陳玉霖，梁婉紅，羅 莉，賴鳳英，楊嘉麗

(東莞市南城醫(yī)院 廣東東莞523000)

妊娠期糖尿病(GDM)是妊娠期孕婦常見并發(fā)癥之一。受飲食、胎盤內(nèi)分泌作用、孕婦糖耐量減低、血脂濃度變化等多方面因素影響，部分孕婦妊娠期間會出現(xiàn)血糖異常升高情況，GDM孕婦發(fā)生早期流產(chǎn)、胎兒畸形、早產(chǎn)的概率均高于正常孕婦[1]。因此，孕期應注重血糖管理，嚴格控制母嬰不良結(jié)局的發(fā)生風險。多數(shù)GDM孕婦對糖尿病的發(fā)生進展了解不足，發(fā)病期間未能掌握血糖管理的正確護理方法，導致血糖水平控制情況不佳。由此可見，孕期母嬰健康知識教育在臨床診療過程中起到關(guān)鍵性作用。有研究表明，現(xiàn)有的護理干預方案對GDM孕婦的健康教育效果并不理想，原因可能為院內(nèi)健康教育活動缺少專業(yè)性和規(guī)范化的管理，孕婦在被動接受健康教育期間易產(chǎn)生脫節(jié)感，較難培養(yǎng)良好的自我管理習慣[2-3]。為提升孕期母嬰健康教育的干預效果，部分研究提出以群組的形式組建學習小組，為孕婦提供優(yōu)質(zhì)、有效的健康教育服務[4]。基于此，本研究邀請助產(chǎn)士參與主導孕期母嬰健康教育的群組化管理，觀察該模式對GDM孕婦的具體影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年9月1日～2020年9月30日于本院收治的174例GDM孕婦作為研究對象。納入標準：①符合《妊娠合并糖尿病診治指南(2014)》[5]診療標準，孕24～28周經(jīng)糖耐量測試確診；②單胎妊娠，胎兒發(fā)育正常；③孕前體檢血糖指標正常，無糖尿病病史；④于本院完成孕期檢查；⑤精神及認知正常。排除標準：①妊娠期合并嚴重高血壓等其他并發(fā)癥；②心、肺、腎、肝嚴重損傷；③合并嚴重心理疾??；④合并感染性、遺傳性疾??；⑤異位妊娠；⑥因意外事故或其他原因發(fā)生胎停育或流產(chǎn)；⑦飲酒、吸煙；⑧先天性內(nèi)分泌異常。隨機分為觀察組和對照組各87例。觀察組年齡24～37(30.23±4.07)歲；孕周24～31(28.95±0.53)周；孕前體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(21.68±3.16)；受教育程度：小學及以下21例，初中至高中39例，大專及以上27例；初產(chǎn)婦55例，經(jīng)產(chǎn)婦32例。對照組年齡23～36(29.81±4.14)歲；孕周24～32(29.01±0.65)周；孕前BMI(21.45±3.27)；受教育程度：小學及以下25例，初中至高中38例，大專及以上24例；初產(chǎn)婦51例，經(jīng)產(chǎn)婦36例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，患者及家屬簽署同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)護理和健康教育。孕檢期間醫(yī)護人員以面授和口頭講解的形式指導患者調(diào)整飲食習慣、堅持日常鍛煉。發(fā)放GDM宣傳手冊，告知孕婦血糖管理期間的注意事項，教授日常血糖監(jiān)測方法，并根據(jù)病情進展選擇是否結(jié)合胰島素治療，提醒患者嚴格控制體重，同時給予心理干預。

