劉立鵬

河南省商丘市第一人民醫(yī)院麻醉科(商丘 476100)

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和人們生活方式的改變，心血管疾病患者數(shù)量迅速增加。目前，國(guó)內(nèi)冠心病導(dǎo)致死亡事件排列首位，已近超過(guò)腫瘤類(lèi)；其中，城鄉(xiāng)心血管疾病死亡比例分別為43.16%和45.50%[1]。國(guó)家心血管中心估算，中國(guó)目前有2.9億心血管病患者，其中冠心病患者1 100萬(wàn)；據(jù)統(tǒng)計(jì)，冠心病的至死率和年齡呈正相關(guān)，冠心病嚴(yán)重威脅著老年人的身心健康。冠心病(coronary heart disease，CHD)，根據(jù)心肌缺血的輕重緩急等情況分為心絞痛、心肌梗死、心肌硬化和冠狀動(dòng)脈性猝死。流調(diào)結(jié)果認(rèn)為冠心病的老年病人，接受非心臟手術(shù)的比例逐年上升的原因，可能是人口老齡化。麻醉手術(shù)的技術(shù)進(jìn)步，也增加了手術(shù)的復(fù)雜程度[2]。因此，患者術(shù)后不良心血管事件的發(fā)生率及原因越來(lái)越受到重視。有研究提示，揮發(fā)性(吸入)麻醉劑具有心臟保護(hù)作用，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)治療的病人臨床結(jié)局[3]。本文通過(guò)探尋吸入呼吸道和注射靜脈兩種麻醉方式對(duì)這類(lèi)患者外科干預(yù)術(shù)后負(fù)性心血管事件的效應(yīng)，對(duì)兩種方法進(jìn)行對(duì)比。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

研究對(duì)象為 2020年1月—2021年1月在我院就診的老年冠心病非心臟手術(shù)患者80 例；倫理委員會(huì)審批認(rèn)可后，將患者分為研究者和對(duì)照組，研究組采用吸入式麻醉，患者(n=40)中男26例，女14例；年齡61～80歲，平均(69.75±5.83)歲；而對(duì)照組采用靜脈麻醉方式，患者(n=40)中男25例，女15例；年齡 61～79 歲，平均(70.11±5.75)歲；2組的年齡和性別比基本數(shù)據(jù)分析后，未見(jiàn)顯著差異(P>0.05)，有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①依據(jù)《美國(guó)冠心病診斷與治療指南》[4]的意見(jiàn)，由于80歲以上老年人應(yīng)激能力降低，血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較大，故選擇60～80歲年齡組；②典型心絞痛癥狀：胸部或胸骨處呈現(xiàn)發(fā)作性的、解剖部位相對(duì)穩(wěn)定的，以縮窄性疼痛或出現(xiàn)壓迫感；③既往有心梗住院史或現(xiàn)有心電圖出現(xiàn)病理性顛簸(Q波)；④外科冠狀動(dòng)脈旁路介入病史；⑤有冠狀動(dòng)脈支架植入史；⑥冠心病確診病史。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①除了冠心病，還患有心肌病、風(fēng)心病、先心病、肺心病患者；②實(shí)驗(yàn)室檢查HIV和梅毒抗體呈陽(yáng)性；③精神疾患病史或不能積極配合醫(yī)護(hù)的病患；④對(duì)麻醉藥品過(guò)敏的患者；⑤術(shù)中改變其他麻醉方法；⑥還患有其他嚴(yán)重疾病，如致死性腫瘤、肝、腎功能?chē)?yán)重受損、呼衰以及心衰等。

1.4 麻醉藥物

咪達(dá)唑侖：5 mL，5 mg 國(guó)藥準(zhǔn)字H20031071(江蘇恩華)；丙泊酚： 10 mL，200 mg 國(guó)藥準(zhǔn)字H20163406，(廣東嘉博)；舒芬太尼：2 mL，0.1 mg國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)H20064171，(宜昌人福)；羅庫(kù)溴銨：5 mL；50 mg 進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào):H20130486，N.V. Organon。

1.5 研究方法

術(shù)前進(jìn)行心功能綜合檢查、臨床病例回顧和疾病臨床評(píng)價(jià)，進(jìn)入手術(shù)室病人動(dòng)脈壓、血氧飽和度、五導(dǎo)聯(lián)心電圖、熵指數(shù)和呼氣末二氧化碳分壓例行監(jiān)測(cè)；麻醉誘導(dǎo)方式為咪達(dá)唑侖1 mg+丙泊酚2.5 mg/kg+舒芬太尼0.2 μg/kg+羅庫(kù)溴銨 0.6 mg/kg。研究組患者采用2%的七氟醚，維持0.5～2最低肺泡有效濃度吸入；對(duì)照組患者采用 3 mg/(kg·min)丙泊酚+0.15 μg/(kg·min)瑞芬太尼持續(xù)靜脈泵注維持麻醉血漿靶濃度在3.0～6.0 mg/L 之間，術(shù)后3天，對(duì)患者進(jìn)行隨訪，是否存在高血壓、低血壓、惡心、嘔吐、心絞痛、急性心肌梗死、心律失常等不良反應(yīng)，并進(jìn)行記錄。

