田 穎，王 瑩，姚 霞

(山東大學(xué)第二醫(yī)院 山東濟南250031)

聽神經(jīng)瘤是神經(jīng)外科常見良性顱內(nèi)腫瘤，占顱內(nèi)腫瘤7%～12%，占橋腦小腦角區(qū)腫瘤的80%～95%[1-2]。腫瘤手術(shù)切除為聽神經(jīng)瘤主要治療方法，但腫瘤與面聽神經(jīng)關(guān)系密切，保護面神經(jīng)，減少手術(shù)并發(fā)癥是目前聽神經(jīng)瘤切除術(shù)中最受關(guān)注的問題[3]。有研究證實，術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測能有效保護面神經(jīng)[4-5]。2007年以來，我院對聽神經(jīng)瘤切除術(shù)患者開展術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測，對面神經(jīng)的保護取得良好效果，同時對護理配合提出新的要求和挑戰(zhàn)。本研究旨在探討聽神經(jīng)瘤切除手術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測的護理配合，以期為手術(shù)及電生理監(jiān)測順利進行提供依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月1日～2020年1月31日我院神經(jīng)外科的聽神經(jīng)瘤手術(shù)患者64例，男38例，女26例；年齡31～74歲，平均53.1歲；病程6個月～8.5年；腫瘤位置：左側(cè)28例，右側(cè)36例；患側(cè)聽力下降55例，耳鳴33例，面癱17例，面部麻木18例，頭痛等顱內(nèi)高壓癥狀13例；腫瘤直徑1～5.2 cm。病理檢查確診。

1.2 手術(shù)方式 均采用枕下乙狀竇后入路，患者取側(cè)臥位，乳突后發(fā)跡內(nèi)直切口，打開骨窗約3.5 cm，骨窗上方暴露橫竇下緣，外側(cè)至乙狀竇，弧形切開硬腦膜。顯微鏡下探查腫瘤，首先切除部分腫瘤減壓，隨后逐步分離腫瘤與腦干、神經(jīng)及血管的粘連，將腫瘤分塊切除。

1.3 術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測 麻醉完畢后，首先由電生理監(jiān)測醫(yī)生置入針電極(面神經(jīng)：眼輪匝肌、口輪匝??；三叉神經(jīng)運動根：咀嚼肌；迷走神經(jīng)：環(huán)甲??；腦干聽覺誘發(fā)電位：前額、乳突)，連接Medtronic Keypoint 4型神經(jīng)電生理監(jiān)測儀，術(shù)中進行肌電圖及腦干聽覺誘發(fā)電位監(jiān)測直至腫瘤完全切除。術(shù)中持續(xù)監(jiān)測自由描記肌電圖，需要辨別神經(jīng)或腫瘤時進行激發(fā)肌電圖監(jiān)測，以同心圓電極刺激腫瘤與神經(jīng)，分辨面神經(jīng)纖維的走行方向。腫瘤切除結(jié)束，在面神經(jīng)腦干端進行激發(fā)肌電圖監(jiān)測，觀察波形以判斷面神經(jīng)預(yù)后。腦干聽覺誘發(fā)電位重點監(jiān)測Ⅴ波的波幅,波幅下降超過基線的50%或潛伏期延長超過10%，則避免該部位的進一步操作，相應(yīng)確定手術(shù)切除范圍。

1.4 護理配合

1.4.1 術(shù)前準(zhǔn)備 ①術(shù)前訪視：巡回護士術(shù)前1 d至病房進行術(shù)前訪視，掌握患者生理及心理狀況，介紹手術(shù)注意事項，增強信心，以減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。②與手術(shù)醫(yī)生溝通：了解醫(yī)生對該患者的手術(shù)間安排、體位、器械設(shè)備等要求，了解神經(jīng)電生理監(jiān)測醫(yī)生的監(jiān)測計劃及電極安放部位，提前做好準(zhǔn)備。③手術(shù)間準(zhǔn)備：手術(shù)在百級潔凈手術(shù)間進行，室溫22～24 ℃，濕度40%～60%。④儀器設(shè)備準(zhǔn)備：顯微鏡，神經(jīng)內(nèi)鏡，頭架、高頻電刀，雙極，開顱動力系統(tǒng)，電生理監(jiān)測設(shè)備及電極針等。

