李雪儀，李 敏，陳志勉

(廣州醫(yī)科大學附屬市八醫(yī)院 廣東廣州510000)

重癥顱腦損傷是臨床常見疾病之一，該疾病發(fā)展快、起病急，病死率和致殘率極高，直接影響患者的生活質(zhì)量[1]。目前臨床常采用手術治療重癥顱腦損傷患者，以達到降低顱內(nèi)壓、減少顱內(nèi)淤血和保護腦組織神經(jīng)功能的目的，但該手術會引起諸多并發(fā)癥、胃腸道反應、肺部感染等，因此科學、有效的護理尤為重要[2]。本研究基于FMEA模式的針對性護理干預聯(lián)合序貫式營養(yǎng)治療對顱腦手術患者進行護理，以促進顱腦手術早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持患者康復，提高安全性，為臨床治療、護理提供依據(jù)。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年5月1日～2019年5月31日我院收治的95例顱腦手術患者。納入標準：行顱腦手術，符合該手術適應證者；無法自主進食，需行鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)者；無精神、意識功能障礙者。排除標準：年齡>70歲；伴心、肝、腎等重要器官疾病嚴重者；合并內(nèi)分泌疾病者。采用數(shù)字表法將患者分為對照組50例和研究組45例。對照組男30例、女20例，年齡28～62(48.57±4.38)歲；損傷類型：硬膜外血腫12例，腦挫裂傷24例，硬膜下血腫9例，其他5例。研究組男26例、女19例，年齡27～65(48.88±4.51)歲；損傷類型：硬膜外血腫11例，腦挫裂傷19例，硬膜下血腫8例，其他7例。兩組患者性別、年齡、損傷類型等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。所有患者均知情同意參與本研究，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護理。包括密切監(jiān)測患者的生命體征，術后進行吸氧、脫水、營養(yǎng)神經(jīng)、抗感染等干預措施。

1.2.2 研究組 實施基于FMEA模式的針對性護理干預聯(lián)合序貫式營養(yǎng)治療。①由主管醫(yī)生和責任護士組建FMEA小組，小組成員討論顱腦術后護理措施及相關問題，同時實施相關處理方案，提升護理質(zhì)量和安全性。②確定護理目標，制訂科學、有效的護理措施，以縮短治療時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率；系統(tǒng)評估患者病情和臨床特征，制訂改善患者預后的全方位護理方案[3]。③責任護士嚴密觀察術后患者情況，如果發(fā)現(xiàn)異常及時告知主治醫(yī)生進行處理；確保病房空氣流通，嚴格消毒；患者胃腸功能恢復后可合理給予高蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)支持，同時進食蔬菜、水果、易消化食物，注意保持大便通暢；如果患者出現(xiàn)躁動、焦慮等情況，F(xiàn)MEA小組護理人員應及時與患者溝通、交流，消除其負性情緒。④醫(yī)護人員鼓勵術后患者早期適量運動，評估患者具備一定活動能力后可下床運動；出院時囑患者定時服藥，按時復診[4]。⑤針對性護理措施包括以下幾方面:a.增強巡視。在組內(nèi)開展專業(yè)性培訓，加強護理人員對基礎知識的掌握和操作，增強疾病的監(jiān)測力度，合理安排輪換班。b.切口護理。切口部位嚴格消毒、清潔,確?？噹删o度合適,嚴密關注創(chuàng)口附近是否出現(xiàn)濕疹、紅腫、感染等現(xiàn)象，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。c.呼吸道護理。用濕化器(型號MR850)對患者的呼吸道進行濕潤,每天振動排痰,吸痰前醫(yī)護人員需嚴格按照流程操作,將患者氣管或鼻腔內(nèi)的分泌物吸出,排痰后吸氧3 min,聯(lián)合痰液細菌培養(yǎng)和藥敏試驗進行抗感染護理。d.拔管護理?；颊吆粑椒€(wěn)后24 h內(nèi)試堵管,如果無異常情況,清洗并拔管[5]。聯(lián)合序貫式營養(yǎng)治療方案：留置鼻腸管或鼻胃管，通過鼻胃管使用營養(yǎng)泵泵入腸內(nèi)營養(yǎng)液，其中腸內(nèi)營養(yǎng)液的能量密度是1 kcal/ml，初次用量為200 ml/d，同時控制注射速率20 ml/h左右；之后根據(jù)患者的具體情況逐漸增加劑量，第7～14天控制1500～2000 ml/d；前3 d泵入時間為24 h，然后按照全天的用量精準計算每小時的泵入量，通常為20～70 ml/h；第4天起每天泵入時間為12 h，調(diào)整泵入速率100～350 ml/h[6]。

1.3 觀察指標 ①比較兩組機械通氣時間、拔管時間、轉(zhuǎn)出ICU時間及格拉斯哥結(jié)局評分(GOS評分)。GOS分值1～5分，評分越高表明預后情況越理想。②比較兩組護理前后格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)、急性生理學及慢性健康狀況評分系統(tǒng)(APACHEⅡ)、焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)評分。采用GCS評估患者的昏迷程度，分值越高表明患者的意識情況越好。APACHEⅡ評分與患者生存情況呈負相關；SAS、SDS評分越高表明患者焦慮、抑郁情緒越嚴重。③比較兩組血清白蛋白、血清總蛋白水平。檢測兩組發(fā)病后第1周和第2周血清白蛋白與血清總蛋白水平變化情況。④比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率，包括壓力性損傷、顱內(nèi)出血、應激性潰瘍。⑤比較兩組胃腸道反應發(fā)生率，包括嘔吐、腹脹、反流。⑥比較兩組肺部感染發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組機械通氣時間、拔管時間、轉(zhuǎn)出ICU時間及GOS評分比較 見表1。

