何 靜，寇玉珠，于怡然，何怡琳，于燕燕，侯蕾蕾

(1.山東第一醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 山東省千佛山醫(yī)院 山東濟南 250014；2.新疆醫(yī)科大學第三臨床醫(yī)學院；3.濱州醫(yī)學院第二臨床醫(yī)學院)

《中西醫(yī)結合腦卒中循證實踐指南(2019)》顯示，腦卒中是造成我國住院患者死亡的主要原因之一，且發(fā)病率與復發(fā)率呈逐年增長趨勢[1]。肩手綜合征(SHS)又稱反射性交感神經營養(yǎng)不良[2-3]，是患者卒中后嚴重限制身體活動的重要原因。有研究顯示[4-5]，SHS發(fā)病率約為70%，致殘率高達50%；主要臨床表現為偏癱、肩痛等[6]，晚期可出現患側肌肉萎縮、關節(jié)痙攣等，甚至造成永久性畸形，對患者疾病預后產生不良影響，降低生活質量。有研究表明[7-8]，由醫(yī)生、護士、康復師組成的一體化工作模式利用臨床-康復-護理團隊，以提供安全治療環(huán)境、高質量服務為目標，開展臨床工作，有利于實現疾病的健康評估、診斷與康復管理，能有效控制并發(fā)癥、緩解經濟負擔。因此，建立快捷溝通、高效合作的臨床-康復-護理全周期管理模式，對縮短SHS患者治療時間窗、降低致殘率具有重要意義。鑒于SHS的高發(fā)病率與高致殘率，我科于2020年6月將臨床-康復-護理全周期管理模式引入卒中后SHS患者的管理中，效果滿意?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用方便抽樣法選擇2020年6月1日～2021年7月31日山東省某三級甲等醫(yī)院神經內科140例腦卒中SHS患者為研究對象。納入標準：腦卒中診斷符合全國第四屆腦血管病學術會議診斷標準[9]；經顱腦CT 或 MRI檢查首次確診腦卒中；首次診斷為SHS且符合診斷標準；病情穩(wěn)定并同意接受調查者。排除標準：并發(fā)偏癱、肢體運動功能障礙；有認知功能障礙或器質性精神障礙；合并重要臟器功能障礙。采用隨機數字表法分為對照組和干預組各70例。對照組男48例、女22例，年齡(57.55±2.05)歲；干預組男37例、女33例，年齡(58.15±3.35)歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》倫理學要求。

1.2 方法

1.2.1 組織品質團隊 山東省某三級甲等醫(yī)院神經內科成立醫(yī)、護、技多學科工作團隊。入選條件：①具有5年以上工作經驗；②熟練掌握常用的評估方法及疾病知識；③?？埔陨蠈W歷；④具有良好的溝通與表達能力。共10名成員，包括神經內科副主任醫(yī)師1名，主治醫(yī)師1名；神經內科副主任護師1名，主管護師1名，護師2名；康復醫(yī)學科副主任醫(yī)師1名，康復物理治療師1名。制訂“多學科、多層次、多途徑”三多培訓模式，進行SHS相關知識規(guī)范化培訓與考核。

1.2.2 干預方法

1.2.2.1 對照組 實施規(guī)范化卒中治療與常規(guī)康復護理。入院時醫(yī)生與護士共同完成患者的病史采集。利用常用評估單進行評估與治療，包括對疾病相關資料、跌倒、靜脈血栓栓塞癥(VTE)、自理能力、營養(yǎng)篩查與評估等，并給予健康教育；住院期間給予心理護理、飲食指導、保暖干預、肢體固定、活動指導等；出院時給予出院指導和健康教育，包括藥物指導、飲食、活動、病情監(jiān)測、定期復診等。

1.2.2.2 干預組 在對照組基礎上采用臨床-康復-護理全周期管理模式。建立由醫(yī)生、護士與治療師等多學科團隊合作的康復管理方案，按照患者特性、病情特點進行干預，分為康復治療階段和延續(xù)護理階段。干預時間為患者確診SHS時至出院后3個月，干預結束后再次予以評估。臨床-康復-護理全周期管理模式干預方案，見表1。

表1 臨床-康復-護理全周期管理模式

1.3 觀察指標 ①比較兩組住院時間、住院費用。住院費用以監(jiān)測期間計費的形式統(tǒng)計。②比較兩組肢體痙攣評分[11]。具體包括腱反射、肌張力、陣攣評定3個方面，總分16分，0～9分為輕度痙攣，10～12分中度痙攣，13～16分重度痙攣，Cronbach′s α為0.70。③比較兩組疼痛情況。采用視覺模擬評分法(VAS)[12]進行評價，評分0～10分，0分表示無痛，10分表示最劇烈的疼痛，評分越高表明患者疼痛程度越嚴重。④比較兩組自理能力。采用Barthel指數評定量表進行評定[13]，主要包括進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉移、平地行走45 cm、上下樓梯10項內容，總分為100分。100分表示生活能力正常；60～99分表示生活基本自理；40～59分表示中度功能障礙，需要幫助；20～39分表示重度功能障礙，生活依賴明顯；<20分為完全殘疾，生活完全依賴。得分越高表明患者的自理能力越好。Cronbach′s α為0.89～0.95。⑤比較兩組SHS再入院率、肌力分級。肌力分為0～5級。0級：完全癱瘓，肌力完全喪失；1級：肌肉輕微收縮但無機體活動；2級：肢體可移動位置但不能抬起；3級：肢體能抬離，但不能對抗阻力；4級：能進行對抗阻力運動，但肌力減弱；5級：肌力正常。分級越低表明患者肌力越差[14]。