1.2.2 觀察組 實施助產(chǎn)士主導的群組孕期母嬰健康教育。①分組管理：由圍生期護理經(jīng)驗>15年的資深助產(chǎn)士主導，另安排2名值班助產(chǎn)士協(xié)助負責組織群組活動。收集入組孕婦的相關(guān)資料，以每組8～10人的標準將孕周差≤7 d的GDM孕婦分為不同的小組，邀請孕婦加入線上微信群，干預前告知小組成員群組活動內(nèi)容和時間安排，孕期群組活動每周1次，單次活動持續(xù)時間約2 h，連續(xù)干預8周，活動場地為院內(nèi)多媒體教室。②流程設計：首次活動開始時由資深助產(chǎn)士主動介紹自己的身份和護理經(jīng)驗，組織小游戲幫助孕婦盡快熟悉小組成員。健康教育期間首先講解理論知識，后結(jié)合實際操作演練幫助孕婦掌握護理方法，當場提問考查成員學習情況，鼓勵孕婦主動思考并提出問題，及時進行答疑解惑，后由小組成員自由交流學習經(jīng)驗，每次群組活動結(jié)束前預留30 min梳理本期活動所學內(nèi)容，樹立每日自我管理目標。同時，要求小組成員每日完成任務后在微信群內(nèi)打卡報到，并做好體重、血糖的日常測量記錄，直至下一次參與群組活動時對本周內(nèi)目標完成情況和學習進度進行復習回顧。③健康教育內(nèi)容：a.GDM護理。向孕婦講解GDM對母體和胎兒的危害，提高孕婦對疾病的重視，分析孕婦現(xiàn)有飲食營養(yǎng)結(jié)構(gòu)存在的問題，適當增加水果、蔬菜、優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入量，嚴格控制飲食總熱量，為患者制訂個性化的營養(yǎng)方案?？裳堁强刂魄闆r較好的GDM孕婦進行經(jīng)驗分享。運動模式盡量選擇瑜伽、步行等較為舒緩的有氧運動，群組活動期間安排集體訓練并指導動作細節(jié)，以提升活動鍛煉效果。b.分娩知識。講解科學分娩的意義，通過播放動畫視頻、結(jié)合母嬰模型觀察等方式介紹分娩流程，鼓勵經(jīng)產(chǎn)婦在活動交流期間講述自己成功分娩的經(jīng)驗，幫助小組成員樹立自然分娩的信心。c.產(chǎn)房環(huán)境。向孕婦介紹院內(nèi)產(chǎn)房環(huán)境、臨產(chǎn)應對方式、家屬陪伴方案、分娩鎮(zhèn)痛措施等信息，通過實景模擬演練講解配合醫(yī)護人員完成分娩的方法，有利于小組成員順利度過產(chǎn)程。d.情緒管理。孕期女性可能因身體不適或出于對疾病的擔憂產(chǎn)生焦慮情緒，影響活動參與的積極性，應鼓勵小組成員在活動中主動交流內(nèi)心想法，傾訴負性情緒，其他成員可主動表達理解與認同，幫助孕婦積極調(diào)節(jié)心態(tài)。針對因血糖管理效果不佳而產(chǎn)生消極、抵抗情緒的孕婦，助產(chǎn)士應協(xié)助其改進自我管理方案，跟進后續(xù)反饋效果。所有孕婦均持續(xù)干預至妊娠末期。

1.3 觀察指標 ①比較兩組干預前后血糖水平：分別于不同時段采集患者血液樣本，送至化驗室測定兩組患者空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2 h PBG)及糖化血紅蛋白(HbA1c)水平。②比較兩組分娩結(jié)局：包括自然分娩、早產(chǎn)、巨大兒、產(chǎn)后出血。③比較兩組干預前后疾病認知水平：參考趙洋洋等[6]《GDM健康知識調(diào)查問卷》，內(nèi)容包括GDM病因、危害、治療方法、飲食控制、適度鍛煉、血糖監(jiān)測、體重控制、產(chǎn)檢注意事項共8個維度，80個條目，答對1題計1分，答錯計0分，總分80分，分數(shù)越高表明孕婦疾病認知水平越高。④比較兩組干預前后自我效能：采用糖尿病自我效能感量表(C-DMSES)評估孕婦的自我效能，量表包括病情監(jiān)控、血糖、飲食、日常活動4個維度，20個條目，采用10級評分制計分，分數(shù)越高表明孕婦自我效能感越強。⑤比較兩組干預前后自我管理能力：采用糖尿病自我管理行為量表(SDSCA)評估孕婦的自我管理能力，該量表包括飲食控制、運動管理、血糖監(jiān)測、足部護理共4個維度，11個條目，根據(jù)患者自我護理的實際情況分別計0～7分，各維度取平均分后相加所得即為總分，評分越高表明孕婦自我管理能力越強。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預前后血糖水平比較 見表1。

表1 兩組干預前后血糖水平比較

2.2 兩組分娩結(jié)局比較 見表2。

表2 兩組分娩結(jié)局比較[例(%)]

