張乃順

(濟南市第三人民醫(yī)院普外科 山東 濟南 250100)

腹股溝疝是臨床常見的外科疾病之一，指的是腹股溝區(qū)域(代指下腹壁和大腿交接處的三角區(qū)域)缺損，導致體表提出形成的包塊，又稱之為疝氣。多因腹壁肌肉強度降低或腹內壓力增高所致，好發(fā)于高齡群體，多因高齡群體肌肉萎縮和腹壁薄弱，致使腹壁部分更加薄弱，為疝的形成提供了前提條件[1-2]。臨床治療本病，以手術為主，隨著臨床技術的發(fā)展和進步，腹腔鏡疝修補術憑借其獨特的操作優(yōu)勢受到廣泛應用，同時根據(jù)入路方式差異，還可分為經腹膜前法(TAPP)、完全經腹膜外法(TEP)等[3-4]。其中，以TAPP術最為常用，具有美容效果好、微創(chuàng)、恢復快和復發(fā)率等優(yōu)勢，然而術后仍伴有一些并發(fā)癥，例如補片感染、術區(qū)不適感和血清腫等，其中以血清腫最為多發(fā)，因直疝有假性疝囊，所以術后滲液常聚集在此空隙中形成血清腫，有臨床研究發(fā)現(xiàn)假性疝囊的固定與否與術后并發(fā)癥發(fā)生密切相關，故而本組研究選擇我院2019年4月～2020年5月收治的70例接受TAPP術的腹股溝直疝假性疝囊患者開展采用固定和不固定的方式開展如下研究[5-6]?，F(xiàn)研究結果報告如下：

1 對象和方法

1.1 對象

入組對象為我院2019年5月～2021年5月收治的70例接受TAPP術的腹股溝直疝假性疝囊患者，隨機分為2組，各35例，觀察組：男/女：20/15例，年齡21～80歲，平均年齡(58.70±5.00)歲。對照組：男/女：22/13例，年齡20～80歲，平均年齡(57.67±4.89)歲。本研究經倫理委員會批準，兩組患者基線數(shù)據(jù)無差異，可比較，P>0.05。

納入標準：(1)患者及家屬知情同意，愿意參與研究。(2)術前影像學和腹腔鏡探查確診。

排除標準：(1)有疝手術史。(2)合并惡性腫瘤。(3)凝血障礙。

1.2方法

給予所有患者全麻，取仰臥位，頭底腳高15度，向健康側傾斜15度，給予TAPP術。

對照組：在顯微鏡下確定假疝囊的位置，直接疝三角區(qū)疝囊突出部分的中點位于皮膚下。用小尖刀切成02mm切口。內窺鏡針從小孔穿入疝環(huán)一側，距疝環(huán)外緣約0.5cm，突破腹橫筋膜，線留在腹膜前間隙，取出針。空針從另一側沿疝環(huán)穿入孔內，穿入距疝環(huán)外邊緣0.5cm處的橫筋膜，將針取出。將剛剛保留的縫線鉤出腹壁，將縫線頭尾打結閉合疝囊，將縫線結埋在皮膚下，用鑷子將皮膚拉幾次，防止縫線結過淺造成不適。疝直徑大，可酌情縫合1～3針。

觀察組：給予腔鏡下縫合假性疝囊并給予固定處理：切開肚臍下緣10mm位置，放置10mmTrocar，腹腔鏡角度30度，直視下平臍右側腹直肌緣，左側氣臍下腹直肌外側緣4cm處放置5mmcar，另一側通過CO2建立12～14mmHg腹氣，對腹腔及腹股溝區(qū)進行探查，從髂前上棘弧形切口開始，將臍皺襞內側、腹膜瓣作急劇分離，將橫筋膜與直接疝三角腹膜分步分離，直接疝與疝囊完全吸收，腹膜囊完全分離，腹股溝韌帶、恥骨梳韌帶顯露，分離達到內環(huán)開口以下約6cm充分暴露恥骨肌孔，反向牽拉假性疝囊，將假疝囊基底結扎，用線7固定，助手拉動假疝囊，用0/3可吸收線連續(xù)縫合假疝囊基底，縫合腹直肌。所有患者在術后12h內保持平臥位，術區(qū)壓迫12小時，6小時恢復半流質飲食，24小時恢復普通飲食，術后24小時可出院。

