鄭 美，張 琳，張 娜

(山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 山東濟(jì)南250014)

隨著我國社會(huì)人口結(jié)構(gòu)改變，老年人占比逐年增加，越來越多的醫(yī)療資源向老年患者傾斜。由于老年患者特殊的生理特點(diǎn)，其醫(yī)療護(hù)理工作要求和難度均高于中青年患者[1]。在臨床護(hù)理工作中，患者住院治療過程中大多需要接受靜脈輸液[2]。靜脈留置針是目前臨床廣泛應(yīng)用的一種靜脈輸液裝置，適用于輸液量大、輸液時(shí)間長的住院患者，能減少反復(fù)穿刺，還能預(yù)防藥液外滲，避免靜脈炎的發(fā)生，同時(shí)還可以減輕護(hù)士工作負(fù)擔(dān)，提高護(hù)理工作效率[3]。但是老年患者由于皮下脂肪流失、皮膚松弛、血管易滑動(dòng)、血管彈性差、穿刺時(shí)回血慢等生理特點(diǎn)，容易造成患者靜脈穿刺失敗[4-5]。為提高老年患者靜脈留置針穿刺成功率，我科在臨床實(shí)踐中積極改進(jìn)傳統(tǒng)穿刺方法，采用改良人工低負(fù)壓穿刺方法對(duì)血管狀態(tài)較差的老年患者進(jìn)行靜脈留置針穿刺，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年10月1日～2019年10月31日在我院胸外科住院治療的老年患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲者；②需要進(jìn)行外周淺靜脈留置針穿刺者；③科室3名以上護(hù)師評(píng)估認(rèn)為血管條件差、穿刺時(shí)回血慢者；④意識(shí)清醒、認(rèn)知正常者；⑤自愿參與本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)及認(rèn)知障礙者；②拒絕參加本研究者。最終納入210例，均為肺癌、食管癌、賁門癌術(shù)后患者，其中男112例、女98例，年齡62～83歲；按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各105例。觀察組男55例、女50例，年齡(72.45±6.35)歲；對(duì)照組男57例、女48例，年齡(73.68±7.18)歲。兩組性別、年齡等資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者及家屬對(duì)本研究知情同意并簽署書面知情同意書。

1.2 穿刺方法 穿刺操作由2名責(zé)任護(hù)士配合完成，要求護(hù)理人員具備豐富護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)。備好留置針(24 G針管回縮式聚氨酯靜脈留置針)及透明敷料(6 cm×7 cm)。首選手背或上肢粗、直、彈性較好的靜脈，并注意避開關(guān)節(jié)活動(dòng)處，避免選擇下肢靜脈穿刺。首先，護(hù)士穿戴整齊，洗手戴口罩，準(zhǔn)備好操作所需物品，嚴(yán)格“三查十對(duì)”，耐心向患者及家屬詳細(xì)說明留置針穿刺方法、目的及優(yōu)缺點(diǎn)，緩解患者緊張、焦慮情緒，使患者在放松狀態(tài)下接受靜脈留置針穿刺。對(duì)照組使用常規(guī)方法，操作步驟如下：①選擇靜脈，首選前臂/手背靜脈，粗直、彈性好，血流豐富，避開關(guān)節(jié)和靜脈瓣；消毒皮膚2次，消毒面積8 cm×8 cm,待干。②檢查留置針，左右松動(dòng)針芯，穿刺前認(rèn)真檢查留置針尖端是否有分叉、破損；嚴(yán)禁上下松動(dòng)針芯，避免損傷導(dǎo)管。③持針座，旋轉(zhuǎn)向上拔出針帽，嚴(yán)禁僅持針翼，避免除去針帽的同時(shí)將針芯撤出。④再次核對(duì)，以15°～30°穿刺。⑤見回血，壓低角度進(jìn)針2 mm，保證導(dǎo)管和針芯均在血管內(nèi)。⑥后撤針芯，導(dǎo)管全部送入血管。⑦囑患者松拳，松開止血帶，調(diào)節(jié)調(diào)速器，左手固定導(dǎo)管座，右手持針翼座末端撤出針芯。⑧無張力貼無菌貼膜，貼膜應(yīng)以穿刺點(diǎn)為中心橫向固定，延長管高舉平臺(tái)法U型固定，高于導(dǎo)管尖端水平。觀察組使用改良人工低負(fù)壓法：需要2名護(hù)士配合完成，操作步驟①②③同對(duì)照組。④在留置針側(cè)孔處接10 ml注射器，其內(nèi)抽5 ml生理鹽水，1名操作者以15°～30°穿刺，當(dāng)穿刺針進(jìn)入皮下時(shí)，另1名操作者立即回抽空針產(chǎn)生負(fù)壓促進(jìn)血液回流。⑤見回血后不再進(jìn)針，立即后撤針芯，導(dǎo)管全部送入血管。⑦⑧步驟同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組首次穿刺成功率、平均穿刺次數(shù)、平均穿刺時(shí)間、留置時(shí)間、置管后并發(fā)癥發(fā)生情況。采用滿意度調(diào)查表對(duì)患者穿刺滿意度進(jìn)行調(diào)查，分為滿意、一般、不滿意，總體滿意度(%)=(滿意例數(shù)+一般例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組首次穿刺成功率、平均穿刺次數(shù)、平均穿刺時(shí)間比較 見表1。

