何 靜，寇玉珠，于怡然，何怡琳，于燕燕，侯蕾蕾

(1.山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 山東省千佛山醫(yī)院 山東濟(jì)南 250014；2.新疆醫(yī)科大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院；3.濱州醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院)

《中西醫(yī)結(jié)合腦卒中循證實(shí)踐指南(2019)》顯示，腦卒中是造成我國(guó)住院患者死亡的主要原因之一，且發(fā)病率與復(fù)發(fā)率呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)[1]。肩手綜合征(SHS)又稱反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良[2-3]，是患者卒中后嚴(yán)重限制身體活動(dòng)的重要原因。有研究顯示[4-5]，SHS發(fā)病率約為70%，致殘率高達(dá)50%；主要臨床表現(xiàn)為偏癱、肩痛等[6]，晚期可出現(xiàn)患側(cè)肌肉萎縮、關(guān)節(jié)痙攣等，甚至造成永久性畸形，對(duì)患者疾病預(yù)后產(chǎn)生不良影響，降低生活質(zhì)量。有研究表明[7-8]，由醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師組成的一體化工作模式利用臨床-康復(fù)-護(hù)理團(tuán)隊(duì)，以提供安全治療環(huán)境、高質(zhì)量服務(wù)為目標(biāo)，開(kāi)展臨床工作，有利于實(shí)現(xiàn)疾病的健康評(píng)估、診斷與康復(fù)管理，能有效控制并發(fā)癥、緩解經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，建立快捷溝通、高效合作的臨床-康復(fù)-護(hù)理全周期管理模式，對(duì)縮短SHS患者治療時(shí)間窗、降低致殘率具有重要意義。鑒于SHS的高發(fā)病率與高致殘率，我科于2020年6月將臨床-康復(fù)-護(hù)理全周期管理模式引入卒中后SHS患者的管理中，效果滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用方便抽樣法選擇2020年6月1日～2021年7月31日山東省某三級(jí)甲等醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科140例腦卒中SHS患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：腦卒中診斷符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；經(jīng)顱腦CT 或 MRI檢查首次確診腦卒中；首次診斷為SHS且符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；病情穩(wěn)定并同意接受調(diào)查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：并發(fā)偏癱、肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙；有認(rèn)知功能障礙或器質(zhì)性精神障礙；合并重要臟器功能障礙。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和干預(yù)組各70例。對(duì)照組男48例、女22例，年齡(57.55±2.05)歲；干預(yù)組男37例、女33例，年齡(58.15±3.35)歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》倫理學(xué)要求。

1.2 方法

1.2.1 組織品質(zhì)團(tuán)隊(duì) 山東省某三級(jí)甲等醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科成立醫(yī)、護(hù)、技多學(xué)科工作團(tuán)隊(duì)。入選條件：①具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)；②熟練掌握常用的評(píng)估方法及疾病知識(shí)；③?？埔陨蠈W(xué)歷；④具有良好的溝通與表達(dá)能力。共10名成員，包括神經(jīng)內(nèi)科副主任醫(yī)師1名，主治醫(yī)師1名；神經(jīng)內(nèi)科副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師1名，護(hù)師2名；康復(fù)醫(yī)學(xué)科副主任醫(yī)師1名，康復(fù)物理治療師1名。制訂“多學(xué)科、多層次、多途徑”三多培訓(xùn)模式，進(jìn)行SHS相關(guān)知識(shí)規(guī)范化培訓(xùn)與考核。

1.2.2 干預(yù)方法

1.2.2.1 對(duì)照組 實(shí)施規(guī)范化卒中治療與常規(guī)康復(fù)護(hù)理。入院時(shí)醫(yī)生與護(hù)士共同完成患者的病史采集。利用常用評(píng)估單進(jìn)行評(píng)估與治療，包括對(duì)疾病相關(guān)資料、跌倒、靜脈血栓栓塞癥(VTE)、自理能力、營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估等，并給予健康教育；住院期間給予心理護(hù)理、飲食指導(dǎo)、保暖干預(yù)、肢體固定、活動(dòng)指導(dǎo)等；出院時(shí)給予出院指導(dǎo)和健康教育，包括藥物指導(dǎo)、飲食、活動(dòng)、病情監(jiān)測(cè)、定期復(fù)診等。

