王衛(wèi)芬 戴素萍 黃麗麗 吳曉玉

1浙江省臺(tái)州市第一人民醫(yī)院急診科，臺(tái)州 318020;2浙江省臺(tái)州市第一人民醫(yī)院全科醫(yī)療科，臺(tái)州 318020

規(guī)范化培訓(xùn)是住院醫(yī)師、護(hù)士畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分。近年來，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)已經(jīng)逐漸成熟。2016年，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)頒布實(shí)施《新入職護(hù)士培訓(xùn)大綱(試行)》[1]，正式在國內(nèi)普及新入職護(hù)士的規(guī)范化培訓(xùn)，培訓(xùn)周期為24個(gè)月。危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)是住院醫(yī)師和護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)(簡稱規(guī)培)學(xué)員進(jìn)入臨床獨(dú)立開展工作必須掌握的技能。危重患者具有病情危重、病情變化快和轉(zhuǎn)運(yùn)難度大等特點(diǎn)[2]。三級(jí)綜合性醫(yī)院高達(dá)44%的危重患者需要外出檢查或特殊治療[2]。危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)并非簡單的運(yùn)送過程，而是需要醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)相互協(xié)作集監(jiān)護(hù)、治療、護(hù)理于一體的連續(xù)性干預(yù)過程。轉(zhuǎn)運(yùn)所需時(shí)間雖然不長，但轉(zhuǎn)運(yùn)途中不良事件發(fā)生率較高。有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)不良事件發(fā)生率高達(dá)46.2%，且其中17%的不良事件與轉(zhuǎn)運(yùn)人員有關(guān)[3]。近年來的研究文獻(xiàn)主要集中報(bào)道有關(guān)危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的危險(xiǎn)因素及護(hù)理干預(yù)對(duì)策[4]，較少涉及對(duì)規(guī)培學(xué)員危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)培訓(xùn)的研究。高仿真模擬是指使用非常接近真實(shí)的模擬臨床情境，使學(xué)習(xí)者猶如身臨其境，在與模擬患者全面互動(dòng)中，反復(fù)練習(xí)臨床決策和批判性思維的教學(xué)方式[5]。為了提高規(guī)培學(xué)員的危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)能力，2020年6～8月，浙江省臺(tái)州市第一人民醫(yī)院采用醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)高仿真模擬教學(xué)方式對(duì)規(guī)培學(xué)員進(jìn)行危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)培訓(xùn)，取得了良好效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣方法，選取2020年6～8月在浙江省臺(tái)州市第一人民醫(yī)院參加危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)培訓(xùn)的112名規(guī)培學(xué)員為研究對(duì)象，其均為規(guī)范化培訓(xùn)第二年學(xué)員，所有規(guī)培學(xué)員對(duì)本研究內(nèi)容均已知情同意。

1.2 研究方法

本研究采用試驗(yàn)對(duì)照方法，將112名規(guī)培學(xué)員按照培訓(xùn)時(shí)間進(jìn)行分組。將2020年8月參加培訓(xùn)的56名規(guī)培學(xué)員設(shè)為試驗(yàn)組，其中，醫(yī)生和護(hù)士各28名；男生27名，女生29名；?？茖W(xué)歷20名，本科學(xué)歷36名；年齡范圍22～26歲，年齡(23.58±0.98)歲。將2020年6月參加培訓(xùn)的56名規(guī)培學(xué)員設(shè)為對(duì)照組，其中，醫(yī)生和護(hù)士各28名；男生30名，女生26名；?？茖W(xué)歷22名，本科學(xué)歷34人；年齡范圍22～25歲，年齡(23.54±0.96)歲。兩組規(guī)培學(xué)員的年齡、性別、學(xué)歷和培訓(xùn)時(shí)間比較，其差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.3 教學(xué)實(shí)施

