張新國 曾艷陽 石嬌梅 王 彬 楊俊興 趙 亮

肱骨外上髁炎是一種慢性勞損性疾病，俗稱網(wǎng)球肘，中老年家庭女性人群患病率較高[1]。目前臨床治療方法較多，包括中醫(yī)中藥、物理療法、小針刀及手術(shù)操作治療等[2]。但獲得起效快，療效長期穩(wěn)固的治療方法是目前研究的熱點(diǎn)，尤其是針對頑固性的、反復(fù)復(fù)發(fā)的網(wǎng)球肘，更是目前亟需解決的難題。辣椒是中藥中較為特殊的一味藥材，20世紀(jì)80年代上海中醫(yī)學(xué)院即開始了對辣椒中的辣椒素成分進(jìn)行研究[3]，發(fā)現(xiàn)其含有的辣椒素成分具有消炎、止痛、治療肌肉酸痛的作用。廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院骨傷科廣泛使用中成藥“辣椒堿乳膏”治療腰腿疼痛、腱鞘炎、筋膜炎等療效滿意，在對頑固性的肱骨外上髁炎的治療方案研究中，采用辣椒堿穴位敷貼聯(lián)合五子散熱敷溫通經(jīng)絡(luò)，誘導(dǎo)藥物滲透穴位的方法治療并進(jìn)行觀察，獲得了滿意的臨床療效，匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料自2018年3月—2020年6月，收集廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院(福田)骨傷科門診就診的37例病史在6個(gè)月以上的單側(cè)頑固性網(wǎng)球肘患者，且入組前1周未進(jìn)行激素、止痛藥物治療，患者年齡31～65歲，其中男性11例，女性26例；左側(cè)13例，右側(cè)24例。所有參加試驗(yàn)病例均向廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)申報(bào)并取得許可，簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①參照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中關(guān)于肱骨外上髁炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②入組前1周內(nèi)未進(jìn)行止痛、激素藥物治療，病史在6個(gè)月以上；③自愿參加本次臨床觀察并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①患側(cè)肢體殘疾、患肘局部手術(shù)，肢體神經(jīng)、血管、肌腱等損傷；②體質(zhì)虛弱或有嚴(yán)重基礎(chǔ)類疾病以及腫瘤等疾病；③皮膚病以及皮膚過敏；④入組前1周內(nèi)服用止痛藥或激素類藥物治療的患者；⑤有精神病史；⑥患風(fēng)濕性骨關(guān)節(jié)病。

1.5 退出標(biāo)準(zhǔn)①本次臨床治療中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥無法繼續(xù)進(jìn)行本試驗(yàn)，終止治療者；②未按計(jì)劃進(jìn)行隨訪，自動(dòng)脫落者。

1.6 治療方法所有患者均為同一組醫(yī)生護(hù)士進(jìn)行治療操作。操作方法：①根據(jù)肱骨外上髁痛點(diǎn)阿是穴定位標(biāo)記，并在同側(cè)肢體標(biāo)記出曲池、手三里、肘髎、合谷、外關(guān)、尺澤等穴位。②選用長春普華制藥股份有限公司生產(chǎn)的辣椒堿乳膏(10 g∶2.5 mg)，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20030031。③使用穴位敷貼綿紙，制備辣椒堿乳膏穴位敷貼。選用白芥子、紫蘇子、炒萊菔子、補(bǔ)骨脂、菟絲子各120 g組成五子散，混合后布袋裝好封口。④在曲池、手三里、肘髎、合谷、外關(guān)、尺澤、阿是穴等穴位上外敷制備好的辣椒堿敷貼，時(shí)間30 min。予五子散進(jìn)行微波爐加熱2 min，五子散溫?zé)岷鬁囟冗_(dá)到65 ℃時(shí)，開始在以上辣椒堿敷貼穴位進(jìn)行外敷，時(shí)間30 min。⑤以上治療每日1次，共治療2周。見圖1～圖4。

圖1 選穴(辣椒堿穴位敷貼)

圖2 五子散熱敷

圖3 五子散熱敷

圖4 五子散熱敷

1.7 觀察指標(biāo)①治療結(jié)束后2周、4周、8周、12周、24周，對治療后的患者行VAS疼痛評分；②治療結(jié)束后的24周通過參照Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分[5]進(jìn)行療效評價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 VAS疼痛評分治療結(jié)束后2、4、8、12、24周，患者的VAS疼痛評分均較治療前改善明顯(P<0.05)；治療前靜息狀態(tài)VAS疼痛評分為(4.78±1.12)分，治療后24周靜息狀態(tài)為(1.12±0.63)分，疼痛改善明顯(P<0.05)；治療前活動(dòng)狀態(tài)VAS疼痛評分為(7.13±0.96)分，治療后24周活動(dòng)狀態(tài)VAS疼痛評分為(1.72±0.87)分，疼痛改善明顯(P<0.05)。

