龍國利，劉光維

1.重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經內科，重慶 400016；2.四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院

經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）用于中長期靜脈液體輸注，有著操作安全、留置時間長、使用廣泛等優(yōu)勢[1]，但這些優(yōu)勢都需在科學操作、維護的情況下才能實現(xiàn)，當離開專業(yè)維護機構回歸家庭環(huán)境后，大部分病人導管正確維護無法得到保障，可導致不良導管結局高發(fā)、并發(fā)癥發(fā)生率居高不下、病人舒適度大大下降及病人憂慮性增加[2-3]。近年來,隨著居家延續(xù)護理的發(fā)展以及我國醫(yī)療資源的均化性發(fā)展，PICC 居家護理質量得到顯著提高[4-5]，但PICC 置管病人居家延續(xù)護理質量評價指標體系研究還處于起步階段[6]，尚未建立已通過實證的、較為全面的PICC 置管病人居家延續(xù)護理質量評價指標體系。本研究通過質性、量性研究相結合的方法構建PICC 置管病人居家延續(xù)護理質量評價指標體系，并探討其臨床應用效果。

1 資料與方法

1.1 PICC 置管病人居家延續(xù)護理質量評價指標體系的構建

1.1.1 文獻檢索 以“PICC”“居家”“延續(xù)護理”“質量”等為關鍵詞，在中國知網、萬方、維普等數(shù)據庫進行檢索，以“PICC”“continuation of care”“home care”“quality”等為關鍵詞，在PubMed 等外文數(shù)據庫進行檢索。將獲得文獻中的PICC 置管病人居家延續(xù)護理質量相關內容以短句形式記錄，并通過三維質量結構理論中的要素質量、環(huán)節(jié)質量、終末質量將其進行分類整理。

1.1.2 專家篩選 納入標準：?？埔陨蠈W歷；從事臨床護理、教學科研、社區(qū)護理相關工作10 年以上，且具有PICC 居家護理相關研究經驗2 年及以上。

1.1.3 專家訪談 邀請3 名專家就“您覺得在建立PICC 置管病人居家延續(xù)護理質量評價指標體系時哪些內容是不能缺少的？”進行開放式訪談。根據訪談內容將PICC 置管病人居家延續(xù)護理質量相關內容以短句形式整理、歸納為要素質量、環(huán)節(jié)質量、終末質量3個方面。

1.1.4 專家函詢 ①第1 輪專家函詢：對文獻檢索及專家訪談結果進行整理，合并意思相似或相同的短語，剔除意思矛盾的短語，明確意思模糊的短語語義，形成第1 輪專家函詢表的PICC 置管病人居家延續(xù)護理質量評價指標體系條目。進行第1 輪專家函詢，函詢表內容包括研究背景、PICC 置管病人居家延續(xù)護理質量評價指標體系條目及重要性評分、條目刪改意見和專家資料等。②第2 輪專家函詢：根據第1 輪專家函詢結果，結合專家意見和統(tǒng)計結果篩選PICC 置管病人居家延續(xù)護理質量評價指標體系條目（刪除重要性均分＜3.5 分或變異系數(shù)＞0.25 的條目）[7]，形成第2 輪專家函詢PICC 置管病人居家延續(xù)護理質量評價指標體系條目。進行第2 輪專家函詢，函詢表內容除PICC 置管病人居家延續(xù)護理質量評價指標體系條目與第1 輪專家函詢表不一致外，其余均相同。③權重賦值函詢：結合第2 輪專家函詢意見和統(tǒng)計結果再次篩選PICC 置管病人居家延續(xù)護理質量評價指標體系條目，并請專家進行主觀權重賦值，一級指標權重之和為100%，二級指標權重之和等于所屬一級指標權重，三級指標權重采用熵權法。

3 輪函詢共涉及19 名專家，其中，2 名專家參與了專家訪談、2 輪專家函詢及權重賦值函詢，14 名專家參加了除專家訪談外的2輪專家函詢及權重賦值函詢，3名專家只參與了第2 輪專家函詢，專家基本資料見表1。前2 輪專家函詢分別發(fā)放問卷16 份、19 份，全部回復且均為有效問卷，專家函詢表回收率均為100%；前2 輪專家函詢專家權威系數(shù)分別為0.887 5 和0.884 2；前2輪專家函詢肯德爾和諧系數(shù)（Kendall's W）及其檢驗結果詳見表2。