參考高健等[6]共同編寫的急診危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)共識(shí)——標(biāo)準(zhǔn)化分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)方案，教學(xué)內(nèi)容包括危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)基本流程、轉(zhuǎn)運(yùn)前評(píng)估、轉(zhuǎn)運(yùn)分級(jí)、轉(zhuǎn)運(yùn)人員和轉(zhuǎn)運(yùn)工具的選擇、轉(zhuǎn)運(yùn)前溝通技巧，轉(zhuǎn)運(yùn)途中病情觀察及轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件預(yù)防與應(yīng)急處置，轉(zhuǎn)運(yùn)后交接等重點(diǎn)環(huán)節(jié)。總學(xué)時(shí)8學(xué)時(shí)，其中理論授課2學(xué)時(shí)，實(shí)踐操作6學(xué)時(shí)。授課教師6人來自急診科、重癥醫(yī)學(xué)科，均有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職稱，具有豐富的模擬教學(xué)經(jīng)驗(yàn)和危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)經(jīng)驗(yàn)。

1.3.1 試驗(yàn)組教學(xué)實(shí)施 試驗(yàn)組規(guī)培學(xué)員采用醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)高仿真模擬教學(xué)方式進(jìn)行危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)培訓(xùn)。①基本培訓(xùn)。醫(yī)院教育處與護(hù)理部聯(lián)合，醫(yī)生與護(hù)士以團(tuán)隊(duì)形式進(jìn)行集中培訓(xùn)。正式開課前，組建釘釘群，將56名醫(yī)護(hù)學(xué)員按照1名醫(yī)生和1名護(hù)士為一組隨機(jī)分成28個(gè)小組，名單公布于釘釘群，讓醫(yī)護(hù)學(xué)員之間有一定了解。在理論培訓(xùn)階段，醫(yī)護(hù)學(xué)員先集中由帶教教師以PPT形式進(jìn)行2學(xué)時(shí)的危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)理論知識(shí)講解。理論培訓(xùn)結(jié)束后，進(jìn)行理論知識(shí)考核，考核合格者進(jìn)入實(shí)操培訓(xùn)環(huán)節(jié)。②案例設(shè)計(jì)。以急診危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)共識(shí)——標(biāo)準(zhǔn)化分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)方案中的標(biāo)準(zhǔn)化分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)流程圖為依據(jù)設(shè)計(jì)案例。案例為多發(fā)傷患者，經(jīng)過急診搶救后生命體征基本穩(wěn)定。目前，患者采用保護(hù)性頸托外固定，經(jīng)口氣管插管，右胸腔閉式引流，開放2路外周靜脈通道，外周去甲腎上腺素微泵維持，留置導(dǎo)尿。現(xiàn)需要到CT室行頭+胸+上腹檢查。要求醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)從接到多發(fā)傷患者案例開始完成整個(gè)轉(zhuǎn)運(yùn)過程，具體工作包括轉(zhuǎn)運(yùn)前評(píng)估、談話溝通、轉(zhuǎn)運(yùn)前藥物設(shè)備準(zhǔn)備、轉(zhuǎn)運(yùn)途中觀察和意外情況預(yù)防及處置、轉(zhuǎn)運(yùn)后交接等環(huán)節(jié)。③高仿真模擬培訓(xùn)。選擇模擬教室作為培訓(xùn)現(xiàn)場，創(chuàng)設(shè)接近病房實(shí)際的模擬環(huán)境，轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)施齊全，轉(zhuǎn)運(yùn)過程中經(jīng)過電梯、拐彎、上下坡、狹窄區(qū)域等場景。在正式實(shí)施前開展案例試運(yùn)行，不斷完善案例。在模擬轉(zhuǎn)運(yùn)實(shí)操前由帶教教師詳細(xì)介紹病區(qū)環(huán)境、設(shè)施、物品，以及需要轉(zhuǎn)運(yùn)的病例，介紹認(rèn)識(shí)標(biāo)準(zhǔn)化病人扮演的患者和帶教教師扮演的標(biāo)準(zhǔn)化病人家屬，熟悉操作環(huán)境，確認(rèn)沒有疑問后醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)規(guī)培學(xué)員進(jìn)行任務(wù)分工，開始實(shí)施轉(zhuǎn)運(yùn)。在轉(zhuǎn)運(yùn)談話溝通環(huán)節(jié)，標(biāo)準(zhǔn)化病人家屬會(huì)設(shè)置障礙，在轉(zhuǎn)運(yùn)培訓(xùn)過程中帶教教師會(huì)設(shè)置意外情況，如微泵余量不足、氧氣瓶壓力不足、胸管滑脫、氣管插管意外拔管、低血壓和低氧飽和度等障礙，標(biāo)準(zhǔn)化病人會(huì)根據(jù)劇本演繹煩躁患者意外拔管等場景。醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)規(guī)培學(xué)員相互配合采取相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施，帶教教師觀察醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)規(guī)培學(xué)員的反應(yīng)和應(yīng)急處置能力。對(duì)該階段培訓(xùn)進(jìn)行全程錄像，每次演練結(jié)束后，組織規(guī)培學(xué)員進(jìn)行反饋性任務(wù)報(bào)告[5]。帶教教師利用視頻回放功能，引導(dǎo)規(guī)培學(xué)員結(jié)合操作視頻反思自己的行為，分享當(dāng)時(shí)的想法、判斷和體驗(yàn)，并為規(guī)培學(xué)員提供個(gè)性化的反饋，以達(dá)到自我發(fā)現(xiàn)、自我改進(jìn)的目的。本階段每人培訓(xùn)時(shí)間為6學(xué)時(shí)，包含模擬轉(zhuǎn)運(yùn)實(shí)操加反饋時(shí)間1學(xué)時(shí)、練習(xí)時(shí)間3學(xué)時(shí)、觀摩時(shí)間2學(xué)時(shí)。達(dá)到培訓(xùn)時(shí)間后進(jìn)行模擬轉(zhuǎn)運(yùn)考核，以1名醫(yī)生和1名護(hù)士為一組進(jìn)行，帶教教師通過危重患者模擬轉(zhuǎn)運(yùn)評(píng)分表評(píng)估培訓(xùn)效果。