2 結果

2.1 兩組住院時間、住院費用情況比較 見表2。

2.2 兩組肢體痙攣評分、VAS、Barthel指數評分比較 見表3。

表3 兩組肢體痙攣、VAS、Barthel指數評分比較(分,

2.3 兩組再入院率比較 干預組再入院率為25.37%，對照組再入院率為36.72%。兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(t=4.210，P<0.001)。

2.4 兩組肌力分級情況比較 見表4。

表4 兩組肌力分級情況比較(例)

3 討論

3.1 降低腦卒中后住院時間、住院費用及再入院率 SHS的進展是一個漫長過程[12，14]，患者可能發(fā)生肌肉萎縮、關節(jié)活動受限，甚至偏癱等情況。治療與康復所需時間較長，且由于病情反復，因而導致患者住院時間延長，住院費用增加。出院后患者病情發(fā)生變化后多選擇再次入院，再次增加了治療費用。本研究結果顯示，干預組能夠做到盡早出院，減輕經濟負擔的同時提高了患者出院后的自我管理能力。這可能與住院期間專業(yè)的醫(yī)務人員多次給予患者康復指導并督促落實，即使出院后也有專業(yè)醫(yī)務人員與其保持聯系，定期追蹤病情有關。干預組住院時間、住院費用、SHS再入院率低于對照組(P<0.01)，與心力衰竭患者在成本效益控制方面一致[15]。因此，臨床-康復-護理全周期管理模式對臨床工作中合理利用醫(yī)療資源、節(jié)約醫(yī)療成本，提升醫(yī)療服務質量有著重要意義。

3.2 減輕腦卒中后肢體痙攣程度、疼痛，提高肌力水平 腦卒中后SHS患者主要臨床表現為患肢疼痛、手指痙攣畸形、肌力下降導致活動障礙，是卒中后患者常見并發(fā)癥之一[3]。本研究中，對照組患者進行保暖干預、肢體固定、活動指導等，干預組患者運用臨床-康復-護理全周期管理模式，由神經內科醫(yī)師對患者進行病情評估，并與康復治療師、護士定期交流病情，共同制訂治療方案?？祻椭委煄熃o予康復專科治療，制訂日?；顒涌祻陀柧?，集中強化練習，鼓勵無痛范圍內主動活動；設計肩胛吊帶輔助具并開展肩胛控制訓練，強化肩關節(jié)乃至整個上肢功能的恢復，增加肌力水平。護士密切觀察患者的病情及恢復情況，指導患者配合治療，加強心理疏導；開展標準化體位管理與肌內效貼新技術，改善患側手部痙攣腫脹，減輕卒中后肩痛；嚴格遵循神經內科康復會診聯絡制度與回訪制度，加強出院指導。本研究結果顯示，干預組患者肢體痙攣、疼痛、肌力分級優(yōu)于對照組(P<0.01)。臨床-康復-護理全周期管理模式能有效改善患者并發(fā)癥的嚴重程度，提高康復治療效果。

3.3 提高腦卒中后SHS患者的生活自理能力 生活自理能力是衡量SHS患者康復效果的重要結局指標。腦卒中后SHS患者病情遷延，嚴重者會出現肌肉萎縮、關節(jié)畸形，造成生活自理能力缺失，從而導致患者出現多方面的不良影響。本研究中的患者多為家庭的核心角色，承擔著重要的社會責任。通過對干預組患者生活自理能力的評估，了解其總體自理能力水平并進行臨床-康復-護理全周期管理模式干預，與腦卒中后吞咽障礙患者的研究一致[16]。結果顯示，干預組通過臨床-康復-護理全周期管理模式的干預，減輕了患者的疼痛與肢體痙攣程度，促進了肌力恢復，生活自理能力與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。這可能與神經內科護士及時評估患者的自理能力，神經內科醫(yī)師與康復科治療師通過疾病分析、治療，進一步制訂康復計劃，護士配合并督促患者康復措施的落實，三者緊密配合、相互溝通有關。提示醫(yī)務工作者應對患者采用專業(yè)的病情評估及全周期、無縫隙、多方面的整體干預，可有效減少SHS患者并發(fā)癥，提高醫(yī)務人員解決臨床問題的效率和成熟度，縮短患者腦卒中后康復時間，提高患者重返社會的能力。

綜上所述，臨床-康復-護理全周期管理模式是對臨床、康復、護理等?？瀑Y源進行優(yōu)勢互補以及專業(yè)人員的有機結合。根據SHS患者的具體情況，專業(yè)人員共同制訂個性化的康復管理方案，使患者疼痛、肢體痙攣、肌力下降等并發(fā)癥得到控制并改善，提高患者生活自理能力的同時，降低了住院時間、住院費用及再入院率，改善了患者的疾病預后效果，有利于促使腦卒中并發(fā)癥防治工作形成良性循環(huán)。