1.6 觀察指標(biāo)

比較患者的手術(shù)前后心臟功能指標(biāo)：心臟肌鈣蛋白T水平和肌酸激酶水平；比較患者在術(shù)后發(fā)生心絞痛、急性心肌梗死、心律失常等一些心血管不良反應(yīng)的發(fā)生率；并分析老年冠心病患者不同麻醉方式非心臟手術(shù)術(shù)后不良心血管事件發(fā)生高危因素。

1.7 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)后心臟功能指標(biāo)比較

研究組和對(duì)照組患者的肌酸激酶存在差異，同時(shí)心臟肌鈣蛋白T的高低也存在差異，均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者術(shù)后心臟指標(biāo)情況比較n=40

2.2 2組患者術(shù)后心血管不良反應(yīng)的發(fā)生情況

研究組在術(shù)后的負(fù)性心血管情況發(fā)病率均低于空白對(duì)照組，其中研究組的心源性猝死、心律紊亂不齊和心臟源性的休克等的病變率要遠(yuǎn)低于對(duì)照組，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；而其中研究組的心力衰竭與對(duì)照組相比，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者術(shù)后心血管不良反應(yīng)的發(fā)生情況比較[n=40，n(%)]

3 討 論

冠狀動(dòng)脈疾病屬于臨床上較為常見(jiàn)的疾病，而且很多時(shí)候發(fā)生在老年人身上。隨著年齡的增長(zhǎng)，以及患者身體的變化、組織器官功能逐漸衰退，應(yīng)擇時(shí)進(jìn)行各類(lèi)手術(shù)治療疾病的發(fā)病率也在上升[5]。隨著患者血管鈣化后韌性不佳、年齡的增加、機(jī)體各臟器功能呈下降趨勢(shì)、血液動(dòng)力學(xué)減慢、患有冠心病的老年患者，在接受手術(shù)過(guò)程中以及手術(shù)后，比其他人更容易發(fā)生腎上腺激素水平的增高、血壓產(chǎn)生波動(dòng)，以及炎癥反應(yīng)過(guò)程的增強(qiáng)、還會(huì)存在兒茶酚胺激素水平的應(yīng)激性上升，這一情況通常會(huì)導(dǎo)致患者的冠狀動(dòng)脈粥樣性斑塊容易松動(dòng)、脫落，其穩(wěn)定性的降低從而導(dǎo)致斑塊更容易堵塞血管，從而進(jìn)一步導(dǎo)致患者的不良心血管疾病的產(chǎn)生[6]。

針對(duì)該疾病，較為常用的治療方案有以下幾種：第一是藥物治療，其重點(diǎn)在于抗缺血治療，同時(shí)能有效減少心絞痛的疼痛次數(shù)，增加患者持續(xù)運(yùn)動(dòng)的時(shí)間，為了達(dá)到這一目的，市面上開(kāi)發(fā)了一些較為常見(jiàn)的傳統(tǒng)的抗心絞痛的藥物，如鈣通道阻滯劑、硝酸酯類(lèi)和β受體阻滯劑[7]，如一種硝酸酯類(lèi)衍生物尼可地爾、一種代謝調(diào)節(jié)劑曲美他嗪、以及一種哌嗪類(lèi)衍生物雷諾嗪，它們均具有較好的效緩解心絞痛癥狀的療效；第二種是冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建[8]，據(jù)研究我國(guó)在冠脈介入治療方面具有較大的發(fā)展空間，該技術(shù)可以明顯改善心臟系統(tǒng)的血運(yùn)，從而使得心肌缺血得到恢復(fù)，對(duì)于治療冠心病具有顯著療效。但是由于一般老年人身體機(jī)能較差的原因，使得老年冠心病病人在手術(shù)中面臨的風(fēng)險(xiǎn)較大，所以該技術(shù)不作為老年冠心病患者的首選治療方案。第三種是體外心臟震波治療[9]，該技術(shù)屬于近年來(lái)發(fā)展的一項(xiàng)新技術(shù)，原理通過(guò)滴定的方法，規(guī)律的將低能寬頻電磁脈沖給予釋放，對(duì)患者的缺血靶心肌產(chǎn)生空穴效應(yīng)、切應(yīng)力，以及易化NO和VEGF等因子進(jìn)行表達(dá)，它可以促進(jìn)側(cè)支代償?shù)慕?，加速患者的缺血部位的形成血管；該?xiàng)技術(shù)能有效緩解患者的心絞痛發(fā)作，增加運(yùn)動(dòng)時(shí)長(zhǎng)，從而改善生存質(zhì)量，可謂是治療冠心病的一把“利劍”。

