申愛(ài)玲

失眠癥是臨床常見(jiàn)病證，其發(fā)生率很高。近年來(lái)，隨著人們生活節(jié)奏的加快、工作壓力的增加，失眠癥的患病率也越來(lái)越高。失眠癥是指持續(xù)相當(dāng)時(shí)間的睡眠的質(zhì)和量的不如意狀態(tài)，失眠癥包括入睡困難、睡眠不深、夢(mèng)多、易驚醒或早醒而不易入睡，并感到疲乏或缺乏清醒感，白天嗜睡等，失眠癥不僅影響夜間睡眠，還會(huì)影響白天的生活、工作和學(xué)習(xí)，甚至引起交通、機(jī)械等多種事故的發(fā)生。當(dāng)軀體存在某種疾病時(shí)，失眠癥也可影響疾病的康復(fù)[1]。長(zhǎng)期失眠癥還易使人產(chǎn)生焦慮、煩躁、抑郁等精神癥狀。引起失眠癥的原因很多，最常見(jiàn)的是精神緊張、焦慮、恐懼、擔(dān)心失眠癥所致，此外還有環(huán)境因素、生物制劑因素、軀體因素，以及某些神經(jīng)、精神疾病及個(gè)性特征、遺傳因素，還有白天生活影響等多種原因引起的精神刺激是一個(gè)重要因素。臨床特征是有效睡眠量的減少。在診斷時(shí)須排除各種軀體疾病或其他精神疾病所伴發(fā)的癥狀，抑郁癥常為頑固性早醒，焦慮癥常為入睡困難，失眠癥不與精神疾病或軀體疾病相聯(lián)系則為原發(fā)性失眠癥。失眠癥證屬中醫(yī)學(xué)“不寐”的范疇。臨床辨證分型為：邪熱內(nèi)擾型、氣血兩虛型、肝郁氣滯型、陰虛火旺型、心腎不交型、痰熱阻滯型等。黃連阿膠湯出自《傷寒雜病論》: “少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之”。此方由黃連、黃芩、阿膠、白芍、雞子黃5 味藥組成，滋陰清熱、交通心腎以調(diào)治失眠。此文簡(jiǎn)述近年來(lái)臨床采用黃連阿膠湯治療失眠癥之研究進(jìn)展，情況如下。

1 病因病機(jī)

失眠癥病機(jī)較為復(fù)雜，患者病情變化較快。陽(yáng)盛陰衰、陰陽(yáng)失交、血瘀痰阻等都會(huì)導(dǎo)致失眠癥。老年及絕經(jīng)期女性的睡眠主要是氣血陰陽(yáng)失衡所致，應(yīng)以補(bǔ)益氣血，調(diào)和陰陽(yáng)；中青年多由于飲食不節(jié)，痰熱內(nèi)擾，情志不舒，故應(yīng)調(diào)理脾胃，以疏肝解郁為主。從文獻(xiàn)數(shù)據(jù)來(lái)看，最早記載失眠癥相關(guān)病因病機(jī)理論出自《黃帝內(nèi)經(jīng)》，后世醫(yī)家對(duì)于此病的病因病機(jī)各有所見(jiàn)，如痰濕中阻所致的失眠癥，瘀血內(nèi)阻、肝郁氣滯所致的不寐等。然失眠之病因病機(jī)綜合看來(lái)可概括為5條：①思慮勞倦。思慮勞倦太過(guò)，傷及心脾，心傷則陰血暗耗，神不守舍;脾傷則食少納呆，生化之源不足，營(yíng)血虧虛，不能上奉于心，以致心神不安。②陽(yáng)不交陰，心腎不交。素體虛弱，或久病之人，腎陰虧耗，不能上奉于心，水不濟(jì)火，心陽(yáng)獨(dú)亢;或五志過(guò)極，心火內(nèi)熾，不能下交于腎，心腎失交，心火亢盛，熱擾神明，神志不寧，因而不寐。③陰虛火旺。肝陽(yáng)擾動(dòng)，情志所傷，肝失條達(dá)，氣郁不疏，郁而化火，火性上炎，或陰虛陽(yáng)亢，擾動(dòng)心神，神不安寧，以致不寐。④心虛膽怯。心神不安，心虛膽怯，決斷無(wú)權(quán)，遇事易驚，心神不安，亦能導(dǎo)致不寐。⑤胃氣不和，夜臥不安。飲食不節(jié)，腸胃受傷，宿食停滯，釀為痰熱，壅遏于中，痰熱上擾，胃氣不和，以致不能安寐。

現(xiàn)代亦有臨床研究表明黃連阿膠湯治療陰虛火旺型不寐效果理想[2]。這一研究理論一直遵循應(yīng)用，并作為失眠癥患者的總癥狀和發(fā)病機(jī)制。而《素問(wèn)·逆調(diào)論》中表明“胃不和則臥不安”，也就是說(shuō)失眠癥與脾胃相關(guān)。有資料研究了黃芪明膠湯和棗仁湯治療失眠癥等[3]。從臨床目前發(fā)展情況來(lái)看，不寐虛癥的患者人數(shù)較多，患者表現(xiàn)為心腎不交型和心脾虛、肝郁火型、痰熱內(nèi)阻型為主。此外，若患者存在腎陰不足和腎水不能上濟(jì)于心等情況時(shí)，患者出現(xiàn)火擾心神、心火亢盛等情況，從而表現(xiàn)出心中煩躁、不得安臥等[4]。