1.3.2 對(duì)照組教學(xué)實(shí)施 對(duì)照組規(guī)培學(xué)員采用醫(yī)護(hù)分開的傳統(tǒng)教學(xué)方式進(jìn)行危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)培訓(xùn)。規(guī)培學(xué)員中的醫(yī)生和護(hù)士分開各自培訓(xùn)，由教育處負(fù)責(zé)醫(yī)生的培訓(xùn)，由護(hù)理部負(fù)責(zé)護(hù)士的培訓(xùn)。以理論結(jié)合實(shí)操的方式進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)總時(shí)間為8學(xué)時(shí)。以PPT形式進(jìn)行2學(xué)時(shí)的危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)理論知識(shí)講解；以傳統(tǒng)的“示教、練習(xí)”方式進(jìn)行實(shí)操培訓(xùn)：先由帶教教師在模擬教室內(nèi)利用模擬人進(jìn)行1學(xué)時(shí)的轉(zhuǎn)運(yùn)操作示教，規(guī)培學(xué)員緊接著進(jìn)行5學(xué)時(shí)的操作流程練習(xí)。醫(yī)生和護(hù)士完成各自培訓(xùn)后，在模擬轉(zhuǎn)運(yùn)考核環(huán)節(jié)，以1名醫(yī)生和1名護(hù)士為一組隨機(jī)組隊(duì)參考，帶教教師通過危重患者模擬轉(zhuǎn)運(yùn)評(píng)分表評(píng)估培訓(xùn)效果。

1.4 教學(xué)效果評(píng)價(jià)

1.4.1 理論知識(shí)和操作技能考核 8學(xué)時(shí)培訓(xùn)后，對(duì)兩組規(guī)培學(xué)員進(jìn)行危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)理論知識(shí)和操作技能考核。其中，理論知識(shí)考核采用統(tǒng)一試卷，試卷由單項(xiàng)選擇題和多項(xiàng)選擇題組成，共有25題，總分100分；理論知識(shí)考核成績按照1名醫(yī)生和1名護(hù)士一組取平均分，保留整數(shù)位有效分?jǐn)?shù)。操作技能考核采用危重患者模擬轉(zhuǎn)運(yùn)評(píng)分表，滿分為100分。兩組規(guī)培學(xué)員培訓(xùn)結(jié)束后均考核一次，以1名醫(yī)生和1名護(hù)士為一個(gè)團(tuán)隊(duì)，由6名考官共同監(jiān)考，各自評(píng)分，考核成績?nèi)∑骄帧?/p>