2.2 Mayo肘關(guān)節(jié)功能綜合Mayo肘關(guān)節(jié)功能療效評價(jià)，優(yōu)18例、良15例，可3例，差1例，優(yōu)良率達(dá)到了89.19%(33/37)。

3 討論

網(wǎng)球肘是一種勞損性疾病，雖然目前治療方法頗多，但1年內(nèi)的治療痊愈率不超過50%，肱骨外上髁炎綜合保守治療超過6個(gè)月無效，則稱為頑固性肱骨外上髁炎[6]。頑固性肱骨外上髁炎是手術(shù)治療的指征，雖然目前關(guān)節(jié)鏡等微創(chuàng)手術(shù)越來越多的使用，但考慮到手術(shù)帶來的創(chuàng)傷等問題，很多患者拒絕手術(shù)治療，而激素類藥物的過量使用會(huì)帶來很多不確定性的危險(xiǎn)[7，8]。

中醫(yī)認(rèn)為肱骨外上髁炎屬于“筋痹”范疇，其病因病機(jī)是由于人體氣血虧虛，筋肉失養(yǎng)，外感風(fēng)寒濕邪侵入，寒濕阻絡(luò)，氣血不通則痛而發(fā)病[9]。寒濕阻滯是此病的主要病機(jī)，寒濕為陰邪，易傷陽氣。結(jié)合本次臨床觀察，從治療經(jīng)驗(yàn)分析，在病因病機(jī)方面，頑固性的網(wǎng)球肘，氣血虧虛更甚，而寒濕之邪侵襲甚重，局部經(jīng)絡(luò)阻滯明顯，疼痛加重，其病程長，又進(jìn)一步加重了氣血虧虛、寒濕阻滯之本虛標(biāo)實(shí)，補(bǔ)益氣血、祛寒除濕是頑固性網(wǎng)球肘治療的切入點(diǎn)。而目前大多臨床治療過程中，祛寒除濕之力足夠，而忽略了補(bǔ)益氣血之法，雖然短期治療可以取得臨床療效，但是長期療效不穩(wěn)固，進(jìn)而導(dǎo)致此病復(fù)發(fā)。故治療頑固性網(wǎng)球肘宜補(bǔ)益氣血為根基，加強(qiáng)使用溫化之品，采用溫通之法[10]，寒者熱之、濕者化之、瘀者通之，經(jīng)脈氣血得溫則行。對于普通類型的網(wǎng)球肘治療可以予以平常之溫通藥物，但對于復(fù)雜的頑固性網(wǎng)球肘的治療非一般常藥所能及。辛味中藥具有宣通行散的作用，走竄于經(jīng)絡(luò)，可入髓透骨，開竅通絡(luò)，破除寒濕凝滯，經(jīng)脈得通。早期，將炮制好的干辣椒碾碎后，利用乙醇提取辣椒堿治療腱鞘炎，獲得了較好的臨床療效。辣椒性熱，味辛，歸脾胃經(jīng)，具有溫中散寒的作用。辣椒堿是辣椒的有效提取成分，最新藥理學(xué)研究證明，辣椒堿通過選擇性拮抗神經(jīng)肽P物質(zhì)發(fā)揮藥效[11],其已經(jīng)被美國第24版藥典收錄。此病疼痛多由于寒邪凝滯，氣血瘀阻，不通則痛而致。辣椒味辛，局部外用可發(fā)揮行散通宣的作用；辣椒堿通過與SERCA結(jié)合，促使蛋白質(zhì)繼續(xù)燃燒ATP能量而發(fā)散[12]，形成生熱反應(yīng)，進(jìn)一步祛除寒濕之邪。同時(shí)可激活辣椒堿受體TRPV1，使細(xì)胞外鈣離子內(nèi)流，從而促進(jìn)神經(jīng)末梢釋放多種神經(jīng)肽類物質(zhì)[13]，進(jìn)一步緩解疼痛。由于辣椒堿的高度肝首過效應(yīng)及較短的半衰期，局部給藥療效快速，對急慢性肌肉筋膜疼痛、關(guān)節(jié)屈伸不利、外周神經(jīng)疼痛、麻木僵硬的緩解和治療效果顯著[14]，適用于骨骼筋膜肌肉神經(jīng)等無菌性炎癥的治療。

