高，保持膝關(guān)節(jié)呈伸直持續(xù)時間5～15 s,3～5次/d。屈膝滑足訓(xùn)練：指導(dǎo)患者健側(cè)肢體伸直，患側(cè)肢體去取，腳底貼于創(chuàng)面，緩慢向外滑行，10～15次/d。

1.2.4 探查例外 告知患者疾病認(rèn)知程度對自身的影響，繼續(xù)給予患者引導(dǎo)。如采取有利于術(shù)后髖關(guān)節(jié)恢復(fù)的方法，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生等。通過啟發(fā)患者調(diào)動其自身及周圍有利因素，引導(dǎo)患者保持常態(tài)，使患者認(rèn)識術(shù)后鍛煉對疾病康復(fù)的重要性，并幫助患者挖掘有效途徑和方法[9]。

1.2.5 實施反饋 對術(shù)后患者進行回訪，了解患者鍛煉情況，并與患者共同探討上一階段目標(biāo)實施情況，繼續(xù)挖掘患者自身優(yōu)勢，并對其努力給予肯定與稱贊，增強患者術(shù)后康復(fù)信心。

1.2.6 評價階段 對術(shù)后患者上一階段為實現(xiàn)目標(biāo)付出的努力進行評價，指導(dǎo)患者做好總結(jié)，引導(dǎo)其向更高層次努力[10]。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的疾病不確定感、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。①疾病不確定感：采用疾病不確定感量表(MUIS)進行評價，該量表包括不確定性、復(fù)雜性、信息缺乏、不可預(yù)測性4項，共32個條目，采用5級評分法評分，并將原有的反向積分項目修改為正向計分，總分32～160分，分?jǐn)?shù)越低表示患者疾病不確定感越低。②術(shù)后并發(fā)癥：觀察并記錄患者假體脫出、深靜脈血栓形成、下肢腫脹、肌肉萎縮等并發(fā)癥總發(fā)生率。③髖關(guān)節(jié)功能：采用Harris髖關(guān)節(jié)功能量表對術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)功能進行評價，該量表包括功能、疼痛、畸形、活動度4個領(lǐng)域，共15個因子，各項計分分別為47分、44分、4分、5分，總分100分，分?jǐn)?shù)越高表示患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果越佳[11]。

2 結(jié)果

2.1 兩組疾病不確定感評分比較 見表1。

表1 兩組疾病不確定感評分比較(分，

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

2.3 兩組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評分比較 見表3。

表3 兩組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評分比較(分,

3 討論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療髖關(guān)節(jié)疾病的重要手段，在臨床廣泛應(yīng)用。雖然手術(shù)治療能有效降低患者病死率和致殘率，但是由于患者缺乏疾病診療相關(guān)知識，不能預(yù)測疾病的過程及預(yù)后，易產(chǎn)生疾病不確定感，加重心理負(fù)擔(dān)[12]。疾病不確定感理論認(rèn)為，患者即將面臨陌生的環(huán)境，同時遭受疾病困擾，不能清晰且準(zhǔn)確地對自身認(rèn)知進行分類時，易產(chǎn)生疾病不確定感。常規(guī)術(shù)前訪視是講授式健康教育，對患者主觀能動性未給予充分重視，導(dǎo)致患者恐懼、緊張情緒加重，對患者心理調(diào)節(jié)能力及疾病預(yù)后產(chǎn)生影響[13]。

聚焦解決模式重視調(diào)查問題的原因，關(guān)注重點是患者在該階段需要解決的問題，強調(diào)自身在解決問題中有重要位置。在以聚焦解決模式為基礎(chǔ)的術(shù)前訪視中，護士總結(jié)患者現(xiàn)階段存在的問題，通過鼓勵、目標(biāo)指引、賦能等方式引導(dǎo)其看到更多可能性，提高治療信心。本次研究中，觀察組疾病不確定感評分低于對照組(P<0.01)；這與Volchenko等[14]研究結(jié)果一致。由此說明，以聚焦解決模式為基礎(chǔ)的術(shù)前訪視能夠減少患者疾病不確定感。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前進行康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)有助于髖關(guān)節(jié)周圍肌肉及股四頭肌形成肌肉反射，俗稱肌肉記憶，能夠提高患者功能鍛煉的主動性，確保術(shù)后能夠正確、主動完成康復(fù)訓(xùn)練。以聚焦解決模式為基礎(chǔ)的術(shù)前訪視中，指導(dǎo)患者術(shù)前行功能鍛煉，能夠促進血液循環(huán)，加速肌肉的合成與代謝，降低深靜脈血栓形成的發(fā)生風(fēng)險，同時可改善因長期臥床而導(dǎo)致的肌肉萎縮、下肢腫脹等。本次研究中，觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組(P<0.05)；髖關(guān)節(jié)功能評分高于對照組(P<0.01)。由此說明，以聚焦解決模式為基礎(chǔ)的術(shù)前訪視干預(yù)可有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進髖關(guān)節(jié)功能的重建。

綜上所述，術(shù)前對高齡人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者實施以聚焦解決模式為基礎(chǔ)的術(shù)前訪視干預(yù)，可有效減少患者疾病不確定感，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，有助于術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，值得臨床推廣。