董 燕

廣州市第一人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科(廣州 510180)

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕妊娠(cesarean scars pregnancy，CSP)是一種類型較為特殊的異位妊娠，是指有剖宮產(chǎn)史的孕婦，胚胎著床在原剖宮產(chǎn)切口瘢痕處[1]。CSP是限時定義，僅限于早孕期(≤12周)，是剖宮產(chǎn)術(shù)后較為嚴(yán)重的遠(yuǎn)期并發(fā)癥[2]。若早期未經(jīng)確診及正確處理，危險性極高，易導(dǎo)致大出血、胎盤植入、子宮破裂，嚴(yán)重者需切除子宮，甚至危及生命[3]。CSP的發(fā)生率為1:2 216～1:1 800，占有剖宮產(chǎn)史婦女的1.15%，占有前次剖宮產(chǎn)史婦女異位妊娠的6.1%[4- 5]。目前隨著二孩甚至三孩政策全面放開，CSP發(fā)病率不斷升高。但是關(guān)于CSP的發(fā)病機制尚不十分明確，且CSP無特異性的臨床表現(xiàn)，故早期診斷CSP至關(guān)重要。關(guān)于CSP的診斷方法，首選是經(jīng)陰道彩色多普勒檢查。本研究回顧性分析了我院近年來遇到的相關(guān)病例，旨在通過總結(jié)CSP典型超聲聲像圖特征及與臨床相關(guān)指標(biāo)的關(guān)系，期待為臨床診斷與治療提供重要信息。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年9月—2021年9月在廣州市第一人民醫(yī)院就診并治療的41例CSP患者，回顧性分析其超聲聲像圖特征及相關(guān)臨床資料，在同一時間段內(nèi)隨機匹配41例瘢痕子宮宮內(nèi)早孕的人作為對照患者，回顧性分析其超聲聲像圖特征及相關(guān)臨床資料。

1.2 儀器與方法

使用儀器為GE Voluson E9彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)陰道探頭頻率為5～9 MHz。患者均需要排空膀胱取截石位進(jìn)行經(jīng)陰道超聲檢查。觀察內(nèi)容包括妊娠囊的位置、大小、形態(tài)等基本情況，重點觀察其及與瘢痕、宮腔及宮頸的關(guān)系，并測量妊娠囊前方子宮前壁肌層的厚度，同時還需觀察妊娠囊周邊的血流情況。首先將CSP組與對照組各項相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行對比分析，其次根據(jù)妊娠囊的位置形態(tài)將CSP進(jìn)行分型，分析每一型的臨床相關(guān)指標(biāo)，總結(jié)其之間的相關(guān)性，以及不同分型的CSP所采取的治療方法。

關(guān)于CSP的分型，過去將其分為兩種，即內(nèi)生型和外生型；為了更有利于臨床實際操作的需要，袁巖[6]等，根據(jù)妊娠囊的生長方向及子宮前壁妊娠囊與膀胱之間子宮肌層的厚度等觀察指標(biāo)將CSP分為3型，分別為Ⅰ型、Ⅱ型及Ⅲ型。Ⅰ型CSP典型表現(xiàn)為：(1)妊娠囊部分著床于子宮切口瘢痕處，部分位于子宮腔內(nèi)，當(dāng)妊娠囊較大時，甚至可達(dá)宮腔底部；(2)妊娠囊變形、拉長、下端可成銳角；(3)妊娠囊前方子宮肌層變薄，但厚度一般>3 mm；(4)彩色多普勒血流顯像(color Doppler flow imaging，CDFI)：妊娠囊前方肌層處可見低阻血流信號。Ⅱ型CSP典型表現(xiàn)為：妊娠囊著床的位置、形態(tài)及血流與Ⅰ型類似，不同的是妊娠囊前方的肌層厚度≤3 mm；Ⅲ型CSP典型表現(xiàn)為：(1)妊娠囊完全著床于子宮瘢痕處肌層并向膀胱方向外凸；(2)宮腔及子宮頸管內(nèi)空虛；(3)妊娠囊前方子宮肌層明顯變薄，厚度≤3 mm，甚至缺失；CDFI表現(xiàn)同前。