通過治療經(jīng)驗(yàn)分析認(rèn)為，為使辣椒堿藥物更易吸收，藥效發(fā)揮最大化，在治法上需要聯(lián)合血運(yùn)、經(jīng)絡(luò)豐富的腧穴來治療此病，在祛寒除濕的同時(shí)，兼顧補(bǔ)益氣血。根據(jù)經(jīng)絡(luò)理論分析，此病的痛點(diǎn)多在肱骨外上髁手陽明大腸經(jīng)循行穴位處，經(jīng)絡(luò)理論已經(jīng)在此病的治療中廣泛應(yīng)用。根據(jù)針灸理論結(jié)合溫通法理論，遵循取穴原則，選取曲池、合谷、外關(guān)、手三里、肘髎、尺澤、阿是穴作為治療穴位[15]。曲池是手陽明大腸經(jīng)之合穴，多為痛點(diǎn)，有調(diào)和氣血之功，用于治療上肢痹痛不遂等。肘髎歸于手陽明大腸經(jīng)，其作用是舒筋活絡(luò)，是治療肘疾的特效穴。合谷為手陽明大腸經(jīng)原穴，主治上肢疼痛不遂。手三里為手陽明大腸經(jīng)的經(jīng)穴，主治肩臂痛、上肢麻痹。外關(guān)為絡(luò)穴、八脈交會(huì)穴，歸于手少陽三焦經(jīng)，交陽維脈，可匯聚陽氣、通經(jīng)活絡(luò)。尺澤屬于手太陰肺經(jīng)，具有活血通絡(luò)，促進(jìn)局部津液氣血平衡的作用。外關(guān)配合尺澤、曲池，溫通經(jīng)絡(luò)，補(bǔ)益氣血。以上諸穴合用，共奏溫通經(jīng)絡(luò)，補(bǔ)益氣血，散寒祛濕，活血止痛之功效。 根據(jù)溫通法理論，中藥五子散白芥子、紫蘇子、炒萊菔子、補(bǔ)骨脂、菟絲子組成熱奄包，具有補(bǔ)益肝腎，溫通散寒的作用。穴位處經(jīng)絡(luò)氣血豐富，熱奄包的熱效應(yīng)可進(jìn)一步促進(jìn)局部毛細(xì)血管擴(kuò)張，改善局部循環(huán)，增強(qiáng)組織的通透性，進(jìn)而促使辣椒堿藥物快速有效的滲透肌膚直達(dá)病所，同時(shí)加強(qiáng)辣椒堿藥物對穴位、經(jīng)絡(luò)的激發(fā)作用。

同時(shí)，由于辣椒堿是中藥辣椒的有效提取成分，雖然經(jīng)過了現(xiàn)代工藝的加工，但在臨床治療過程中發(fā)現(xiàn)一些患者對于辣椒堿藥物具有一定的過敏反應(yīng)，局部會(huì)出現(xiàn)紅疹及燒灼感等不適。針對這一情況，筆者也對患者進(jìn)行了臨床使用并發(fā)癥的評估調(diào)查，包括患者是否存在過敏反應(yīng)以及是否為過敏體質(zhì)等，并針對這一類患者進(jìn)行適應(yīng)性的階梯治療。同時(shí)與皮膚科醫(yī)生進(jìn)行了深入的交流，討論如何減輕辣椒堿藥物在使用過程中出現(xiàn)的過敏反應(yīng)。針對這一類患者建議如下：①治療前明確存在皮膚過敏反應(yīng)及過敏體質(zhì)的患者，建議局部治療先以痛點(diǎn)位置為主，予以少量的辣椒堿藥物外涂并進(jìn)行局部按摩，使藥物充分滲透，并縮短一次性外敷藥物的時(shí)間，觀察局部是否存在過敏反應(yīng)，如患者能夠適應(yīng)辣椒堿藥物的刺激，進(jìn)行漸進(jìn)性的增加敷藥時(shí)間并持續(xù)觀察調(diào)整敷藥及五子散熱敷的時(shí)間。②針對患者在治療前無法明確是否存在對辣椒堿藥物過敏情況的問題，治療過程中出現(xiàn)了過敏反應(yīng)，建議使用藥物治療前告知患者如出現(xiàn)過敏反應(yīng)等不適需及時(shí)告知醫(yī)生，應(yīng)立刻停止外敷辣椒堿藥物治療，并用冷水沖洗皮膚表面殘留的藥物，不可搓揉局部皮膚以免破損，針對患者局部皮膚的過敏反應(yīng)，在皮膚未破潰情況下可使用硼酸洗液濕敷，并局部冷敷；待皮膚過敏消除后，進(jìn)一步評估是否繼續(xù)采用辣椒堿藥物治療。

綜上所述，辣椒堿穴位敷貼聯(lián)合五子散溫通經(jīng)絡(luò)法治療頑固性網(wǎng)球肘，能夠快速有效緩解疼痛，明顯改善疼痛導(dǎo)致的肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，治療方式安全有效，值得進(jìn)一步臨床推廣。本次臨床試驗(yàn)樣本小，且只進(jìn)行了6個(gè)月的臨床療效隨訪評價(jià)，需擴(kuò)大樣本并繼續(xù)對遠(yuǎn)期療效進(jìn)行臨床觀察研究。辣椒素是繼中藥提取青蒿素后又一跨入諾貝爾獎(jiǎng)的研究領(lǐng)域，希望進(jìn)行基礎(chǔ)研究的同時(shí)，進(jìn)一步挖掘傳統(tǒng)中藥的臨床治療療效。