1.3 觀察指標

比較兩組的手術效果(手術時間、住院時間、術畢到排氣時間和下床活動時間)、術后疼痛評分(采用視覺模擬評分法VAS評分評估，10分計分分數(shù)越高，疼痛越嚴重。)、術后并發(fā)癥(血清腫、陰囊腫脹、傷口感染)。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1兩組患者的手術效果對比

觀察組各項手術恢復情況均顯著優(yōu)于對照組，P<0.05，而所需手術時間相仿，P>0.05。

表1 兩組患者的手術效果對比

2.2兩組患者的術后疼痛評分對比

術后2～3天的疼痛評分顯著輕于對照組，P<0.05。見表2：

表2 兩組患者的術后疼痛評分對比分)

2.3兩組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率對比

觀察組(0.00%)的術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(22.86%)，P<0.05。見表3：

表3 兩組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率對比[n(%)]

3 討論

腹股溝疝修補術是臨床常見的外科手術之一，自從1887年Bassni研究出了加強腹股溝管后壁的疝修補法以來，臨床上在腹股溝疝的治療得到了顯著的進展。腹股溝外科手術，也從最初的張力修補術進展至無張力疝修補術直至當下最流行的腹腔鏡疝修補術，以TAPP、TEP和IPOM術式最為常見，與傳統(tǒng)疝修補術相比，具有微創(chuàng)、美容、術后恢復快、不破壞腹股溝管解剖和復發(fā)率等操作特點[7-8]。其中以TAPP術最為常用，已有將近30年的臨床歷史，成為當下腹腔鏡腹股溝疝修補術的首要術式。

然而，TAPP術后常伴有血清腫、陰囊腫脹等術后并發(fā)癥，其中以血清腫最為常發(fā)，究其原因在于：腹腔鏡疝修補術需要游離腹膜前間隙放置補片，由于游離范圍廣泛且術后容易發(fā)生局部炎性滲漏所致。也有研究報道表明，術后血清腫發(fā)生與聚丙烯疝補片異物排斥反應有關，在腹股溝區(qū)補片周圍及空腔位置積聚形成血清腫[9-11]。此外，腹股溝直疝伴有假性疝囊且腹橫肌薄弱、缺損程度較重，如處理不當，可導致空腔內積聚大量炎性積液，從而誘發(fā)血清腫，如血清腫積液較多，還需實施多次穿刺引流，有醫(yī)源性感染風險。因此，要想提高TAPP手術質量及效果，需充分做好假性疝囊的處理[12-14]。

本組研究中，觀察組在TAPP術中，以3-0ProleneTM縫線縫合固定假性疝囊，取得了顯著效果：觀察組的術后住院時間、術畢排氣時間和下床活動時間顯著短于對照組；術后2～3天的疼痛評分顯著輕于對照組。分析結果為：腹股溝直疝中有假性疝囊，手術過后，容易潴留滲液，從而形成血清腫，為解決該問題，本組以3-0縫線固定腹股溝直疝的腹橫筋膜，消除腹部空腔，可有效避免滲液積聚，形成血清腫[15-17]。研究結果顯示：觀察組(2.86%)的術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(22.86%)，由此可以說明：在TAPP術中固定假性疝囊安全可靠，值得應用[15-16]。此外，有研究[17]報道在TAPP術中采用醫(yī)用膠和釘槍對直疝假性疝囊進行固定，手術效果顯示：該療法不僅可以固定假性疝囊，減少術后血清腫發(fā)生，同時研究表明醫(yī)用膠可有效減少術后血清腫，由此得出直疝術后血清腫的發(fā)生率，與假性疝囊是否固定甚至與固定材料有密切關系。孫洪強[18]學者在其研究報道中以110例腹股溝疝患者為研究對象展開腹腔鏡腹股溝疝修補手術與傳統(tǒng)手術的對照研究發(fā)現(xiàn)：TAPP組手術時間(56.32±3.69)min,住院時間(6.18±1.25)d均短于傳統(tǒng)組的(100.28±7.24)min；;術后24,48 h,兩組VAS評分均低于術前,且TAPP組低于傳統(tǒng)組,綜上所述，在TAPP術后，腔鏡下縫合并固定假性疝囊，可有效減少術后血腫，提升手術質量及效果。