Ⅲ型CSP里面還有一種特殊類型即瘢痕處未見典型妊娠囊回聲，而是表現(xiàn)為混合回聲包塊，包塊向膀胱方向隆起。本研究中將Ⅲ型分為2種，即ⅢA型(妊娠囊型)、ⅢB型(包塊型)。故本研究中將CSP分為4型，分別為Ⅰ型、Ⅱ型、ⅢA型、ⅢB型,這與2016年中華醫(yī)學(xué)會《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識》里面關(guān)于CSP的超聲分型[7]是一致的。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。對于計量資料通過方差分析、獨立樣本t檢驗、秩和檢驗進(jìn)行分析；對于計數(shù)資料采用卡方檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CSP組與對照組比較

CSP患者41例，年齡27～42歲，平均(34.90±4.60)歲，41例CSP患者中出現(xiàn)陰道流血23例(56.10%)，出現(xiàn)下腹痛1例(2.44%)，無明顯臨床癥狀17例(41.46%)，由此說明CSP主要臨床癥狀為無痛性陰道出血。41例對照患者中出現(xiàn)陰道流血8例(19.51%)，出現(xiàn)下腹痛1例(2.44%)，無明顯臨床癥狀32例(78.05%)，2組之間對比分析見表1。

表1 CSP患者與對照患者一般情況比較

2.2 不同類型CSP之間一般臨床資料比較

41例CSP患者中，超聲表現(xiàn)Ⅰ型14例，Ⅱ型18例，ⅢA型3例，ⅢB型6例。不同類型的CSP超聲圖像見圖1。

圖1 不同類型的CSP注：A為正常宮內(nèi)早孕，B為Ⅰ型CSP，C為Ⅱ型CSP，D為ⅢA型CSP，E為ⅢB型CSP。

2.2.1 不同類型CSP患者年齡、距前次剖宮產(chǎn)年限、HCG水平、剖宮產(chǎn)次數(shù)、懷孕次數(shù)以及妊娠囊前方子宮肌層厚度的對比分析結(jié)果(見表2)。除了子宮肌層厚度對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，其他幾個臨床觀察指標(biāo)對比均沒有差異(P>0.05)。進(jìn)一步對肌層厚度進(jìn)行兩兩組間比較，結(jié)果見表3。Ⅰ型CSP患者子宮肌層厚度與Ⅱ型、ⅢA型、ⅢB型之間均有差異(P<0.001)，Ⅱ型CSP患者子宮肌層厚度與ⅢA型、ⅢB型之間均有差異(P<0.05)，而ⅢA型CSP患者子宮肌層厚度與ⅢB型之間的差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表2 4種不同類型CSP一般資料比較分析

表3 4種不同類型CSP肌層厚度兩兩比較

2.2.2 不同類型CSP患者臨床癥狀有所不同，本研究中將臨床癥狀分為有陰道流血和無陰道流血2個組別，比較不同類型CSP患者臨床癥狀的差異，見表4。

表4 4種不同類型的CSP患者(臨床癥狀)間的兩兩比較

2.3 對于不同超聲分型臨床采取的治療方式及預(yù)后，見表5。41例CSP患者均順利進(jìn)行1次清宮術(shù)，術(shù)中出血不多，術(shù)后預(yù)后良好順利出院。

表5 4種不同類型CSP治療措施

3 討 論

隨著目前生育政策的放開，CSP的發(fā)生率也逐步提高，其發(fā)病機制尚不十分明確但其危險性非常高，故早期診斷早期治療對于患者的預(yù)后非常重要，尤其是對于未來還有生育需求的婦女更是如此。本研究結(jié)果顯示CSP患者較對照組懷孕次數(shù)要多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，可以一定程度上說明懷孕次數(shù)越多的人發(fā)生CSP的概率越高，那么對于這一類人群，超聲檢查醫(yī)師應(yīng)該更加謹(jǐn)慎，臨床醫(yī)師也應(yīng)囑其及早接受檢查。對于年齡和距前次剖宮產(chǎn)的年限這兩個觀察指標(biāo)，2組之間沒有顯著差異，說明不能從年齡和距前次剖宮產(chǎn)的年限來預(yù)測CSP發(fā)生的概率是否增高。雖然CSP早期臨床癥狀沒有明顯特異性，但從本研究的結(jié)果顯示CSP主要的癥狀是無痛性陰道流血，這與熊明濤[8]等的研究結(jié)論一致。從本研究中還得出：1、CSP患者中出現(xiàn)陰道流血的概率要明顯高于對照組；2、Ⅰ型CSP患者中出現(xiàn)陰道流血的概率要明顯低于Ⅱ型、ⅢA型及ⅢB型CSP患者，也能從一定程度上提示早孕合并陰道出血時，檢查者要高度重視，要注意排除CSP存在的可能。

