羅麗秋，梁建愛，辛款強(qiáng)

(新興縣人民醫(yī)院 廣東新興527400)

重癥顱腦損傷作為臨床常見的急危重癥，病情發(fā)展迅速，病死率較高，占全身各部位創(chuàng)傷的9%～21%，因此需及時(shí)進(jìn)行持續(xù)氧療以降低病死率及致殘率[1-2]。但在治療過程中患者可能會(huì)出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)意識(shí)障礙，失去主動(dòng)清除分泌物的能力，痰液易堵塞呼吸道，嚴(yán)重影響患者呼吸功能及肺部通氣功能[3]。氣管插管作為預(yù)防重癥顱腦損傷呼吸道梗阻的有效方法，不僅能改善通氣功能，還能減少腦損傷，但氣管導(dǎo)管插管會(huì)使患者呼吸道失去濕化作用，增加氣道梗阻等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4]。我院對(duì)重癥顱腦損傷氣管導(dǎo)管非機(jī)械通氣患者施行持續(xù)性加溫濕化，取得了良好效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2019年1月1日～12月31日重癥醫(yī)學(xué)科收治的34例重癥顱腦損傷氣管導(dǎo)管非機(jī)械通氣患者作為對(duì)照組，將2020年1月1日～12月31日重癥醫(yī)學(xué)科收治的48例重癥顱腦損傷氣管導(dǎo)管非機(jī)械通氣患者作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合重癥顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，患者臨床資料完整；②無呼吸道嚴(yán)重病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤；②存在嚴(yán)重傳染性疾病。觀察組男34例、女14例，年齡33～87(60.75±15.44)歲；疾病類型：顱腦外傷16例，腦出血32例。對(duì)照組男16例、女18例，年齡22～85(59.85±16.18)歲；疾病類型：顱腦外傷15例，腦出血19例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理要求。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)氣道護(hù)理。①保持人工氣道通暢，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者體溫、血壓、呼吸、意識(shí)、瞳孔、痰液等變化，若發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)遵醫(yī)囑采取應(yīng)對(duì)措施，預(yù)防肺不張、肺炎等并發(fā)癥發(fā)生。②醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)；患者抬高床頭30°，頭偏向一側(cè)，使腹肌松弛利于呼吸，減少胃內(nèi)容物反流。③氣管插管后應(yīng)妥善固定，避免導(dǎo)管滑出。④吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔迅速，協(xié)助患者翻身輕擊背部，利于痰液排出，保持呼吸道通暢，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，停用呼吸機(jī)后予持續(xù)中流量氧氣吸入。⑤維持室溫20～24 ℃，相對(duì)濕度60%～70%。采用傳統(tǒng)氧氣管連接吸氧裝置，使用30 ml注射器抽取生理鹽水連接微量泵延長(zhǎng)管并以微量泵勻速滴入導(dǎo)管內(nèi)濕化。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施持續(xù)性加溫濕化?；颊呙摍C(jī)后，使用呼吸機(jī)呼吸加溫濕化器，將氧氣管連接加溫濕化器，輸液器連接滅菌注射用水。濕化前將滅菌注射用水加至濕化罐水位線標(biāo)志，氧氣管前端沒于濕化液以下，打開濕化器電源開關(guān)，使用中度濕化檔，并保證恒溫，通過加熱濕化液產(chǎn)生水蒸氣，與氧氣混合，對(duì)氧氣進(jìn)行加溫濕化處理，然后通過氣管導(dǎo)管螺紋管接呼吸機(jī)管道濕化器，每2 h清理1次管路內(nèi)冷凝水。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組痰液黏稠度。Ⅰ度：稀痰，表現(xiàn)為米湯或泡沫樣，吸痰后管內(nèi)壁無痰液滯留；Ⅱ度：中度稀黏痰，較Ⅰ度黏稠，需用力咳出，吸痰后管內(nèi)壁有少量痰液滯留，但能用水沖洗干凈；Ⅲ度：痰液外觀明顯黏稠，常呈黃色樣且伴有明顯痰痂，吸痰后內(nèi)有大量痰液滯留，不易沖凈。②比較兩組氣道濕化效果。濕化滿意：呼吸道分泌物稀薄，易吸出、無血痂、無不適感、呼吸通暢、通氣功能好；濕化不足：呼吸道分泌物較黏稠，不易吸出，呼吸不暢，通氣功能較差，易發(fā)生缺氧；濕化過度：呼吸道分泌物稀薄，需要頻繁吸引，有明顯不適感，易導(dǎo)致發(fā)紺缺氧。③比較兩組干預(yù)前后氧療效果。分別于干預(yù)前、脫機(jī)后3 d檢測(cè)比較兩組血氧飽和度(SaO2)、心率(HR)、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)。④比較兩組干預(yù)前后肺功能。采用拉斐爾呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)患者用力肺活量(FVC)、每分鐘最大通氣量(VEmax)及最大通氣量(MVV)。⑤比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率。包括肺部感染、呼吸道梗阻、黏膜出血。

