靖方靜，祝明秋，毛 平

(徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 江蘇徐州221000)

腹腔鏡胰十二指腸切除(LPD)為腹部外科復雜且經典的術式類型，術中重建方式復雜。張夢君等[1]研究表明，50%～80%的LPD術患者圍術期存在各類影響疾病轉歸的因素。術前存在機體營養(yǎng)不良，術中易出現(xiàn)應激反應，術后易出現(xiàn)腹腔出血、肺部感染等并發(fā)癥，導致治療費用及住院時間均增加，與快速康復外科(FTS)理念相違背。因此，本研究將個體差異化FTS護理干預應用于LPD術患者中，探討其臨床價值。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月1日～2021年1月31日本院行LPD術患者為研究對象。納入標準：①患者年齡18～88歲；②患者經我院多學科會診討論，同意開展LPD術；③患者圍術期病例資料齊全；④患者簽署知情同意書等相關文件。排除標準：①患者處于妊娠期；②患者近期需行聯(lián)合手術；③患者術前肢體活動度不滿足研究要求；④患者合并機體重要器官解剖學結構異常及生理功能嚴重異常；⑤患者行急診手術；⑥患者病歷資料不全；⑦患者拒絕接受圍術期FTS管理方案。最終納入80例患者，計算機數(shù)列1∶1分布分設不同小組。對照組40例，男21例、女19例，年齡38～87(59.41±11.62)歲；腫瘤部位分布：十二指腸腫瘤9例，膽總管遠端腫瘤9例，壺腹腫瘤5例，胰頭部腫瘤17例。研究組40例，男19例、女21例，年齡39～88(59.17±11.47)歲；腫瘤部位分布：十二指腸腫瘤5例，膽總管遠端腫瘤11例，壺腹腫瘤4例，胰頭部腫瘤20例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對照組 ①術前準備：術前行常規(guī)健康教育，未開展心理干預；機械灌腸后留置導尿管、胃管；麻醉誘導前補充體液量。②術中配合：持續(xù)補充術中丟失的體液量，并留置引流管。③術后干預：采用三階梯鎮(zhèn)痛療法或自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛；肛門排氣后逐步增加腸內營養(yǎng)量，根據耐受水平逐步遞增；術后首次下床活動無嚴格要求，但需提出建議；引流管留置>7 d，至引流量<10 ml后拔管出院。

1.2.2 研究組

1.2.2.1 術前護理 強化營養(yǎng)支持：針對血清白蛋白<30 g/L、BMI<18.5及近半年內體重減低超過10%的人群，需預先行腸內營養(yǎng)干預；營養(yǎng)情況正常的患者，術前6 h給予少量流質飲食，補充碳水化合物，術前2～4 h口服約400 ml葡萄糖補充機體營養(yǎng)，術前30 min服用抗生素預防感染。

1.2.2.2 術中配合 ①鼻胃管留置及呼吸機參數(shù)調節(jié)：術中確?；颊咄耆樽砗罅糁脤蚬芗拔腹?，并調節(jié)呼吸機參數(shù)吸呼比1∶(2.0～2.5)、PEEP為5～8 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，F(xiàn)iO2<60%。②復合保溫護理：術中調控患者體溫，使用醫(yī)用升溫毯，調節(jié)表面溫度至36 ℃；術中輸注液體應于恒溫水浴箱中調控至37 ℃；調控手術室內溫度24 ℃～25 ℃；紗布經溫生理鹽水浸濕后使用；調控腹腔灌洗蒸餾水溫度40 ℃。③壓力性損傷及下肢靜脈血栓形成的預防：協(xié)助患者穿戴彈力襪，巡回護士每2 h協(xié)助患者按摩下肢1次；針對壓力性損傷高發(fā)風險部位(如腳跟、肘關節(jié)、骶尾部、肩胛部)貼防護貼。

1.2.2.3 術后干預 ①應用NRS2002營養(yǎng)風險評估系統(tǒng)評估患者術后營養(yǎng)風險，評價內容如下。慢性疾病、長期血液透析、一般惡性腫瘤為1分；腦卒中、腹部大手術為2分；APACHEⅡ評分>10分、顱腦損傷為3分。近1周進食量減少25%～50%或近3個月體質量減低>5%為1分；近1周進食量減少50%～75%或近2個月體質量減低>5%，一般狀況差，BMI<20.5為2分；近1周進食量減少>75%或近1個月體質量減低>5%，一般狀況差，BMI<18.5為3分。年齡≥70歲為增加1分，其中≥3分為存在營養(yǎng)風險，<3分為有營養(yǎng)風險。本研究納入患者術后評分均存在營養(yǎng)風險，依照評分再次細化分設兩級護理，針對評估結果>5分者應用一級術后護理措施，針對3～4分者應用二級術后護理措施。②一級術后護理措施：a.疼痛管理。遵醫(yī)囑使用凱紛100 mg鎮(zhèn)痛干預1次/d；用藥后不定期對患者術后疼痛程度進行評估，及時修正鎮(zhèn)痛計劃。b.營養(yǎng)支持。鼓勵早期經口進食；術后12～24 h先飲水，逐步給予腸外營養(yǎng)(PN)支持；術后2 d給予腸內營養(yǎng)(EN)，EN∶PN供給能量比為2∶1，輸注EN時應控制低濃度、低速度水平；術后3 d，給予EN+PN及經口流質飲食營養(yǎng)補充方案，經口進食∶EN∶PN供給能量比為1∶2∶1，調整EN為正常濃度及正常輸注速率；術后4 d，給予PN及經口進食營養(yǎng)補充方案，停止PN，控制經口進食∶EN供給能量比為1∶2；術后3～4 d時，根據患者自身情況拔除鼻腸管。c.引流管護理。術后爭取早期拔除引流管，監(jiān)測患者引流液淀粉酶水平，行分層引流管理。若術后72 h時測定引流液淀粉酶≤5000 U/L，可在術后3 d再次評定患者是否發(fā)生胰瘺；評定級別為A級或無的患者可滿足引流管拔除指征；若術后1 d測定值>5000 U/L，則適當延遲拔除引流管時間，持續(xù)評定胰瘺發(fā)生風險或帶管出院；針對胰瘺高危人群(如胰管直徑<3 mm、胰腺質地較軟等患者)可在超聲技術引導下評定引流效果，爭取術后盡早拔除引流管。d.術后排氣訓練。術后1 d，護士指導患者采取規(guī)范性抬臀運動促進排氣，首先指導患者取仰臥位，雙上肢伸直于身體兩側、屈曲雙腿并與床水平垂直；然后做臀部運動，利用腳掌及肩背部力量支撐身體，行節(jié)律性臀部抬高運動，保持臀部抬高一拳，持續(xù)5 s后緩慢恢復至原體位。③二級術后護理措施：參照一級術后護理措施，并在營養(yǎng)支持時注意術后24～48 h啟動首次EN支持，目標營養(yǎng)量根據體重計算，術后1～3 d給予25 kcal/(d·kg),術后3～7 d給予30 kcal/(d·kg)，術后7 d后給予35 kcal/(d·kg)。依照循序漸進原則鼓勵患者早期經口進食[2]。

