王魯繁，劉 莉，夏娟娟，王玉果，蘇微微

(1.濱州醫(yī)學(xué)院 山東煙臺(tái)264003；2.濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院)

神經(jīng)重癥患者大多起病急、病情進(jìn)展快，由于呼吸功能受損、誤吸及神經(jīng)源性水腫等原因，需建立人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)是機(jī)械通氣主要并發(fā)癥之一[1]。VAP指氣管插管或氣管切開(kāi)患者進(jìn)行機(jī)械通氣48 h后發(fā)生的肺炎，包括撤機(jī)、拔管后48 h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎[2]。機(jī)械通氣抑制咳嗽反射和吞咽功能、較多痰液堵塞肺泡、氣道分泌物黏稠不易排出影響肺呼吸功能，導(dǎo)致VAP和肺不張，造成脫機(jī)困難，延長(zhǎng)住院時(shí)間并增加住院費(fèi)用[3]。因此，有效清理呼吸道痰液對(duì)預(yù)防VAP和疾病預(yù)后起關(guān)鍵作用。振動(dòng)排痰利用高頻振動(dòng)作用使痰液松動(dòng)易于排出[4]；球囊膨肺利用擠捏簡(jiǎn)易呼吸器時(shí)產(chǎn)生肺內(nèi)外壓力差使萎陷的肺復(fù)張，快速氣流沖擊作用使痰液由小氣道流向大氣道，促進(jìn)深部痰液排出[5]。本研究采用球囊膨肺聯(lián)合振動(dòng)排痰，探討在神經(jīng)重癥機(jī)械通氣患者中預(yù)防VAP的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年1月1日～2021年6月30日神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室氣管插管或氣管切開(kāi)機(jī)械通氣的80例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：病情穩(wěn)定；年齡17～69歲；未合并肺損傷；氣管插管或氣管切開(kāi)2 d內(nèi)未發(fā)生肺部感染；格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS評(píng)分)<8分或深度鎮(zhèn)靜。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者心、肺功能不全；患者存在嚴(yán)重復(fù)合傷或休克；患者多發(fā)肋骨骨折或胸廓活動(dòng)受限。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各40例。觀察組男26例(65.0%)、女14例(35.0%)，年齡(55.73±10.94)歲；GCS評(píng)分(3.80±1.48)分；疾病種類(lèi)：顱腦損傷11例(27.5%)，腦出血19例(47.5%)，腦梗死6例(15.0%)，其他4例(10.0%)；治療方式：手術(shù)治療26例(65.0%)，保守治療14例(35.0%)；人工氣道：氣管切開(kāi)22例(55.0%)，氣管插管18例(45.0%)。對(duì)照組男29例(72.5%)、女11例(27.5%)，年齡(55.35±13.53)歲；GCS評(píng)分(3.35±1.23)分；疾病種類(lèi)：顱腦損傷10例(25.0%)，腦出血19例(47.5%)，腦梗死3例(7.5%)，其他8例(20.0%)；治療方式：手術(shù)治療26例(65.0%)，保守治療14例(35.0%)；人工氣道：氣管切開(kāi)19例(47.5%)，氣管插管21例(52.5%)。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理要求。

1.2 方法 納入神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室取得主管護(hù)師資格且工作年限>5年的中級(jí)護(hù)理人員為干預(yù)小組成員，研究負(fù)責(zé)者對(duì)小組成員進(jìn)行振動(dòng)排痰和球囊膨肺理論和操作培訓(xùn)，考核合格后方可實(shí)施干預(yù)。操作前充分評(píng)估兩組耐受情況，并暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液輸注30 min以上；觀察時(shí)間為使用呼吸機(jī)>48 h至上機(jī)1周；采用預(yù)防VAP集束化護(hù)理措施。