2 辨證探析

臨床上有大量的研究數(shù)據(jù)表示，黃連阿膠湯治療失眠癥時(shí)主要是從臟腑辨證角度入手，集中在心腎不交型和八綱辨證的陰虛火旺型研究中。

2.1 臟腑辨證臟腑辨證指通過(guò)臟腑的生理功能以及病變特點(diǎn)，對(duì)疾病證候加以概括，借以推究病機(jī)，從而確定疾病具體的病位、疾病性質(zhì)、正邪盛衰狀況等的一種辨證方式，是臨床各科的治療依據(jù)，是辨證體系中的主要部分。人體內(nèi)臟辨證，分為臟病辨證、臟腑疾病辨證和內(nèi)臟兼病辨證。其中，臟病辨證為人體內(nèi)臟辨證的重點(diǎn)內(nèi)容，但因?yàn)樵谂R床上單純的臟腑疾病比較少見(jiàn)，多與心臟病等相關(guān)，因此常把臟腑疾病編入相關(guān)疾病中加以區(qū)別論述[5]。在臨床上，黃連阿膠湯是治療心腎不交癥的失眠癥者，其癥狀有心神不寧、煩熱盜汗、精神不振、健忘、口咽干、腰膝酸軟等癥狀，因?yàn)樾闹骰鹪谏?，而腎水在下，水虧下，火炎上，水不能濟(jì)，火不能斂降，心腎難以交通。

黃連阿膠湯在臨床上可用于治療心腎不交型失憶者。心腎不交型失憶患者的具體表現(xiàn)有健忘、意志消沉、不寐、頭暈、耳鳴、煩熱盜汗、口咽干燥、精神萎靡、腰膝酸軟，其中男子可伴見(jiàn)滑精、陽(yáng)痿，女人可伴見(jiàn)經(jīng)期不調(diào)。此類(lèi)患者多見(jiàn)舌尖紅、苔白少，聲脈細(xì)數(shù)。心主火在上，腎主水在下，在一般情形下，心火下沉，腎水上浮，水火既濟(jì)，才能保證人體內(nèi)的真正水火，陰陽(yáng)均衡。水虧于下，則火炎于上，水不能上濟(jì)，火不能下潛則心腎無(wú)法交通，故煩躁不寐，盜汗、咽干、舌紅等，皆是肝腎精虧之象。

2.2 八綱辨證八綱辨證是認(rèn)識(shí)和診斷疾病的基本方法之一，其運(yùn)用陰陽(yáng)、表里、寒熱、虛實(shí)八綱，對(duì)病證進(jìn)行分析、歸納，為治療提供依據(jù)。在臨床上黃連阿膠湯常應(yīng)用于對(duì)陰虛火旺型患者的治療中，此證型的患者主要癥狀為入睡困難、心煩等，同時(shí)患者兼有手足心發(fā)熱、心煩[6]、口渴、盜汗、咽干、口舌潰爛等臨床癥狀，舌脈可見(jiàn)舌尖紅、少苔，脈細(xì)數(shù)。

黃連阿膠湯臨床辨證可治療慢性貧血引起的失眠癥，經(jīng)八綱辨證為陰虛火旺證，患者主要表現(xiàn)為不寐、心悸，五心煩熱、盜汗、易怒、甚至抑郁、焦慮。黃連阿膠湯之黃芩黃連清中上焦郁熱，再以阿膠、雞子黃補(bǔ)虛養(yǎng)陰并佐制黃連之苦寒，加芍藥斂陰清熱。全方藥專(zhuān)力宏，對(duì)證處之均效如桴鼓。