表1 專家基本資料（n=19）

表2 前2 輪專家函詢Kendall's W 值及其檢驗

1.1.5 條目篩選 第1 輪專家函詢結束后，根據專家意見，將“醫(yī)院PICC 居家延續(xù)護理小組成員配比”和“醫(yī)院PICC 居家延續(xù)護理小組成員培訓合格率”合并為“醫(yī)院PICC 居家延續(xù)護理小組成員配比和培訓”；將“隨訪病人皮膚狀態(tài)”“隨訪病人導管狀態(tài)”“隨訪病人舒適度”合并為“成年病人留置PICC 居家自我感受評估及干預”；刪除“居家延續(xù)護理小組成立”“PICC ?？乒芾碇贫取薄癙ICC 居家病人出院宣教制度”“居住環(huán)境溫度、濕度達標”“導管污染”；將“PICC 病人記錄本”修改為“PICC 居家數(shù)據庫”；將“導管專業(yè)維護點”修改為“導管專業(yè)維護點輻射的范圍”；將“住院”修改為“院內”；將“隨訪方式通過圖片、視頻等的觀察”修改為“隨訪方式”；將“家庭經濟好”修改為“家庭經濟環(huán)境”。第2 輪專家函詢結束后，刪除“延續(xù)護理小組人員與病人比”“PICC 質量管理制度”“導管專業(yè)維護點聯(lián)絡方式發(fā)放”“導管維護質量”“導管專業(yè)維護費用”“導管專業(yè)維護路途時間”“病人生活質量”“隨訪宣教內容”“導管專業(yè)維護點輻射的范圍”“隨訪方式”。最終形成包括3 個一級條目、8 個二級條目、39 個三級條目的PICC 置管病人居家延續(xù)護理質量評價指標體系。根據權重，查閱文獻并結合臨床實踐對每個條目賦值標準及分值進行量化，詳見表3。

表3 PICC 置管病人居家延續(xù)護理質量評價指標體系及其重要性得分、變異系數(shù)、權重、賦值情況

（續(xù)表）

1.2 PICC 置管病人居家延續(xù)護理質量評價指標體系的應用

1.2.1 研究對象 選取2019 年1 月—2019 年6 月在我院首次進行PICC 置管的100 例病人作為對照組，選取2020 年1 月—2020 年6 月在我院首次進行PICC 置管的100 例病人作為研究組。納入標準：①具備PICC 居家置管適應證[8]，且愿意進行PICC 居家維護；②年齡＞18 歲；③預期生存率＞3 個月；④知曉并同意參與本次研究。排除標準：①合并精神性疾?。虎诔鲈簳r病人無PICC 相關并發(fā)癥。剔除標準：任何原因中斷或再住院。

1.2.2 干預方法

1.2.2.1 對照組 采用常規(guī)PICC 置管病人居家延續(xù)護理方法進行護理。①院內進行健康宣教，宣教內容包括理論和實踐2 個方面；②出院時發(fā)放PICC 居家護理材料，并再次進行健康宣教；③病人居家時，每周進行1 次電話隨訪，隨訪內容包括詢問病人目前狀態(tài)，如病人舒適度、皮膚有無過敏以及導管維護現(xiàn)狀，根據病人反映情況給予指導，必要時囑病人至醫(yī)院進行專業(yè)的導管維護。

1.2.2.2 研究組 根據制定的PICC 置管病人居家延續(xù)護理質量評價指標體系對病人進行延續(xù)護理。①建立醫(yī)院、社會及兩者聯(lián)動的PICC 延續(xù)護理小組，小組成員中至少包括1 名PICC ?？谱o士。延續(xù)護理小組人員均需經過PICC 延續(xù)護理培訓，培訓考核合格后方可上崗；上崗人員需遵循《PICC 居家延續(xù)護理人員上崗準則》，嚴格執(zhí)行《PICC 居家病人管理制度》。②病人在院期間需對病人及其家屬（主要照顧者）進行健康宣教，包括PICC 基本理論、并發(fā)癥發(fā)生原因等，并根據病人及其家屬理論了解程度進行導管維護實踐培訓，培訓內容主要包括導管情況的觀察和記錄、導管不良情況辨識和處理、導管居家維護、病人居家時的PICC 使用、運動或洗漱或睡覺時的正確姿勢以及專業(yè)導管維護時機。③病人居家時，根據對病人的自我感受評估記錄[8]以及病人日常居家活動中的注意事項描述記錄，綜合評估病人有無導管維護缺失、不良導管結局和并發(fā)癥發(fā)生等，指導病人改正錯誤的操作方法，對不良終末結局進行正確處置，必要時要求病人至醫(yī)院進行專業(yè)的導管維護。每例病人每周的延續(xù)護理頻次不少于1 次，對于有不良導管結局和并發(fā)癥的病人需要提高護理頻率。④延續(xù)護理小組成員每月進行1 次PICC 居家護理總結，根據PICC 置管病人居家延續(xù)護理質量評分情況進行反思、改進，不斷優(yōu)化PICC 居家延續(xù)護理措施，提高護理質量。