1.3 觀察指標 ①胃腸功能恢復：記錄兩組置入鼻腸管至首次鼻腸管拔除時間；由手術室返回病房后，首次經口進食時間；腸鳴音恢復、肛門排氣后可拔除胃管，胃腸道功能恢復時間；從手術室返回病房后，肛門排氣時間；置入引流管至術后拔除引流管時間。②術后并發(fā)癥發(fā)生情況：依照相關疾病確診標準[3]，觀察患者有無肺部感染、膽瘺、胃排空障礙、出血、胰瘺等并發(fā)癥。③統(tǒng)計患者術后住院時間及住院費用。

1.4 統(tǒng)計學方法 借助PEMS 3.2統(tǒng)計學軟件。計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組術后胃腸功能恢復情況比較 見表1。

表1 兩組術后胃腸功能恢復情況比較

2.2 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表2。

表2 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

2.3 兩組術后住院時間、住院費用比較 見表3。

表3 兩組術后住院時間、住院費用比較

3 討論

LPD術由于病死率及并發(fā)癥發(fā)生率均較高，患者住院時間通常為2周以上[4]。LPD術后并發(fā)癥發(fā)生率高達30.52%～40.15%，而FTS理念旨在減少術中創(chuàng)傷與應激，提升術后機體轉歸水平并減少并發(fā)癥[5]。FTS方案視患者為護理個體，在患者圍術期提供有效措施，旨在降低患者手術應激水平，促進康復。

個體差異化FTS護理對LPD術患者胃腸功能恢復的影響。本研究表明，研究組胃腸功能恢復時間、肛門排氣時間、經口進食時間、鼻腸管拔除時間、術后拔除引流管時間均短于對照組(P<0.01)。分析原因：術后早期肛門排氣時間縮短與規(guī)范性抬臀運動開展有關，在時間規(guī)劃上具備循序漸進特點，可根據術后不同時間合理規(guī)劃訓練次數(shù)；在訓練動作上，配合呼吸節(jié)律調節(jié)鍛煉呼吸功能，吸氣時促進肛門括約肌運動，利于腸道恢復蠕動，也可提升直腸敏感性，恢復正常排便感知[6]。紀柏等[7]研究表明，EN比PN更容易達成患者營養(yǎng)目標，縮短胃腸功能恢復時間，縮短首次肛門排氣時間。

個體差異化FTS護理對LPD術患者降低術后并發(fā)癥發(fā)生率的效果。本研究表明，研究組術后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組(P<0.01)。分析原因：既往醫(yī)護人員僅根據患者臨床表現(xiàn)預判疾病進展，整體判斷過于主觀，不利于指導臨床護理。本研究根據NRS2002營養(yǎng)風險評估結果實施分級護理，可將有限護理資源最大化合理分配。營養(yǎng)補充方案中PN與EN的聯(lián)合應用也減少了對長期PN誘發(fā)脂質代謝受阻、免疫細胞、急性反應進程的影響，可減少并發(fā)癥的發(fā)生[8]。術后3 d，早期恢復飲食可促進腸蠕動，利于縮短營養(yǎng)目標達成時間。術后定期測定引流管內血清淀粉酶含量，行分層引流管理，促進切口愈合。本研究表明，研究組住院時間短于對照組(P<0.01)，住院費用少于對照組(P<0.05)。分析原因：可能是基于NRS2002營養(yǎng)篩查的分層營養(yǎng)干預模式對患者個體化營養(yǎng)狀態(tài)精準評估，在強調PN與EN聯(lián)合應用及早期經口進食的基礎上，可早期達到營養(yǎng)補充目標，減少了補充營養(yǎng)的花費。

綜上所述，在LPD患者圍術期中引入個體差異化FTS護理理念，能夠促進患者胃腸道功能恢復，減少并發(fā)癥的發(fā)生及住院費用，縮短患者住院時間，加速患者康復，可臨床推廣。