2 結(jié)果

2.1 兩組痰液黏稠度比較 見表1。

表1 兩組痰液黏稠度比較[例(%)]

2.2 兩組濕化效果比較 見表2。

表2 兩組濕化效果比較[例(%)]

2.3 兩組干預(yù)前后氧療效果比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后氧療效果比較

2.4 兩組干預(yù)前后肺功能比較 見表4。

表4 兩組干預(yù)前后肺功能比較

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組發(fā)生肺部感染2例、呼吸道梗阻2例、黏膜出血1例，并發(fā)癥發(fā)生率為10.42%；對(duì)照組發(fā)生肺部感染3例、呼吸道梗阻4例、黏膜出血3例，并發(fā)癥發(fā)生率為29.41%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.805，P<0.05)。

3 討論

重癥顱腦損傷患者常伴有意識(shí)障礙、舌后墜、反射減弱等，痰液易堵塞呼吸道，導(dǎo)致缺氧窒息，致殘率和病死率較高。氣管插管在急救復(fù)蘇、解除呼吸道梗阻等方面起著重要作用，是目前臨床常用的保持呼吸道暢通、預(yù)防梗阻、改善通氣功能的有效方法。但建立人工氣道后外界氣體可直接進(jìn)入導(dǎo)管，破壞了患者上呼吸道正常加濕、過濾及加溫等生理機(jī)能，導(dǎo)致呼吸道水分丟失，屏障作用降低，纖毛活動(dòng)減弱，痰液黏稠不易排出，氣道阻力增加。若氣道濕化程度持續(xù)降低，患者還易出現(xiàn)氣管黏膜干燥、分泌物黏稠等現(xiàn)象，甚至出現(xiàn)氣道阻塞及肺部感染,威脅患者生命安全[6-7]。因此，對(duì)氣管插管患者而言,有效進(jìn)行氣道濕化，減少肺部感染、導(dǎo)管管堵塞、黏膜糜爛等并發(fā)癥十分必要。臨床常用的濕化方法有霧化吸入濕化法、持續(xù)性加溫濕化、氣道內(nèi)滴生理鹽水等，均能替代人體上呼吸道的溫、濕化功能，稀釋分泌物、維持支氣管纖毛正常功能，保證患者氣道通暢[8-9]。

本研究將持續(xù)性加溫濕化應(yīng)用于重癥顱腦損傷氣管導(dǎo)管非機(jī)械通氣患者氣道護(hù)理中，結(jié)果顯示，觀察組痰液黏稠度情況優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組濕化滿意度高于對(duì)照組(P<0.01)；干預(yù)后，兩組SaO2、HR、PaO2、FVC、VEmax、MVV均優(yōu)于干預(yù)前(P<0.05)，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)，表明持續(xù)性加溫濕化氧療效果顯著，能改善痰液黏稠度與肺功能。究其原因：常規(guī)氯化鈉溶液屬低滲溶液，雖然不易引起痰痂、痰栓形成，但在溶解痰栓和抑菌等方面還應(yīng)與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用，單獨(dú)使用不易達(dá)到濕化要求。而持續(xù)性加溫濕化能有效彌補(bǔ)其不足，利用濕化器配合加溫濕化罐將無菌水加熱產(chǎn)生水蒸汽，與吸入氣體混合，對(duì)吸入氣體進(jìn)行加溫加濕，為患者提供足夠的濕度和溫度，建立更適合患者的濕度環(huán)境。不僅能有效減少氣道分泌物，降低痰液黏稠度，減少痰痂和肺不張的形成和發(fā)生，使患者輕松咳出痰液，有利于分泌物引流并控制感染，減少肺部感染等并發(fā)癥，是目前最有效的濕化方法。但需注意在濕化期間對(duì)設(shè)備工作，氣體濕度、溫度給予監(jiān)測(cè)，并主動(dòng)了解患者感受，若出現(xiàn)不適及時(shí)處理[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。

綜上所述，將持續(xù)性加溫濕化應(yīng)用于重癥顱腦損傷氣管導(dǎo)管非機(jī)械通氣患者氣道護(hù)理中，濕化效果滿意，可降低痰液黏稠度，改善肺功能，減少并發(fā)癥,值得臨床推廣。