1.2.3 評價指標 統(tǒng)計兩組病人從首次置管開始到首次拔管結束的導管結局（導管留置時間、計劃外拔管、導管脫出、導管堵塞、導管異位）、PICC 并發(fā)癥（深靜脈血栓、穿刺點感染、皮膚受損、張力性水皰）、病人對護理服務的滿意度（采用本院自制的病人滿意度問卷調查，滿分100 分，得分越高說明病人滿意度越高）、每月居家延續(xù)護理頻次、病人自我感受（采用毛惠娜等[9]研制的成年患者留置PICC 居家自我感受評價表評價，該表最高分為49 分，得分越高說明病人自我感受越差）情況。

1.2.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0 進行統(tǒng)計分析，定性資料采用頻數(shù)、百分率（%）進行描述，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 精確概率法；定量資料采用均數(shù)±標準差（-±s）進行描述，組間比較采用t檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人一般資料比較（見表4）

表4 兩組病人一般資料比較

2.2 兩組病人導管結局、PICC 并發(fā)癥、病人對護理服務的滿意度、每月居家延續(xù)護理頻次及病人自我感受情況比較（見表5）

表5 兩組病人導管結局、PICC 并發(fā)癥、病人對護理服務的滿意度、每月居家延續(xù)護理頻次及病人自我感受情況比較

3 討論

3.1 構建PICC 置管病人居家延續(xù)護理質量評價指標體系的意義 隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，護理質量控制逐漸受到重視。護理質量評價指標體系的構建既可以方便護理管理者管理，又可以指導護理措施執(zhí)行者不斷改進護理行為，有利于促進護理質量提高。當前，PICC 質量評價指標體系以院內護理研究較多，如李冬梅等[10-11]通過質性研究的方法構建了醫(yī)院PICC 護理質量評價指標體系，內容主要包括PICC 護理人員培訓、PICC 穿刺過程和PICC 臨床導管維護結局等方面，適用于綜合性醫(yī)院的PICC 臨床評估，其尚未確定各指標的賦值標準及分值，也未應用于臨床實踐?；舯錥12]構建的護理質量評價指標體系主要包括社區(qū)護理人員培訓、社區(qū)PICC 管理制度以及社區(qū)居民PICC健康教育等方面，其主要適用于社區(qū)PICC 護理質量評價。有研究者對PICC 居家病人安全、敏感結局指標等進行探討，如劉俐惠等[13]構建了居家腫瘤病人PICC 風險預警自評指標體系，將風險預警分為低、中、高3 個級別，PICC 居家病人可以從該指標體系中識別風險預警，以便及時得到合理處理，大大降低了導管相關并發(fā)癥、導管不良結局的發(fā)生。毛惠娜等[9]構建的成年病人留置PICC 居家自我感受評價指標從疼痛、皮膚改變、局部滲血、手臂腫瘤程度、活動受限、體溫、其他主觀癥狀等癥狀評估以及導管移位、導管破損等導管情況觀察方面指導病人進行自我評估，有利于病人在居家環(huán)境中自我檢測PICC 相關不良問題。李曉芳等[14]基于奧馬哈系統(tǒng)、護理結局分類理論進行質性研究，建立了包括環(huán)境、社會心理、社交、精神健康、生理等的PICC 居家敏感性結局指標，但該系統(tǒng)條目較多，實際應用性有待驗證。與已構建的指標體系相比，本研究構建的PICC 置管病人居家延續(xù)護理質量評價指標體系在保證指標全面性的同時重視了指標的臨床可操作性，有利于規(guī)范PICC 居家護理流程，提高護理質量。