1.4.2 術(shù)中配合 ①巡回護士配合要點。a.安排手術(shù)間：根據(jù)醫(yī)生的要求合理安排手術(shù)床、顯微鏡、神經(jīng)內(nèi)鏡、電刀、開顱動力系統(tǒng)、神經(jīng)電生理監(jiān)測儀器的位置，同時注意其他設(shè)備的位置要相對遠離神經(jīng)電生理監(jiān)測儀器，以免干擾術(shù)中電信號傳輸。b.建立有效的靜脈通路：足背靜脈留置18號靜脈留置針。c.協(xié)助擺放體位：協(xié)助麻醉醫(yī)生做好麻醉，全麻插管成功后根據(jù)腫瘤側(cè)別擺放90°側(cè)臥位，協(xié)助頭架固定頭位。d.協(xié)助醫(yī)生套無菌顯微鏡套，連接神經(jīng)內(nèi)鏡、雙極電凝設(shè)備、開顱鉆及吸引器等各項儀器設(shè)備。e.安置各處記錄電極及地線電極。協(xié)助電生理醫(yī)生放置電極，皮下針電極分別扎入患側(cè)眼輪匝肌、口輪匝肌、咀嚼肌及環(huán)甲肌，電極針距1 cm，貼膜固定。將皮下針電極、刺激器分別與放大器頭盒連接。注意電極線捆扎成束，并盡量避免與電源線及心電監(jiān)測導(dǎo)線等接觸。手術(shù)過程中變動頭位及調(diào)整手術(shù)床時避免牽拉導(dǎo)線，保證電極連接良好，避免電信號丟失影響手術(shù)。f.術(shù)中隨時注意患者情況及心電監(jiān)護、電生理監(jiān)測情況，出現(xiàn)異常及時通知手術(shù)醫(yī)生和麻醉醫(yī)生處理。根據(jù)手術(shù)進度協(xié)助使用顯微鏡、神經(jīng)內(nèi)鏡、開顱動力系統(tǒng)等設(shè)備。②器械護士配合要點。a.提前1 d準(zhǔn)備好手術(shù)器械，根據(jù)醫(yī)生需求準(zhǔn)備好特殊器械。b.提前10 min洗手，清點器械及棉片，按順序準(zhǔn)備好本次手術(shù)使用的器械，協(xié)助安裝自動牽開器；聽神經(jīng)瘤手術(shù)需要較多各種規(guī)格棉片，準(zhǔn)備好可吸收性明膠海綿和棉片，修正成手術(shù)者需要的規(guī)格，以備術(shù)中需要。c.器械護士在手術(shù)臺上連接同心圓刺激電極，協(xié)助測試刺激電極是否正常使用；在手術(shù)過程中配合醫(yī)生進行面神經(jīng)電生理監(jiān)測，避免各種干擾因素，準(zhǔn)確辨認面神經(jīng)，防止術(shù)中神經(jīng)損傷。d.觀察手術(shù)視頻，根據(jù)手術(shù)進度及時準(zhǔn)備各種手術(shù)器械、棉片、止血紗等；手術(shù)結(jié)束時清點棉片及器械。e.手術(shù)結(jié)束后去除全部針電極，拔出時用無菌棉簽或止血紗布按壓針眼2 min至不出血，清點電極線的數(shù)量，避免遺漏；剪去電極針放入銳器盒，禁止回收利用電極線；觀察患者電極針置放處有無損傷，避免術(shù)后穿刺區(qū)域感染。

1.4.3 預(yù)后隨訪 分別于患者術(shù)后第1天、3個月、6個月進行隨訪，患者出院后通過門診或電話進行隨訪，觀察面神經(jīng)功能恢復(fù)情況。

1.5 面神經(jīng)功能評級指標(biāo) 依據(jù)House-Brackmann面神經(jīng)功能分級標(biāo)準(zhǔn)進行判定[6]。面神經(jīng)功能分級標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級-正常，面部各區(qū)運動正常，兩側(cè)對稱；Ⅱ級-輕度功能異常，面部肌肉有輕度的無力，靜止時面部對稱，肌張力正常，面部活動時額部正常，稍用力就能閉眼完全，口角輕度不對稱；Ⅲ級-中度功能異常，有明顯的面肌無力，但未出現(xiàn)面部變形，靜止時面部對稱正常，面部活動時額部減弱，很用力才能閉眼完全，口角用最大力后輕度不對稱；Ⅳ級-中重度功能異常，有明顯的面肌無力及變形，靜止時面部對稱，肌張力正常，面部活動時無額部連帶活動，很用力都閉眼不完全，口角用最大力后仍重度不對稱；Ⅴ級-重度功能異常，面部運動幾乎不能察覺，靜止?fàn)顟B(tài)時面部不對稱，無額部運動，口角輕微運動，不能閉眼完全；Ⅵ級-完全麻痹，面部完全無運動，面肌肌張力消失，無痙攣或收縮。

