許 文，趙 薇，張 攀

(河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院 河南省骨科醫(yī)院 河南洛陽(yáng)471002)

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可恢復(fù)患者關(guān)節(jié)功能，緩解疼痛，是治療老年髖部疾病的重要手段[1]。有研究表明，術(shù)后早期康復(fù)鍛煉是鞏固全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)效果的重要方式，也是恢復(fù)關(guān)節(jié)功能與肌肉力量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。常規(guī)術(shù)后功能鍛煉多因老年患者手術(shù)創(chuàng)傷、認(rèn)知不足及切口疼痛，開(kāi)展困難，不利于患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，影響手術(shù)效果與患者生活質(zhì)量[2]。遞增-遞進(jìn)式量化康復(fù)訓(xùn)練可為患者提供系統(tǒng)化、遞進(jìn)式干預(yù)，滿(mǎn)足患者不同時(shí)期的康復(fù)需求，依據(jù)循證情況對(duì)患者實(shí)施遞增-遞進(jìn)式量化康復(fù)治療，從而實(shí)現(xiàn)改善機(jī)體功能、緩解患者功能障礙的目的。被廣泛應(yīng)用在偏癱、認(rèn)知功能障礙患者康復(fù)訓(xùn)練中，取得良好效果。為此，本研究就遞增-遞進(jìn)式量化康復(fù)對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的康復(fù)療效進(jìn)行深入研究?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年1月1日～12月31日我院收治的122例全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①因類(lèi)風(fēng)濕性髖關(guān)節(jié)炎、髖臼破壞或明顯蛻變、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎需行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；②老年髖部骨折需行手術(shù)治療；③患者及家屬對(duì)本研究知情；④本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；⑤首次發(fā)病；⑥術(shù)前生活自理；⑦術(shù)后生命體征平穩(wěn)；⑧年齡60～78歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①骨腫瘤；②大粗隆截骨或術(shù)中移植；③術(shù)前心、肺、腎等臟器功能衰竭；④合并強(qiáng)直性脊柱炎；⑤術(shù)前臥床；⑥存在認(rèn)知功能、溝通功能障礙；⑦出院后不能接受電話(huà)隨訪(fǎng)；⑧合并精神功能障礙；⑨凝血功能障礙；⑩存在內(nèi)分泌疾病。將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀(guān)察組各61例。對(duì)照組男30例、女31例，年齡61～75(66.35±3.68)歲；術(shù)前Harris評(píng)分(27.36±2.15)分。觀(guān)察組男32例、女29例，年齡63～78(69.36±3.72)歲；術(shù)前Harris評(píng)分(28.69±2.37)分。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)術(shù)后功能鍛煉。包括術(shù)后當(dāng)天行踝泵運(yùn)動(dòng)，術(shù)后1～3 d指導(dǎo)患者行膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)，術(shù)后4～7 d患者進(jìn)行下肢拉伸/屈曲外展抗阻訓(xùn)練，術(shù)后1～2周后患者借助助行器在病房?jī)?nèi)行走，術(shù)后3～5周指導(dǎo)患者做髖關(guān)節(jié)周?chē)∪饪棺栌?xùn)練，術(shù)后6周行肢體完全負(fù)重練習(xí)，5～10次/組，2組/d[3]。

1.2.2 觀(guān)察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施遞增-遞進(jìn)式量化康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.2.1 術(shù)后1周內(nèi)鍛煉 ①術(shù)后當(dāng)天：a.踝關(guān)節(jié)跖屈與背伸運(yùn)動(dòng)。抬高床頭45°，背伸運(yùn)動(dòng)時(shí)，緊繃下肢肌肉，足尖盡力向下踩，保持15 s后放松，足尖盡力向上勾，訓(xùn)練順序?yàn)榭嚲o-放松，循環(huán)3～5次。b.踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。每組順時(shí)針、逆時(shí)針各做30次，兩種訓(xùn)練交替進(jìn)行，每日訓(xùn)練3次。②術(shù)后1～7 d：a.股四頭肌收縮練習(xí)?；颊呷∑脚P位，膝下放軟枕，緊繃大腿，膝關(guān)節(jié)伸直向床尾方向用力，維持該姿勢(shì)10 s后放松10 s，重復(fù)練習(xí)20次，連續(xù)練習(xí)2～3組，后可逐漸增加至40次/組。b.伸膝、屈膝運(yùn)動(dòng)。屈髖<45°，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以不引起明顯疼痛為宜，逐漸增加運(yùn)動(dòng)幅度。