1.2.2.2 干預(yù)組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用臨床-康復(fù)-護(hù)理全周期管理模式。建立由醫(yī)生、護(hù)士與治療師等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作的康復(fù)管理方案，按照患者特性、病情特點(diǎn)進(jìn)行干預(yù)，分為康復(fù)治療階段和延續(xù)護(hù)理階段。干預(yù)時(shí)間為患者確診SHS時(shí)至出院后3個(gè)月，干預(yù)結(jié)束后再次予以評(píng)估。臨床-康復(fù)-護(hù)理全周期管理模式干預(yù)方案，見(jiàn)表1。

表1 臨床-康復(fù)-護(hù)理全周期管理模式

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組住院時(shí)間、住院費(fèi)用。住院費(fèi)用以監(jiān)測(cè)期間計(jì)費(fèi)的形式統(tǒng)計(jì)。②比較兩組肢體痙攣評(píng)分[11]。具體包括腱反射、肌張力、陣攣評(píng)定3個(gè)方面，總分16分，0～9分為輕度痙攣，10～12分中度痙攣，13～16分重度痙攣，Cronbach′s α為0.70。③比較兩組疼痛情況。采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)[12]進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)分0～10分，0分表示無(wú)痛，10分表示最劇烈的疼痛，評(píng)分越高表明患者疼痛程度越嚴(yán)重。④比較兩組自理能力。采用Barthel指數(shù)評(píng)定量表進(jìn)行評(píng)定[13]，主要包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走45 cm、上下樓梯10項(xiàng)內(nèi)容，總分為100分。100分表示生活能力正常；60～99分表示生活基本自理；40～59分表示中度功能障礙，需要幫助；20～39分表示重度功能障礙，生活依賴明顯；<20分為完全殘疾，生活完全依賴。得分越高表明患者的自理能力越好。Cronbach′s α為0.89～0.95。⑤比較兩組SHS再入院率、肌力分級(jí)。肌力分為0～5級(jí)。0級(jí)：完全癱瘓，肌力完全喪失；1級(jí)：肌肉輕微收縮但無(wú)機(jī)體活動(dòng)；2級(jí)：肢體可移動(dòng)位置但不能抬起；3級(jí)：肢體能抬離，但不能對(duì)抗阻力；4級(jí)：能進(jìn)行對(duì)抗阻力運(yùn)動(dòng)，但肌力減弱；5級(jí)：肌力正常。分級(jí)越低表明患者肌力越差[14]。

2 結(jié)果

2.1 兩組住院時(shí)間、住院費(fèi)用情況比較 見(jiàn)表2。

2.2 兩組肢體痙攣評(píng)分、VAS、Barthel指數(shù)評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組肢體痙攣、VAS、Barthel指數(shù)評(píng)分比較(分,

2.3 兩組再入院率比較 干預(yù)組再入院率為25.37%，對(duì)照組再入院率為36.72%。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.210，P<0.001)。

2.4 兩組肌力分級(jí)情況比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組肌力分級(jí)情況比較(例)

3 討論

3.1 降低腦卒中后住院時(shí)間、住院費(fèi)用及再入院率 SHS的進(jìn)展是一個(gè)漫長(zhǎng)過(guò)程[12，14]，患者可能發(fā)生肌肉萎縮、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，甚至偏癱等情況。治療與康復(fù)所需時(shí)間較長(zhǎng)，且由于病情反復(fù)，因而導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，住院費(fèi)用增加。出院后患者病情發(fā)生變化后多選擇再次入院，再次增加了治療費(fèi)用。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組能夠做到盡早出院，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的同時(shí)提高了患者出院后的自我管理能力。這可能與住院期間專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員多次給予患者康復(fù)指導(dǎo)并督促落實(shí)，即使出院后也有專業(yè)醫(yī)務(wù)人員與其保持聯(lián)系，定期追蹤病情有關(guān)。干預(yù)組住院時(shí)間、住院費(fèi)用、SHS再入院率低于對(duì)照組(P<0.01)，與心力衰竭患者在成本效益控制方面一致[15]。因此，臨床-康復(fù)-護(hù)理全周期管理模式對(duì)臨床工作中合理利用醫(yī)療資源、節(jié)約醫(yī)療成本，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有著重要意義。