1.4.2 問卷調(diào)查 自制“規(guī)培學(xué)員危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)培訓(xùn)效果自評(píng)問卷”，培訓(xùn)結(jié)束后即刻發(fā)放問卷，調(diào)查兩組規(guī)培學(xué)員對(duì)培訓(xùn)效果的評(píng)價(jià)。問卷包括5個(gè)條目，分別為掌握危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)知識(shí)、危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)能力、團(tuán)隊(duì)合作和溝通能力、學(xué)習(xí)興趣激發(fā)和拓展思維、發(fā)現(xiàn)問題和解決問題能力。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，分別以1～5分表示非常不贊同、不贊同、不確定、贊同、非常贊同。本問卷Cronbach's α系數(shù)0.897，這表示條目之間一致性較好。本次研究共發(fā)放問卷112份，回收有效問卷112份，有效問卷回收率100.0%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組規(guī)培學(xué)員理論知識(shí)和操作技能考核成績比較

試驗(yàn)組規(guī)培學(xué)員理論知識(shí)和操作技能考核成績均高于對(duì)照組規(guī)培學(xué)員，其差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。具體結(jié)果詳見表1。

表1 浙江省臺(tái)州市第一人民醫(yī)院兩組規(guī)培學(xué)員理論知識(shí)和操作技能考核成績比較(分，

2.2 兩組規(guī)培學(xué)員危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)培訓(xùn)效果自我評(píng)價(jià)結(jié)果比較

兩組規(guī)培學(xué)員危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)培訓(xùn)效果自我評(píng)價(jià)具體結(jié)果詳見表2。

表2 浙江省臺(tái)州市第一人民醫(yī)院兩組規(guī)培學(xué)員危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)培訓(xùn)效果自我評(píng)價(jià)結(jié)果比較[Md(P25，P75)]

3 討論

3.1 醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)高仿真模擬教學(xué)方式能夠有效提升醫(yī)護(hù)規(guī)培學(xué)員團(tuán)隊(duì)合作、理論知識(shí)和操作技能

傳統(tǒng)的醫(yī)護(hù)規(guī)培學(xué)員危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)培訓(xùn)分別進(jìn)行，在培訓(xùn)方法上以帶教教師講授、規(guī)培學(xué)員練習(xí)為主。在這種教學(xué)方式下，規(guī)培學(xué)員被動(dòng)、機(jī)械地接受知識(shí)，不能牢固掌握知識(shí)點(diǎn)；同時(shí)，操作技能訓(xùn)練也局限于單人練習(xí)，醫(yī)護(hù)規(guī)培學(xué)員之間缺少配合，與臨床上由醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)實(shí)施危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)存在差距。本研究中采用醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的高仿真模擬教學(xué)方式，形式新穎，激發(fā)了規(guī)培學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣和主動(dòng)性。高仿真模擬最大限度地還原了危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)的場景，營造出近似真實(shí)的轉(zhuǎn)運(yùn)狀態(tài)和氛圍，使課堂教學(xué)更加鮮活、形象，為醫(yī)護(hù)規(guī)培學(xué)員提供了一個(gè)逼真的、無風(fēng)險(xiǎn)的、可以重復(fù)練習(xí)的培訓(xùn)情境。高仿真模擬也呈現(xiàn)出真實(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)過程中可能遇到的問題，醫(yī)護(hù)規(guī)培學(xué)員之間相互配合共同完成轉(zhuǎn)運(yùn)過程，有效調(diào)動(dòng)了醫(yī)護(hù)規(guī)培學(xué)員配合訓(xùn)練的熱情，提高了醫(yī)護(hù)規(guī)培學(xué)員的團(tuán)隊(duì)合作能力。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組規(guī)培學(xué)員團(tuán)隊(duì)合作和溝通能力評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組規(guī)培學(xué)員(P<0.05)，危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)理論知識(shí)和操作技能考核成績均高于對(duì)照組規(guī)培學(xué)員(均P<0.05)，其差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2 醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)高仿真模擬教學(xué)方式有助于提高醫(yī)護(hù)規(guī)培學(xué)員學(xué)習(xí)興趣和拓展思維