國(guó)內(nèi)冠心病的發(fā)病與日俱增，高齡已經(jīng)不是外科手術(shù)的不可跨越的禁忌，但卻是非常危險(xiǎn)的因素之一，有的老年患者，其心血管系統(tǒng)嚴(yán)重老化，各種代謝能力的下降，這一情況在很大程度上施加了外科以及麻醉的風(fēng)險(xiǎn)；手術(shù)前準(zhǔn)備為保證手術(shù)順利進(jìn)行，需要對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)的麻醉處理，在麻醉藥物和人體外科手術(shù)中，均會(huì)對(duì)機(jī)體造成創(chuàng)傷，這些都是較為嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，也會(huì)對(duì)身體產(chǎn)生很大影響。對(duì)于心臟外需要手術(shù)的患者來(lái)說(shuō)，全麻也會(huì)導(dǎo)致其心肌損傷，由于全身麻醉時(shí)，尚不能阻滯外界刺激向交感神經(jīng)信號(hào)的傳導(dǎo)，目前只可抑制下丘腦以及大腦皮層邊緣向皮質(zhì)大腦的信號(hào)，在手術(shù)中氣管插管和拔管過(guò)程中，均會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生局部強(qiáng)烈的刺激，從而導(dǎo)致患者機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致心率過(guò)快，血壓升高[10]，通常這類(lèi)應(yīng)激反應(yīng)對(duì)于非冠心病患者來(lái)說(shuō)，影響較低，但是對(duì)于老年冠心病患者來(lái)說(shuō)，這一應(yīng)激反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致患者體內(nèi)大量釋放兒茶酚胺，使得心氧耗需求上升、心率急促，以及攀升心臟后負(fù)荷、從而影響心肌的氧供和血運(yùn)，最終引發(fā)心肌缺血、損傷，甚至出現(xiàn)壞死，從而加重患者的病情。所以在術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，全面了解圍術(shù)期引誘心血管并發(fā)癥的多種因素，這對(duì)于降低病死率存在重大意義。因此，尋找適合這類(lèi)患者的在進(jìn)行心臟以外的其他手術(shù)時(shí)的麻醉方案，盡量降低患者術(shù)后產(chǎn)生不良心血事件的發(fā)生就極其重要。

據(jù)研究[11]，七氟醚與其他一些吸入麻醉劑相比，心肌保護(hù)效應(yīng)更好，其對(duì)抗心肌缺血再灌注心臟損傷的保護(hù)效應(yīng)與具有與線粒體的滲透轉(zhuǎn)變通道有關(guān)系，與丙泊酚相比[12]，其更能有效減少梗塞面積、恢復(fù)心臟功能等。吸入性麻醉劑的主要功能是產(chǎn)生血管和心臟功能抑制，使得血壓下降、心排血量降低[13]。實(shí)際運(yùn)用中，吸入性麻醉有三個(gè)要求:輸送氧氣，輸送適當(dāng)濃度的揮發(fā)性麻醉劑，以及去除二氧化碳。氟烷和異氟烷是最常用的麻醉劑。它們通常是通過(guò)使用非回路蒸發(fā)器的半封閉循環(huán)系統(tǒng)來(lái)輸送的。通過(guò)化學(xué)物質(zhì)的吸收和過(guò)量的氧氣和廢麻醉劑通過(guò)關(guān)閉閥的流動(dòng)來(lái)消除二氧化碳。這些氣體應(yīng)清除，以防止室內(nèi)污染。

本研究通過(guò)對(duì)比研究組和對(duì)照組患者的術(shù)后肌酸激酶和心臟肌鈣蛋白T的水平，結(jié)果顯示上述指標(biāo)差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，表明研究組的麻醉方式心臟功能產(chǎn)生了一定的影響；另外比較兩組不同麻醉方式對(duì)患者術(shù)后產(chǎn)生不良心血事件的影響，研究組患者術(shù)后心血管不良事件的發(fā)生率要顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)。綜上所述，相比于靜脈麻醉，吸入式麻醉能夠有效降低非心臟手術(shù)術(shù)后不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率，該研究對(duì)于臨床實(shí)踐有一定的參考意義和實(shí)踐可操作性，可以考慮普及推廣。