1.2.2.2 康復(fù)期鍛煉(術(shù)后2～3周) ①直腿抬高練習(xí)：直腿抬高，足跟離床20 cm,停頓5 s后放松。漸進(jìn)抗阻訓(xùn)練在直腿抬高主動(dòng)運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上，腿背放置2.5～4.0 kg沙袋，根據(jù)患者病情調(diào)整沙袋重量。②屈髖、外展、抬腿練習(xí)：2～3次/d，注意保證姿勢(shì)正確，避免關(guān)節(jié)脫位。③負(fù)重行走：一側(cè)肢體由不負(fù)重逐步過(guò)渡到單拐行走，做半負(fù)重練習(xí)。④平衡訓(xùn)練：1級(jí)，坐立練習(xí)，足跟站立15 s，直線(xiàn)行走10 s，行走練習(xí)5 m；2級(jí)，單腿站立練習(xí)，繞椅子走8字2圈；3級(jí)，單腿站立做外展、拉伸、屈曲訓(xùn)練。⑤3點(diǎn)支撐引體抬臀運(yùn)動(dòng)：指導(dǎo)患者一側(cè)肢體外展呈中立位，另一側(cè)下肢屈曲，足部與肘部支撐用力，或借助牽引床架雙手上拉抬臀，臀部離床，保持該姿勢(shì)5 s后放下。⑥強(qiáng)化股四頭肌鍛煉：利用雙拐做上下樓梯練習(xí)，運(yùn)動(dòng)量為2～3組/次。同時(shí)做下肢肌力訓(xùn)練，以患者最大耐受度為宜，做髖膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，訓(xùn)練過(guò)程中，避免髖關(guān)節(jié)外旋、內(nèi)收、內(nèi)旋，家屬需全程陪伴患者訓(xùn)練，避免發(fā)生意外，上述訓(xùn)練2次/d。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) ①比較兩組干預(yù)前后髖關(guān)節(jié)功能：采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分，包括疼痛(40分)、日?；顒?dòng)(20分)、髖關(guān)節(jié)功能(10分)、肌力(10分)、病殘(10分)、跛行(10分)，共6個(gè)方面，總分為100分，得分與髖關(guān)節(jié)功能成正比。Cronbach′s α為0.895。②比較兩組干預(yù)前后日常生活能力：采用巴塞爾日常生活能力指標(biāo)(MBI)，包括穿衣、修飾、進(jìn)食、活動(dòng)、轉(zhuǎn)移、上樓梯等10個(gè)問(wèn)題，總分為100分。<20分為極嚴(yán)重功能障礙，25～45分為嚴(yán)重功能障礙，50～70分為中度功能障礙，75～95分為輕度功能障礙，100分為自理。③比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況：包括假肢脫位、感染、下肢靜脈血栓形成、關(guān)節(jié)僵硬。并發(fā)癥總發(fā)生率(%)=各類(lèi)并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后Harris評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后Harris評(píng)分比較(分，

2.2 兩組干預(yù)前后MBI評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后MBI評(píng)分比較(分，