3.2 PICC 置管病人居家延續(xù)護理質量評價指標體系的特點 護理質量評價指標體系是由多個有高度護理特異性、指標數(shù)據在實際中可收集且被廣泛認為與護理質量密切相關的條目組成，其應具備一定的客觀性、特異性、可操作性和層次性等[15]。①客觀性：本研究納入的函詢專家從事臨床護理、教學科研、社區(qū)護理相關工作10 年以上，且具有PICC 居家護理相關研究經驗2年及以上，從專家權威程度可以看出，2 輪專家函詢的專家權威系數(shù)均＞0.8；第2 輪Kendall's W 值接近0.6，尚可接受。②特異性：本研究圍繞PICC 居家護理從人員、制度、環(huán)境和設備等方面構建指標體系，每個環(huán)節(jié)對PICC 居家護理質量具有重要意義，具有一定的特異性。③可操作性：本研究每個條目判斷標準清晰，不同標準賦不同分值，分值越高，護理質量越高，提高了指標評價的可操作性。④層次性：本研究基于三維質量評價理論構建指標體系，包括要素、環(huán)節(jié)、終末3個維度，層次較清晰。這3 個維度相互關聯(lián)，要素質量為環(huán)節(jié)質量提供基礎，而環(huán)節(jié)質量是獲得良好終末質量的保障，終末質量則可以反饋出要素質量和環(huán)節(jié)質量的進步與不足[16]，具有良好的層次性。構建PICC 置管病人居家延續(xù)護理質量評價指標體系過程中，專家給予環(huán)節(jié)質量更高的權重，其中，院內部分，護理人員從多個角度為PICC 居家護理做準備，主要通過對病人的培訓、相關資料的發(fā)效，緩解病人離院時的焦慮，也為后期居家護理打好堅實基礎。居家時，護理人員通過隨訪了解病人運動、睡眠、洗漱等狀態(tài)的導管狀況，同時給予強化指導，有利于提高病人導管維護的依從性，在優(yōu)化終末質量方面效果較好[17]。此外，近年來數(shù)據庫的建立、網絡交流平臺的應用、醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動的實施與信息化、數(shù)據化、社區(qū)化等理念不謀而合[18-19]，這在要素質量中也有一定體現(xiàn)。

3.3 PICC 置管病人居家延續(xù)護理質量評價指標體系在PICC 居家延續(xù)護理中的應用效果 本研究構建了PICC 置管病人居家延續(xù)護理質量評價指標體系，并將其應用于PICC 護理工作中，結果顯示，與常規(guī)PICC置管病人居家延續(xù)護理方法相比，根據制定的PICC置管病人居家延續(xù)護理質量評價指標體系對病人進行延續(xù)護理，可以延長導管留置時間，降低計劃外拔管、導管脫出、導管堵塞等導管不良結局發(fā)生率及皮膚受損、張力性水皰等PICC 并發(fā)癥發(fā)生率（P＜0.05）?？赡苁怯捎谘芯拷M從首次置管開始到首次拔管結束，護理人員在每個環(huán)節(jié)均依照PICC 置管病人居家延續(xù)護理質量評價指標體系標準實施干預，并根據標準不斷校正護理措施，有利于導管維護。研究組病人對護理服務的滿意度高于對照組，每月居家延續(xù)護理頻次多于對照組，病人自我感受好于對照組（P＜0.05）。原因可能為護理人員在每次隨訪過程中會根據PICC 置管病人居家延續(xù)護理質量評價指標體系“環(huán)節(jié)質量”中的質量評價指標對照執(zhí)行護理措施，對于有不符合質量標準者會增加隨訪頻次，且在方法上更多地結合了圖片、視頻等手段，在加強對病人導管專業(yè)維護的同時增加了病人的信任度和滿意度，提高了病人的良好感受。另外，本研究成立了延續(xù)護理小組，小組有著明確的管理制度、工作流程，護理人員的護理工作變得更加有序，且專業(yè)團隊不定期進行專業(yè)討論，對改進延續(xù)護理質量具有重要作用。

3.4 不足與展望 PICC 延續(xù)護理小組的建立可以間接推動PICC 社區(qū)與醫(yī)院聯(lián)動，但其發(fā)展受人力、物力等限制。建議暫時無法建立社區(qū)與醫(yī)院聯(lián)動延續(xù)護理小組者，加大對病人、病人家屬的導管維護培訓，增加病人居家期間的延續(xù)護理頻次，合理利用圖片、視頻及網絡交流平臺，提高延續(xù)護理效果。