1.2.1 對(duì)照組 在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用振動(dòng)排痰。選擇振動(dòng)排痰機(jī)(芙萊特PTJ-300A)，24 h內(nèi)每8 h振動(dòng)排痰1次，排痰時(shí)間5～10 min，振動(dòng)頻率為20～50 cps。①整理導(dǎo)聯(lián)線、呼吸機(jī)管路和輸液管路后，一名護(hù)士站于床單元右側(cè)，另一名護(hù)士站于左側(cè)，協(xié)助患者向右翻身，于兩腿間、肩胛下墊軟枕，胸前抱軟枕，后背倚靠臥位調(diào)試枕，幫助患者取舒適體位。②站于床單元右側(cè)護(hù)士一手扶患者肩部，一手扶患者髖部，左側(cè)護(hù)士將浴巾置于患者背部，右手握住振動(dòng)扣擊頭，調(diào)節(jié)好振動(dòng)頻率后啟動(dòng)排痰機(jī)，按照從下往上、從外向內(nèi)的順序進(jìn)行振動(dòng)排痰。③排痰過(guò)程中右側(cè)護(hù)士做好病情觀察和管路護(hù)理，嚴(yán)防脫管和反流。④最后進(jìn)行充分吸痰，觀察痰液顏色、性質(zhì)和量。

1.2.2 觀察組 采用球囊膨肺聯(lián)合振動(dòng)排痰。①首先，按照對(duì)照組方法進(jìn)行振動(dòng)排痰，充分吸痰后進(jìn)行膨肺，避免膨肺時(shí)將痰液擠入遠(yuǎn)端小支氣管。②一名護(hù)士站于床單元右側(cè)斷開(kāi)呼吸機(jī)，將簡(jiǎn)易呼吸球囊氧氣接口與供氧裝置相連，氧流量調(diào)至8～10 L/min；另一名護(hù)士站于床單元左側(cè)將簡(jiǎn)易呼吸球囊與氣管套管口相連，隨著患者自主呼吸均勻擠捏球囊。吸氣時(shí)擠捏球囊，吸氣末停頓2～3 s，后快速放開(kāi)球囊。擠捏深度為球囊2/3，按呼吸頻率10～12次/min，擠捏3～5次，潮氣量為500～600 ml；右側(cè)護(hù)士吸凈患者呼吸道分泌物，吸痰時(shí)間<15 s，左側(cè)護(hù)士再次按上述方法膨肺3～5次；右側(cè)護(hù)士吸痰后接呼吸機(jī)，痰液黏稠時(shí)，可將5 ml生理鹽水緩慢注入氣管套管內(nèi)稀釋痰液后，再行球囊膨肺。

1.2.3 預(yù)防VAP集束化護(hù)理措施 ①嚴(yán)格無(wú)菌操作，遵循手衛(wèi)生和消毒隔離原則。②無(wú)禁忌證患者保持床頭高度30°～45°，避免誤吸。③每6 h進(jìn)行1次口腔護(hù)理。④使用一次性加溫加濕呼吸管路，積水杯處于最低點(diǎn)并及時(shí)排空冷凝水，每7 d更換1次呼吸管路或有污染時(shí)及時(shí)更換。⑤氣囊壓力25～30 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，防止氣囊上滯留物反流誤吸。⑥每日更換吸痰裝置，按需吸痰。⑦合理鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，每日喚醒患者，評(píng)估撤機(jī)可能性。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組治療前后PaO2、PaCO2水平：選用雷度血?dú)夥治鰞x，每日進(jìn)行3次床旁血?dú)夥治?，記錄并分析操作前、操作后血?dú)夥治鲋蠵aO2、PaCO2數(shù)值。②比較兩組痰液清除效果：記錄24 h排痰量，痰液清除效果分為顯效、有效和無(wú)效。顯效為排痰后肺部無(wú)痰鳴音，濕啰音范圍明顯縮小，痰液明顯減少；有效為無(wú)明顯痰鳴音，濕啰音范圍有所縮??；無(wú)效為痰鳴音、濕啰音無(wú)明顯改善。③比較兩組VAP發(fā)生情況：VAP判定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)最新版2018年中國(guó)成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南，胸部X線或CT顯示新出現(xiàn)或進(jìn)展性的浸潤(rùn)影、實(shí)變影或磨玻璃影的同時(shí)，滿足以下兩項(xiàng)即可診斷為VAP：體溫>38 ℃；外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109/L或<4×109/L；存在膿性氣道分泌物[2]。