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

3 討論

隨著關(guān)節(jié)外科技術(shù)的進(jìn)步，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)成為髖部疾病的主要治療方式。該術(shù)式并未破壞關(guān)節(jié)囊后側(cè)結(jié)構(gòu)，術(shù)后患肢脫位率低，具有疼痛小、肢體腫脹輕優(yōu)點(diǎn)，患者在術(shù)后早期即可進(jìn)行康復(fù)鍛煉。該病患者年齡偏高，且缺乏鍛煉自信，導(dǎo)致訓(xùn)練依從性較低，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高[4-5]。傳統(tǒng)的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后功能鍛煉欠缺合作和系統(tǒng)性的評(píng)價(jià)體系，無(wú)法滿(mǎn)足患者術(shù)后各個(gè)階段康復(fù)訓(xùn)練需求，導(dǎo)致患者康復(fù)訓(xùn)練不到位，執(zhí)行依從性差[6]。

遞增-遞進(jìn)式量化康復(fù)訓(xùn)練是根據(jù)患者軀體實(shí)際情況制訂術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練細(xì)則，包括髖關(guān)節(jié)鍛煉頻率、強(qiáng)度及關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，始終遵循患者耐受度，并根據(jù)患者進(jìn)展逐漸增加訓(xùn)練強(qiáng)度，可有效提高患者訓(xùn)練依從性，促進(jìn)疾病康復(fù)[7]。術(shù)后早期，主要以被動(dòng)訓(xùn)練或小幅度訓(xùn)練為主，踝關(guān)節(jié)跖屈與背伸運(yùn)動(dòng)可促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，維持下肢血液循環(huán)，預(yù)防下肢靜脈血栓形成。術(shù)后1周，主要以主動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練為主，股四頭肌收縮訓(xùn)練可預(yù)防肌肉萎縮，提高肢體肌肉力量。在康復(fù)期鍛煉期，直腿抬高訓(xùn)練可促進(jìn)下肢肌肉等張收縮，增強(qiáng)臀部肌肉力量，提高髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬，減輕疼痛；負(fù)重鍛煉可提高髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，從而改善髖關(guān)節(jié)功能與日常生活能力。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組Harris評(píng)分均高于干預(yù)前(P<0.01)，且觀(guān)察組高于對(duì)照組(P<0.01)；干預(yù)后，兩組MBI評(píng)分均高于干預(yù)前(P<0.01)，且觀(guān)察組高于對(duì)照組(P<0.01)。孟麗煥[8]研究表明，對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者實(shí)施功能訓(xùn)練康復(fù)護(hù)理后，觀(guān)察組術(shù)后膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分、Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分均高于對(duì)照組，與本研究結(jié)果一致。由此說(shuō)明，遞增-遞進(jìn)式量化康復(fù)訓(xùn)練有助于提高髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性與功能性，增強(qiáng)患者自我護(hù)理能力。

由于腿部肌肉存在多處?kù)o脈竇，促使靜脈血需依靠肌肉泵回流至心臟。加之術(shù)后需要制動(dòng)臥床，降低肌肉運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度或活動(dòng)度，促使下肢靜脈血栓形成。通過(guò)早期下肢功能鍛煉能促進(jìn)下肢靜脈血液回流，有效加快血液循環(huán)，減輕肢體腫脹，避免下肢靜脈血栓形成。根據(jù)患者病情恢復(fù)程度實(shí)施遞增-遞進(jìn)式康復(fù)訓(xùn)練，可降低關(guān)節(jié)滑膜纖維化的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高關(guān)節(jié)腔內(nèi)血流灌注，促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防術(shù)后感染，且還能提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，降低假肢脫位發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。譚春尼等[9]研究中，對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者實(shí)施早期康復(fù)鍛煉后，試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，與本研究結(jié)果相符。由此說(shuō)明，遞增-遞進(jìn)式量化康復(fù)訓(xùn)練有助于預(yù)防術(shù)后假肢脫位及下肢靜脈血栓形成，提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度，降低關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者實(shí)施遞增-遞進(jìn)式量化康復(fù)訓(xùn)練，有助于提高患者髖關(guān)節(jié)功能和術(shù)后日常生活能力，有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。