3.2 減輕腦卒中后肢體痙攣程度、疼痛，提高肌力水平 腦卒中后SHS患者主要臨床表現(xiàn)為患肢疼痛、手指痙攣畸形、肌力下降導(dǎo)致活動(dòng)障礙，是卒中后患者常見(jiàn)并發(fā)癥之一[3]。本研究中，對(duì)照組患者進(jìn)行保暖干預(yù)、肢體固定、活動(dòng)指導(dǎo)等，干預(yù)組患者運(yùn)用臨床-康復(fù)-護(hù)理全周期管理模式，由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估，并與康復(fù)治療師、護(hù)士定期交流病情，共同制訂治療方案?？祻?fù)治療師給予康復(fù)?？浦委?，制訂日?；顒?dòng)康復(fù)訓(xùn)練，集中強(qiáng)化練習(xí)，鼓勵(lì)無(wú)痛范圍內(nèi)主動(dòng)活動(dòng)；設(shè)計(jì)肩胛吊帶輔助具并開(kāi)展肩胛控制訓(xùn)練，強(qiáng)化肩關(guān)節(jié)乃至整個(gè)上肢功能的恢復(fù)，增加肌力水平。護(hù)士密切觀察患者的病情及恢復(fù)情況，指導(dǎo)患者配合治療，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)；開(kāi)展標(biāo)準(zhǔn)化體位管理與肌內(nèi)效貼新技術(shù)，改善患側(cè)手部痙攣腫脹，減輕卒中后肩痛；嚴(yán)格遵循神經(jīng)內(nèi)科康復(fù)會(huì)診聯(lián)絡(luò)制度與回訪制度，加強(qiáng)出院指導(dǎo)。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組患者肢體痙攣、疼痛、肌力分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。臨床-康復(fù)-護(hù)理全周期管理模式能有效改善患者并發(fā)癥的嚴(yán)重程度，提高康復(fù)治療效果。

3.3 提高腦卒中后SHS患者的生活自理能力 生活自理能力是衡量SHS患者康復(fù)效果的重要結(jié)局指標(biāo)。腦卒中后SHS患者病情遷延，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)肌肉萎縮、關(guān)節(jié)畸形，造成生活自理能力缺失，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)多方面的不良影響。本研究中的患者多為家庭的核心角色，承擔(dān)著重要的社會(huì)責(zé)任。通過(guò)對(duì)干預(yù)組患者生活自理能力的評(píng)估，了解其總體自理能力水平并進(jìn)行臨床-康復(fù)-護(hù)理全周期管理模式干預(yù)，與腦卒中后吞咽障礙患者的研究一致[16]。結(jié)果顯示，干預(yù)組通過(guò)臨床-康復(fù)-護(hù)理全周期管理模式的干預(yù)，減輕了患者的疼痛與肢體痙攣程度，促進(jìn)了肌力恢復(fù)，生活自理能力與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。這可能與神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士及時(shí)評(píng)估患者的自理能力，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師與康復(fù)科治療師通過(guò)疾病分析、治療，進(jìn)一步制訂康復(fù)計(jì)劃，護(hù)士配合并督促患者康復(fù)措施的落實(shí)，三者緊密配合、相互溝通有關(guān)。提示醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)對(duì)患者采用專業(yè)的病情評(píng)估及全周期、無(wú)縫隙、多方面的整體干預(yù)，可有效減少SHS患者并發(fā)癥，提高醫(yī)務(wù)人員解決臨床問(wèn)題的效率和成熟度，縮短患者腦卒中后康復(fù)時(shí)間，提高患者重返社會(huì)的能力。

綜上所述，臨床-康復(fù)-護(hù)理全周期管理模式是對(duì)臨床、康復(fù)、護(hù)理等?？瀑Y源進(jìn)行優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)以及專業(yè)人員的有機(jī)結(jié)合。根據(jù)SHS患者的具體情況，專業(yè)人員共同制訂個(gè)性化的康復(fù)管理方案，使患者疼痛、肢體痙攣、肌力下降等并發(fā)癥得到控制并改善，提高患者生活自理能力的同時(shí)，降低了住院時(shí)間、住院費(fèi)用及再入院率，改善了患者的疾病預(yù)后效果，有利于促使腦卒中并發(fā)癥防治工作形成良性循環(huán)。