關(guān)于CSP的超聲分型，是為了更好的指導(dǎo)臨床進(jìn)行治療方式的選擇，四種類型的CSP患者一般情況比較(如年齡、距前次剖宮產(chǎn)年限、剖宮產(chǎn)次數(shù))沒有顯著差異，說明在CSP分析的診斷中，這幾指標(biāo)參考性不大，在佘玲娜[9]團(tuán)隊的研究中也發(fā)現(xiàn)不同類型的CSP，其剖宮產(chǎn)次數(shù)沒有顯著性差異。關(guān)于HCG水平，不同類型之間也沒有顯著差異，且研究[10]表明血HCG值高低不影響治療方案的選擇，故HCG這個指標(biāo)在CSP的診治中參考性也不是很大。本研究中發(fā)現(xiàn)懷孕次數(shù)增多會增加CSP的風(fēng)險，但在不同類型中的分布沒有顯著性差異。不同類型的CSP患者前壁下段肌層的厚度不同，且具有顯著性差異。準(zhǔn)確的分型能為臨床提供更多的信息，從而選擇最合適的治療，本研究中，所有的CSP患者都進(jìn)行了詳細(xì)的分型，臨床醫(yī)生根據(jù)超聲分型結(jié)合患者實際情況，選擇了恰當(dāng)?shù)闹委煼绞?，本研究中Ⅰ型CSP主要選擇的是超聲引導(dǎo)下清宮，Ⅱ型患者幾種治療方法都有，Ⅲ型患者主要采子宮動脈栓塞后再行超聲引導(dǎo)性清宮，子宮動脈栓塞術(shù)[11]操作方法簡單、創(chuàng)傷少、風(fēng)險小、療效好、并發(fā)癥少，可以保留患者生育能力，不過有研究[12- 14]報道，對于停經(jīng)7周內(nèi)的Ⅱ-Ⅲ型CSP患者，行MTX聯(lián)合超聲引導(dǎo)下清宮可取得較好治療效果，且比子宮動脈栓塞組出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險要更小，住院時間也較短，所以關(guān)于CSP治療方式的選擇，臨床上還要根據(jù)孕周等其他情況綜合考慮是否選擇子宮動脈栓塞術(shù)。本研究中所有患者經(jīng)過住院治療后預(yù)后均比較好，充分說明了準(zhǔn)確分型診斷的重要性和必要性，以及個性化治療選擇的重要性。

目前對于CSP診斷首選的檢查方式是經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查，研究[15]也表明對于臨床早期診斷CSP，經(jīng)陰道超聲檢查相對腹壁檢查而言可提供更好的影像依據(jù)。但是當(dāng)子宮粘連或子宮較大時，往往需要采取經(jīng)陰道超聲聯(lián)合經(jīng)腹壁超聲檢查，效果更佳。對于早孕的檢查，超聲檢查的目的不僅需要定位妊娠囊的位置，同時還需要明確妊娠囊與子宮前壁下段肌層的關(guān)系，甚至與膀胱的關(guān)系，以便在診斷CSP的同時，對其進(jìn)行準(zhǔn)確的超聲分型，為臨床提供更多的信息，有利于臨床針對不同分型CSP制定個體化治療方案，以改善患者預(yù)后。本研究尚存在不足，如樣本量不夠大，對于研究中出現(xiàn)的結(jié)果不夠說服力，未來期待大樣本的研究以得到更有說服力的數(shù)據(jù)，為臨床診療提高更加客觀的數(shù)據(jù)。

CSP患者與對照組臨床指標(biāo)對比有一定差異性，但不夠特異，故為了及早地診斷CSP，對于有剖宮產(chǎn)史婦女再次妊娠的早孕檢查，一定要明確妊娠囊與子宮前壁下段瘢痕及膀胱的關(guān)系；超聲分型有助于臨床制定針對CSP的個體化治療方案，以改善患者預(yù)后，故診斷CSP的同時，還需對CSP進(jìn)行準(zhǔn)確的超聲分型。