3 臨床辨治運(yùn)用

有研究采用黃連阿膠湯聯(lián)合地西泮對(duì)心血管和腎臟不交患者對(duì)失眠癥的治療，同時(shí)選擇相同數(shù)量的患者作為對(duì)照組，給予單一地西泮治療。結(jié)果顯示2組患者在治療前匹茲堡睡眠指標(biāo)得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在治療后，2組患者的失眠癥狀均得到緩解，并且聯(lián)合用藥組患者的臨床療效遠(yuǎn)優(yōu)于單一用藥的對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而聯(lián)合用藥組的患者不良反應(yīng)總發(fā)生率也比對(duì)照組低，由此可見(jiàn)黃連阿膠湯和地西泮聯(lián)合治療心腎不交型失眠癥效果顯著[7]。有研究選取100例失眠癥患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，試驗(yàn)組采用黃連阿膠湯治療，對(duì)照組采用柏子養(yǎng)心丸治療。治療后，試驗(yàn)組總有效率(92%)顯著優(yōu)于對(duì)照組(70%)[8]。也有研究將失眠癥患者隨機(jī)分為2組進(jìn)行對(duì)照試驗(yàn)，試驗(yàn)組采用黃連阿膠湯治療，對(duì)照組采用艾司唑侖口服治療。治療后，試驗(yàn)組總有效率(94%)，明顯優(yōu)于對(duì)照組(80%)[9]。李貞[10]以黃連阿膠湯加味治療者為試驗(yàn)組，對(duì)照組采用珍合靈片口服治療。治療后，2組療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。溫泉等[11]選取68例失眠癥患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，試驗(yàn)組采用黃連阿膠湯治療，對(duì)照組給予艾司唑侖治療。2組患者治療后臨床癥狀積分及PSQI評(píng)分均降低(P<0.05)，且試驗(yàn)組評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明黃連阿膠湯治療失眠癥確較好效果。有研究選取70例失眠癥患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，試驗(yàn)組采用黃連阿膠湯治療，對(duì)照組采用抗焦慮藥物和鎮(zhèn)靜催眠藥物治療。結(jié)果顯示治療組總有效率達(dá)100%，顯著高于對(duì)照組患者的80%。表明黃連阿膠湯對(duì)陰虛火旺型失眠癥患者有顯著的效果[12]。金肖等[13]選取96例失眠癥患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，試驗(yàn)組采用黃連阿膠湯治療，對(duì)照組給予常規(guī)藥物治療。試驗(yàn)組治療后總有效率(98%)顯著優(yōu)于對(duì)照組(86%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。黃連阿膠湯治療失眠效果顯著，可顯著提高睡眠質(zhì)量。通過(guò)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，研究黃連阿膠湯治療陰虛火旺型失眠癥的臨床效果。將70例失眠癥患者隨意分為2組，防治組36例，給予黃芩阿膠湯加減治療，總體療效91.7%；對(duì)照組34例，予可使用艾司唑侖治療，總體療效79.4%。與對(duì)照組比較，防治組效果明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)果證明，黃連阿膠湯對(duì)陰虛火旺型失眠癥患者有明確效果[14]。

4 總結(jié)

不寐的原因很多，但總與心、脾、肝、腎及陰血不足有關(guān)，其病理變化，總屬陽(yáng)盛陰衰，陰陽(yáng)失交。因?yàn)檠畞?lái)源，由水谷精微所化，上奉于心，則心得所養(yǎng);受藏于肝，則肝體柔和;統(tǒng)攝于脾，則生化不息;調(diào)節(jié)有度，化而為精，內(nèi)藏于腎，腎精上承于心，心氣下交于腎，則神志安寧。若暴怒、思慮、憂(yōu)郁、勞倦等傷及諸臟，精血內(nèi)耗，彼此影響，每多形成頑固性不寐。所以，不寐之證，虛者尤多[15,16]。黃連阿膠湯中，黃連所含小檗堿具有安神、調(diào)節(jié)神經(jīng)及心腦系統(tǒng)的作用；黃芩、白芍均能緩解睡眠障礙，抑制大腦皮層興奮；阿膠具有鎮(zhèn)靜及提高機(jī)體免疫力的作用。此方于平和之中張顯神奇，治療失眠實(shí)屬良藥。

經(jīng)過(guò)上述黃連阿膠湯相關(guān)的中西醫(yī)臨床研究，在臟腑辨證與八綱辨證的基礎(chǔ)上運(yùn)用經(jīng)方黃連阿膠湯，對(duì)提高入睡能力和調(diào)節(jié)情緒有非常顯著的效果[17]。黃連阿膠湯主證為腎陰虧虛、心火太旺，對(duì)于臨床上屬此證之病者，尤其伴見(jiàn)失眠、煩躁等表現(xiàn)者均可考慮使用。同時(shí)研究證明，黃連阿膠湯對(duì)陰虛火旺型老年卒中后失眠癥患者也同樣適用[18]。同時(shí)也有臨床數(shù)據(jù)顯示，對(duì)于中老年心腎不交型失眠癥患者，三診過(guò)后，失眠癥狀有明顯好轉(zhuǎn)，精神狀態(tài)也逐漸變好[19]。糖尿病主要與心火旺、腎陰虛交互造成，而黃連阿膠湯主治心腎不交的理念在臨床針對(duì)糖尿病患者也取得了很好的療效[20]。據(jù)有關(guān)臨床數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，黃連阿膠湯在防治更年期失眠癥、絕經(jīng)期綜合癥[21]以及頑固性失眠癥[22]等方面都具有顯著效果。在對(duì)黃連阿膠湯治不寐的相關(guān)試驗(yàn)結(jié)果和研究數(shù)據(jù)進(jìn)行查詢(xún)后，可看出臨床試驗(yàn)結(jié)果非常充分，只是國(guó)內(nèi)研究人員關(guān)于黃連阿膠湯的相關(guān)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物研究成果還相對(duì)較少，同時(shí)較少有關(guān)于黃連阿膠湯使用安全性的研究結(jié)論，還需在今后的研究中加強(qiáng)補(bǔ)足，以便于更好地評(píng)價(jià)黃連阿膠湯的臨床價(jià)值和效果[23]。