2 結(jié)果

本組64例聽神經(jīng)瘤患者，術(shù)中面神經(jīng)解剖保留55例；死亡1例，因術(shù)后8 d小腦出血。63例患者術(shù)后面神經(jīng)功能隨訪結(jié)果見表1。

表1 63例患者術(shù)后面神經(jīng)功能隨訪結(jié)果[例(%)]

3 討論

聽神經(jīng)瘤是顱內(nèi)常見腫瘤，手術(shù)切除腫瘤是主要的治療方法，但因解剖原因，腫瘤往往與面神經(jīng)粘連緊密，手術(shù)對面神經(jīng)的損傷導(dǎo)致面癱是常見并發(fā)癥，給患者帶來巨大痛苦，聽神經(jīng)瘤切除術(shù)中保護面神經(jīng)是手術(shù)的難點和重點。為保護面神經(jīng)功能，術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù)已經(jīng)在臨床廣泛應(yīng)用[7]。

神經(jīng)電生理術(shù)中監(jiān)測技術(shù)是在術(shù)中應(yīng)用神經(jīng)電生理技術(shù)監(jiān)測可能受到損傷的神經(jīng)系統(tǒng)，采取措施保護神經(jīng)的技術(shù)，包括肌電圖、腦干聽覺誘發(fā)電位、軀體感覺誘發(fā)電位、運動誘發(fā)電位、視覺誘發(fā)電位、腦電圖等監(jiān)測方式[8]。術(shù)中應(yīng)用神經(jīng)電生理監(jiān)測主要目的是盡早發(fā)現(xiàn)術(shù)中神經(jīng)受損情況，并尋找與腫瘤混雜在一起的神經(jīng)纖維，同時探查神經(jīng)受損節(jié)段，在手術(shù)結(jié)束時評估神經(jīng)功能。聽神經(jīng)瘤切除術(shù)中為保護面神經(jīng)功能采用的電生理監(jiān)測技術(shù)主要是自由描記肌電圖監(jiān)測和激發(fā)肌電圖監(jiān)測兩種[7,9]。自由描記肌電圖通過連接在肌肉內(nèi)的針電極記錄肌電活動。術(shù)中牽拉、分離、鉗夾等機械操作刺激神經(jīng)時，神經(jīng)發(fā)出的動作電位傳導(dǎo)到肌肉，監(jiān)測儀可記錄到肌電活動波形。激發(fā)肌電圖是指有目的地電刺激顱神經(jīng)的方法，將電刺激傳導(dǎo)至肌纖維，通過肌電圖記錄結(jié)果判斷神經(jīng)與肌肉的關(guān)系。術(shù)中應(yīng)用激發(fā)肌電圖監(jiān)測可以準(zhǔn)確辨別神經(jīng)與非神經(jīng)組織，還可以判斷受損神經(jīng)的預(yù)后情況。

術(shù)中顯露腫瘤后，可先用刺激電極于腫瘤表面給予電刺激，以排除腫瘤表面存在神經(jīng)纖維的可能。切除腫瘤過程中，若有疑似神經(jīng)組織或神經(jīng)與腫瘤難以辨別時，先用較大刺激電極(0.5～1.0 mA)判斷是否存在神經(jīng)纖維，然后用較小刺激電極(0.1～0.5 mA)精確定位神經(jīng)纖維走行，切除腫瘤時避開神經(jīng)以達到保護目的。腫瘤切除后，于神經(jīng)出腦干端置刺激電極，予以一定強度電刺激，分析激發(fā)的肌電反應(yīng)的波幅及潛伏期，可以判斷神經(jīng)受損程度及預(yù)后。若使用<0.1 mA的刺激即可引出完整的動作電位波形，說明神經(jīng)保護較好，術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損的可能性小。