表1 兩組機械通氣時間、拔管時間、轉(zhuǎn)出ICU時間及GOS評分比較

2.2 兩組護理前后GCS、APACHEⅡ、SAS、SDS評分比較 見表2。

表2 兩組護理前后GCS、APACHEⅡ、SAS、SDS評分比較(分，

2.3 兩組血清白蛋白、血清總蛋白水平比較 見表3。

表3 兩組血清白蛋白、血清總蛋白水平比較

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較(例)

2.5 兩組胃腸道反應發(fā)生率比較 見表5。

表5 兩組胃腸道反應發(fā)生率比較(例)

2.6 兩組肺部感染發(fā)生率比較 研究組肺部感染發(fā)生率為2.22%(1/45)，對照組肺部感染發(fā)生率為8.00%(4/50)。研究組肺部感染發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。

3 討論

重型顱腦損傷嚴重影響患者的身心健康和生命安全，應激情況下機體兒茶酚胺、胰高血糖素以及腎上腺皮質(zhì)激素等水平升高，增加了能量需求，導致代謝紊亂，降低免疫力，增加了感染概率，而且患者的蛋白質(zhì)代謝速度加快，大量消耗蛋白質(zhì)，導致病死率增加[7]。顱腦術后合理的護理是確?；颊忒熜?、改善預后、預防并發(fā)癥的重要措施，因此恰當?shù)淖o理對患者具有重要意義。

FMEA作為一種基礎的護理模式，要求科室創(chuàng)建護理小組，同時在護理前期分析患者潛在的風險因素，借此制訂針對性護理方案，以避免不良事件的發(fā)生，提升安全性。針對性護理是通過護理小組組員查閱資料，從而確定病情的影響因素和治療護理的不良要素，同時商定解決方法，對護理工作的順利實施極為有利；此護理方式目標清晰，根據(jù)患者的病情制訂精細化、專業(yè)化、全方位的護理方案，以滿足其護理要求，能有效避免不良情況發(fā)生，對患者康復和改善預后具有促進作用。序貫式營養(yǎng)治療是通過腸內(nèi)營養(yǎng)液的支持，其包含豐富的膳食纖維、礦物質(zhì)、麥芽糊精、植物油、酪蛋白、微量元素以及維生素等，即使泵入體積較小，也能改善患者負氮平衡。

顱腦損傷患者通常具有胃排空障礙，此情況會使患者出現(xiàn)反流和誤吸，從而引起吸入性肺炎。研究結(jié)果表明，在FMEA模式基礎上采用針對性護理干預聯(lián)合序貫式營養(yǎng)治療方案能降低患者肺部感染率，改善胃腸道功能，提高血清白蛋白水平，并發(fā)癥少。分析認為FMEA基礎護理模式能夠發(fā)現(xiàn)潛在不良因素，從而預防并發(fā)癥的發(fā)生，避免發(fā)生反流、感染等不良事件；針對性護理進一步提升護理質(zhì)量，給予更細致、更標準、更科學的干預，從而加速康復進程，改善預后；序貫式營養(yǎng)治療方案采用鼻腸管，防止誤吸和反流，能緩解患者的不適感。同時在護理過程中實施腸內(nèi)營養(yǎng)前向患者講述營養(yǎng)支持的必要性和重要性，提升其依從性，護理人員通過了解患者的皮下脂肪、飲食習慣、蛋白質(zhì)儲存等情況制訂適宜早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持措施，促進營養(yǎng)物質(zhì)的吸收。在FMEA模式基礎上采用針對性護理干預聯(lián)合序貫式營養(yǎng)支持方案能明顯降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，促進患者康復。劉春霞等[8]研究表明，基于FMEA模式聯(lián)合應用行為護理，并發(fā)癥少，安全性高，與本研究結(jié)果基本一致。

GCS評分是目前臨床評估顱腦外傷病情的常用指標,但評估開放性骨折、合并胸腹聯(lián)合傷等嚴重型顱腦創(chuàng)傷存在一定局限性。對于嚴重顱腦外傷患者的病情評估，APACHEⅡ評分系統(tǒng)的評估效果比GCS評分更為顯著。周晶晶[9]研究證明，APACHEⅡ評分系統(tǒng)被大量應用于評估危重病患者的病情及預后,同時指導臨床救治工作。商璀等[10]認為，早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持能提高患者生存質(zhì)量，緩解不良情緒。本研究結(jié)果表明，在FMEA模式基礎上采用針對性護理干預聯(lián)合序貫式營養(yǎng)支持對提升患者的康復信心和疾病知曉率非常有利，同時能緩解負性情緒，促進恢復進程，改善預后。對顱腦術后患者采用針對性護理和序貫式營養(yǎng)支持能夠改善其生活質(zhì)量和預后，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，基于FMEA模式的針對性護理聯(lián)合序貫式營養(yǎng)治療可促進顱腦術后患者盡快康復，改善預后，緩解負性情緒，預防肺部感染及胃腸道反應的發(fā)生，改善血清白蛋白水平，減少并發(fā)癥。受樣本量限制，本研究結(jié)果有待擴大化的中心試驗證實。