危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中突發(fā)事件的出現(xiàn)具有不確定性，要求醫(yī)護(hù)規(guī)培人員在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中對(duì)于患者病情的突然變化能夠及時(shí)、準(zhǔn)確地做出反應(yīng)并且進(jìn)行正確的處理，這是實(shí)踐培訓(xùn)中最難訓(xùn)練的環(huán)節(jié)[7]。高仿真模擬教學(xué)方式提供了高度仿真的虛擬環(huán)境和操作對(duì)象[8]，尤其是采用了標(biāo)準(zhǔn)化病人和標(biāo)準(zhǔn)化病人家屬，使得整個(gè)場景更為真實(shí)，能夠更加有效地訓(xùn)練規(guī)培學(xué)員的溝通能力。轉(zhuǎn)運(yùn)途中帶教教師會(huì)根據(jù)規(guī)培學(xué)員的情況設(shè)置障礙，標(biāo)準(zhǔn)化病人會(huì)根據(jù)劇本安排演繹煩躁患者意外拔管等場景，以及培訓(xùn)中各種意外問題的設(shè)置，訓(xùn)練了規(guī)培學(xué)員的臨床思維、應(yīng)急處理和溝通協(xié)調(diào)能力，使其綜合轉(zhuǎn)運(yùn)搶救能力明顯提升。培訓(xùn)中的反饋性任務(wù)報(bào)告環(huán)節(jié)，通過引導(dǎo)性反思，激勵(lì)和啟發(fā)規(guī)培學(xué)員主動(dòng)思考、用心體驗(yàn)，培養(yǎng)了規(guī)培學(xué)員的科學(xué)思維方法，加深了規(guī)培學(xué)員對(duì)知識(shí)的理解和轉(zhuǎn)換。本研究結(jié)果顯示，采用醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)高仿真模擬教學(xué)方式培訓(xùn)的規(guī)培學(xué)員在危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)能力、學(xué)習(xí)興趣激發(fā)和拓展思維、發(fā)現(xiàn)問題和解決問題能力等方面的評(píng)分均高于對(duì)照組規(guī)培學(xué)員(均P<0.05)，這是一種有效的教學(xué)方式。

4 結(jié)語

醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)高仿真模擬教學(xué)方式能夠有效提高醫(yī)護(hù)規(guī)培學(xué)員危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)能力，且能夠增強(qiáng)醫(yī)護(hù)規(guī)培學(xué)員之間的團(tuán)隊(duì)合作能力，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，拓展臨床思維，經(jīng)過此種方式培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)規(guī)培學(xué)員對(duì)危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)掌握較好。但是，本研究的樣本僅來自1所三級(jí)乙等綜合性醫(yī)院，其代表性存在一定的不足；同時(shí)，本研究中使用的教學(xué)效果評(píng)價(jià)工具多為自評(píng)方式，主觀性較強(qiáng)，可能存在研究結(jié)果發(fā)生偏倚的風(fēng)險(xiǎn)。后續(xù)研究中有待設(shè)計(jì)高質(zhì)量的多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，采取自評(píng)與他評(píng)、量表與觀察法相結(jié)合的多元評(píng)價(jià)方式，以使研究結(jié)果更客觀、可信度更強(qiáng)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明王衛(wèi)芬：研究設(shè)計(jì)與實(shí)施、資料收集整理、撰寫論文；戴素萍：質(zhì)量控制和審校、對(duì)文章整體負(fù)責(zé)；黃麗麗、吳曉玉：資料評(píng)估和收集