神經(jīng)電生理術(shù)中監(jiān)測非常重要，手術(shù)室護士必須掌握相應(yīng)的神經(jīng)電生理知識，以配合術(shù)中監(jiān)測順利進行[10-11]。首先，神經(jīng)電生理信號非常微弱，極易受到各種干擾因素影響。手術(shù)開始前將麻醉機、顯微鏡及電凝器等各種設(shè)備遠離監(jiān)測儀器，傳輸電生理信號的各種導(dǎo)線需要理順，避免與電源線、心電及血壓監(jiān)測導(dǎo)線等相搭，盡可能減少電干擾。手術(shù)過程中手術(shù)床及患者頭位可能有變動，巡回護士注意觀察是否存在電極脫落或電極導(dǎo)線纏繞等情況，器械護士需注意手術(shù)臺上刺激電極的連接情況，保障監(jiān)測順利進行。其次，術(shù)中麻醉尤其是肌松劑的使用對術(shù)中肌電監(jiān)測存在極大影響。肌松劑能阻滯神經(jīng)肌肉接頭，導(dǎo)致神經(jīng)電信號無法傳導(dǎo)，肌電監(jiān)測無法進行，所以巡回護士在手術(shù)開始后需及時提醒麻醉醫(yī)生停用肌松劑。再次，手術(shù)室護士應(yīng)注意保護患者皮膚及軟組織。術(shù)中監(jiān)測需要將一次性針電極刺入皮膚及肌肉組織，可能出現(xiàn)感染、皮下血腫、淤血及皮膚劃傷等情況。放置電極前觀察皮膚是否完好、有無病損，徹底消毒，放置后需要以貼膜固定，手術(shù)結(jié)束后拔除電極要迅速，及時按壓穿刺點，避免發(fā)生皮下血腫。

神經(jīng)電生理輔助下聽神經(jīng)瘤切除術(shù)手術(shù)復(fù)雜，成功完成手術(shù)需要手術(shù)醫(yī)生高超的顯微操作水平，也需要高水平的手術(shù)室護理工作。分析目前護理工作存在的問題：術(shù)前訪視流于形式；術(shù)前與醫(yī)生溝通不夠，術(shù)前器械準(zhǔn)備不充分，手術(shù)間床位及儀器擺放不合理；巡回護士對神經(jīng)電生理監(jiān)測設(shè)備、術(shù)中導(dǎo)航等專業(yè)設(shè)備缺乏培訓(xùn)，配合不熟練；對手術(shù)步驟不了解，無法根據(jù)手術(shù)視頻主動準(zhǔn)備器械及棉片等，影響手術(shù)進度。為改進復(fù)雜手術(shù)的術(shù)中護理配合，需采取護理專業(yè)分組，各專業(yè)組進行專業(yè)培訓(xùn)，制訂各類常見手術(shù)的規(guī)范操作流程并嚴格執(zhí)行，定期進行考核等，不斷提高護理人員的專業(yè)技能水平。聽神經(jīng)瘤手術(shù)雖然復(fù)雜，但因為聽神經(jīng)瘤位于橋小腦角區(qū)，位置固定，所以絕大多數(shù)患者的手術(shù)體位、切口設(shè)立、開顱方式、腫瘤切除及關(guān)顱等手術(shù)步驟是固定的。按照手術(shù)進度，在手術(shù)醫(yī)生指導(dǎo)下制訂術(shù)中護理規(guī)范操作流程，詳細規(guī)定巡回護士和器械護士的工作內(nèi)容、可能遇到的問題及相應(yīng)處理措施。通過護理工作改進，強化了護士的手術(shù)配合技能，增強了工作主動性，能預(yù)判手術(shù)醫(yī)生的后續(xù)操作，提前準(zhǔn)備好器械和物品，減少了護理配合的盲目性和被動性，縮短手術(shù)時間，提高了手術(shù)安全性、療效及醫(yī)生滿意度。

聽神經(jīng)瘤切除手術(shù)難度高、風(fēng)險大、手術(shù)時間長，要求手術(shù)室護士在器械設(shè)備準(zhǔn)備、體位擺放、術(shù)中顯微操作配合等方面都保持高水準(zhǔn)。神經(jīng)電生理術(shù)中監(jiān)測工作則對護理水平提出更高要求，以保障手術(shù)和術(shù)中監(jiān)測順利進行，使患者預(yù)后良好。這些都對護理工作提出挑戰(zhàn)，應(yīng)順應(yīng)科技發(fā)展的形勢，化被動為主動，積極調(diào)整工作，實現(xiàn)護理質(zhì)量持續(xù)改進。