表1 兩組首次穿刺成功率、平均穿刺次數(shù)、平均穿刺時(shí)間比較

2.2 兩組靜脈留置針留置時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表2。

2.3 兩組穿刺滿意度比較 見表3。

表3 兩組穿刺滿意度比較(例)

3 討論

胸外科老年患者大多血液黏稠度較高，患者經(jīng)過多次治療后血管變細(xì)、變窄[6-7]。部分食管癌術(shù)后患者由于術(shù)后禁食，血容量減少，血壓降低，血管內(nèi)壓力降低，血管不充盈，造成回血慢或不回血[8]；這些因素導(dǎo)致患者靜脈留置針穿刺困難。同時(shí)，留置針的結(jié)構(gòu)是導(dǎo)管里面有針芯，回血在針芯和導(dǎo)管之間的狹小縫隙里，這也影響了穿刺時(shí)靜脈回血[9]；此類因素也增加了穿刺失敗的可能性。為患者進(jìn)行留置針穿刺時(shí)，留置針的針芯進(jìn)入血管時(shí)因不回血，會(huì)造成操作者誤判，操作者會(huì)因沒看到回血繼續(xù)進(jìn)針，等見到回血時(shí)，針芯已刺破血管進(jìn)入皮下組織，導(dǎo)致穿刺失敗。另外，由于傳統(tǒng)穿刺方法進(jìn)針長度增加，即使穿刺成功也可能由于針尖緊靠血管壁，容易造成針尖刺破血管，導(dǎo)致藥液滲漏，引起局部疼痛、腫脹[10]。

米向麗[11]研究負(fù)壓穿刺法在淺表靜脈穿刺中的應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，負(fù)壓穿刺法一次性成功率高于常規(guī)穿刺法。諶章麗[12]分析負(fù)壓穿刺技巧在小兒頭皮靜脈輸液中的應(yīng)用價(jià)值發(fā)現(xiàn)，負(fù)壓穿刺方法的一次穿刺成功率高于常規(guī)穿刺方法，患者家屬對(duì)穿刺滿意度更高。本研究結(jié)果表明，觀察組首次穿刺成功率高于對(duì)照組(P<0.01)，平均穿刺次數(shù)及平均穿刺時(shí)間均低于對(duì)照組(P<0.01)；說明改良人工低負(fù)壓改良法靜脈穿刺效果優(yōu)于常規(guī)穿刺方法。兩組留置針留置時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；說明人工低負(fù)壓式靜脈穿刺方法安全可靠。采用人工負(fù)壓改良方法，利用注射器人工回抽產(chǎn)生負(fù)壓促進(jìn)血液回流，留置針穿刺成功率提高，避免了再次穿刺給患者帶來的痛苦，有效提高了穿刺滿意度，不會(huì)縮短留置針留置時(shí)間，也不會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。