2.3 兩組干預前后疾病認知水平比較 見表3。

表3 兩組干預前后疾病認知水平比較(分，

2.4 兩組干預前后C-DMSES評分比較 見表4。

表4 兩組干預前后C-DMSES評分比較(分，

2.5 兩組干預前后SDSCA評分比較 見表5。

表5 兩組干預前后SDSCA評分比較(分，

3 討論

隨著人們飲食結(jié)構(gòu)和生活方式的轉(zhuǎn)變，女性在妊娠期間的營養(yǎng)需求得到重視，過量攝入糖類和脂肪不僅會引起肥胖，還可能影響人體內(nèi)代謝系統(tǒng)的平衡與穩(wěn)定，使孕婦在妊娠期間出現(xiàn)不同程度的糖代謝異常[7]。考慮糖尿病治療藥物可能對胎兒造成影響，現(xiàn)階段GDM的治療方案仍以飲食及運動療法為主，對血糖控制不佳或高危GDM孕婦也可補充注射胰島素提升血糖代謝率[8]。本研究結(jié)合GDM患者的實際診療情況，發(fā)現(xiàn)目前院內(nèi)婦產(chǎn)科為GDM患者提供的健康保健服務仍存在不足之處。常規(guī)健康教育期間，醫(yī)護人員多以單方面說教的形式完成孕期干預指導工作。然而不同患者的學習能力和認知水平不同，護理人員較少關(guān)注到患者對疾病知識的實際掌握情況。部分患者居家進行自我保健期間可能采用非標準的方式進行血糖管理，或因態(tài)度逐漸松懈而未能堅持執(zhí)行治療計劃，難以達到血糖監(jiān)測的要求[9]。由此可見，如何加強患者對自我行為習慣的監(jiān)督效能、幫助患者從孕期健康教育中真正獲益，將成為臨床護理干預和健康教育的工作重點。

群組護理是基于社會認知、社會支持理論提出的新型護理理念[10]。國外有研究將其與孕期保健服務相聯(lián)系，助產(chǎn)士為孕婦及家庭提供的支持、孕產(chǎn)婦受外界社會環(huán)境的支持、家庭單位內(nèi)部的互相支持均可通過群組護理的形式實現(xiàn)。提升醫(yī)護人員的工作效率的同時，也將孕期檢查、健康教育和同伴支持關(guān)系結(jié)合為完整的體系，使孕期保健服務更加人性化[11-12]。本研究結(jié)果顯示，干預后，觀察組疾病認知水平高于對照組(P<0.05)。該模式通過群組活動將GDM和分娩相關(guān)知識與自由討論、現(xiàn)場演練、模型展示等多樣化、個性化的學習方式相結(jié)合，充分調(diào)動孕婦主動參與群組活動的積極性，由于組內(nèi)孕婦孕齡相近，互相熟悉后更易在良好的學習氛圍中獲取集體認同感，進一步提升了健康教育效果。

GDM孕婦的血糖控制效果對病情的發(fā)生進展至關(guān)重要。有研究表明，孕婦對甜食的喜好、每日運動量不足及孕期增重均會對健康狀況造成不利影響。想要達到良好的血糖管理目標，GDM孕婦必須每天堅持遵醫(yī)囑控制飲食、適度活動，要求患者具有較好的自我管理能力。本研究結(jié)果顯示，干預后，兩組疾病健康知識調(diào)查問卷、C-DMSES、SDSCA評分均高于干預前(P<0.05)，且觀察組高于對照組(P<0.05)，與胡菊蓮等[13]研究結(jié)果一致。姜潔燕等[14]研究發(fā)現(xiàn)，GDM孕婦的自我效能與自我管理行為表現(xiàn)密切相關(guān)，個體的自我效能與行為相互促進。本研究中群組活動有利于小組成員互相監(jiān)督，他人的期望與支持可提升孕婦自我效能，且孕婦需每日認真記錄并在微信交流群中打卡任務完成情況，孕期全程按照科學有效的方式進行血糖管理，從干預后血糖水平的監(jiān)測結(jié)果來看，該模式對GDM病情控制產(chǎn)生了有利影響。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過由助產(chǎn)士主導的群組孕期母嬰健康教育干預后，觀察組自然分娩率高于對照組(P<0.05)，不良妊娠結(jié)局發(fā)生率低于對照組(P<0.01，P<0.05)，與王義會等[15]研究結(jié)果相近。GDM分娩期間風險事件發(fā)生率較高，除嚴格控制血糖水平外，還需在孕前健康教育期間幫助孕婦熟悉分娩流程。本研究在設計群組活動內(nèi)容時，借助助產(chǎn)士和經(jīng)產(chǎn)婦的經(jīng)驗優(yōu)勢，將分娩教育融合到GDM的學習中，不僅有助于提升孕婦對自身病情的重視和對妊娠風險的認知，督促孕婦認真執(zhí)行血糖管理計劃，同伴之間的情感支持也能減輕患者分娩前的焦慮情緒。

綜上所述，助產(chǎn)士主導的群組孕期母嬰健康教育可改善GDM孕婦的血糖控制效果，提高自然分娩率，減少不良妊娠結(jié)局，促進孕婦疾病認知水平、自我效能感及自我管理能力的提升。