2 結(jié)果

2.1 兩組痰液清除效果及VAP發(fā)生情況比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組痰液清除效果及VAP發(fā)生情況比較[例(%)]

2.2 兩組治療前后PaO2和PaCO2水平比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后PaO2和PaCO2水平比較

3 討論

神經(jīng)重癥患者多需要?dú)夤懿骞芑驓夤芮虚_(kāi)建立人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣，以維持正常呼吸功能。而機(jī)械通氣產(chǎn)生氣道正壓影響靜脈回心血流量和重要器官血供，導(dǎo)致感染、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、氣壓傷、肺損傷等并發(fā)癥，其中以VAP最為常見(jiàn)[6]。機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP后，呼吸道分泌物增多且黏稠，難以完全清除，痰液積聚于肺內(nèi)堵塞氣道導(dǎo)致肺不張。發(fā)生肺不張后，肺萎陷面積增加，進(jìn)一步加重VAP癥狀。有研究表明，有效清除呼吸道痰液、優(yōu)化氣道管理方案、預(yù)防肺不張是預(yù)防VAP的重要措施[7-9]。

3.1 提高痰液清除效果并降低VAP發(fā)生率 本研究結(jié)果顯示，觀察組痰液清除效果、VAP發(fā)生率均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。振動(dòng)排痰機(jī)可產(chǎn)生平行力和垂直力，這兩種力作用于人體表面，將大幅度加快胸壁振動(dòng)頻率，促進(jìn)支氣管纖毛間的相互作用，促進(jìn)痰液排出[10]。相關(guān)研究顯示，振動(dòng)排痰通過(guò)高頻振動(dòng)作用促進(jìn)小氣道痰液排出，有利于清除小氣道內(nèi)痰痂[11]。而膨肺產(chǎn)生的氣道正壓作用使萎陷的肺復(fù)張，減少氣道阻力，增加肺泡通氣量，改善通氣/血流比值，膨肺增加肺順應(yīng)性，有助于氣體交換，改善由機(jī)械通氣引起的肺不張。程康耀等[12]研究顯示，與常規(guī)吸痰相比，機(jī)械通氣患者使用膨肺吸痰，痰液清除效果更好，還可增加潮氣量和肺順應(yīng)性，有效預(yù)防肺不張。高業(yè)松等[13]研究顯示，與常規(guī)吸痰相比，球囊膨肺聯(lián)合胸部震顫增加排痰總量，降低VAP發(fā)病率。本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果一致，證明球囊膨肺聯(lián)合振動(dòng)排痰，二者相輔相成，既可增加痰液清除效果，又可促進(jìn)肺復(fù)張，有效降低VAP發(fā)生率。

3.2 改善通氣氧合效果 本研究結(jié)果顯示，治療第4、7天，觀察組PaO2水平高于對(duì)照組(P<0.01)，PaCO2水平低于對(duì)照組(P<0.01)。研究表明，振動(dòng)排痰可促進(jìn)小氣道痰液排出，而球囊膨肺不僅促進(jìn)深部痰液排出，還促使萎陷的肺泡擴(kuò)張，在吸氣末將氣體均勻分布到肺泡間，增加復(fù)張后肺泡穩(wěn)定性和順應(yīng)性，使參加氣體交換的肺泡數(shù)量增多[14]。將振動(dòng)排痰和球囊膨肺聯(lián)合應(yīng)用于重癥機(jī)械通氣患者時(shí)，可改善通氣/血流比值，提高氧合指數(shù)。本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果一致，證實(shí)球囊膨肺聯(lián)合振動(dòng)排痰提高肺泡攜氧量，改善患者呼吸功能。

綜上所述，神經(jīng)重癥機(jī)械通氣患者應(yīng)用球囊膨肺聯(lián)合振動(dòng)排痰，可提高痰液清除效果，降低VAP發(fā)生率，改善氧合效果。