劉建軍

(北京市房山區(qū)第一醫(yī)院普通外科 北京 102400)

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是臨床上常見一種的疾病，具有發(fā)病率高、并且嚴(yán)重等特點(diǎn)，患者臨床主要表現(xiàn)為腹痛、伴有黃疸、高熱等，嚴(yán)重的話還會(huì)出現(xiàn)精神障礙，甚至發(fā)生休克或死亡。有研究表明，在膽囊結(jié)石的患者當(dāng)中就有大約8%—22%的患者會(huì)有伴隨膽總管結(jié)石的情況發(fā)生[1-3]。臨床上治療該病的主要手法為手術(shù)治療，隨著現(xiàn)代科技的不斷不發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)也得到了較好的發(fā)展，傳統(tǒng)的開腹手術(shù)逐漸被淘汰，迎來了新型的腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷小，出血少，是該手術(shù)的優(yōu)勢(shì)且術(shù)后較少并發(fā)癥的特點(diǎn)[4-5]。本文將探究分析腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的應(yīng)用效果，詳情如下所示。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取于2008年1月至2018年1月，我院收治的60例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者，作為本次研究對(duì)象，按照電腦盲選的方式，將60例患者隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組。對(duì)照組中：男：17例，女：13例，年齡為30—72歲，平均年齡為(61.57±4.32)歲，病程6個(gè)月—9年，平均病程(7.67±1.48)年。觀察組中：男：16例，女：14例，年齡為31—70歲，平均年齡為(61.27±4.49)歲，病程5個(gè)月—8年，平均年齡為(7.34±1.59)年。對(duì)照組與觀察組患者一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)的治療方式進(jìn)行干預(yù)。手術(shù)前為進(jìn)行麻醉工作，麻醉完成后開始手術(shù)，首先將患者的腹部切開，然后切除內(nèi)部膽囊，將膽總管切開，取石鉗去除結(jié)石，最后將T管置入引流。術(shù)后一個(gè)月左右對(duì)患者行T管造影檢查，如果患者的膽總管下端無發(fā)現(xiàn)結(jié)石，且暢通無阻，那么就可以將T管拔出，如果有結(jié)石殘留待竇道形成后行膽道鏡取石。

察組采用膽道鏡結(jié)合腹腔鏡的治療方式進(jìn)行干預(yù)。術(shù)前：對(duì)患者進(jìn)行氣管插管全身麻醉，然后采取四孔法進(jìn)行手術(shù)。通常情況下，選擇位置應(yīng)在劍突下方3cm進(jìn)行穿刺，這是為了能減少穿刺孔和膽總管的距離，確保穿刺孔與膽總管垂直。其他穿刺孔位置與腹腔鏡手術(shù)一致，氣腹壓力12—15mmHg。對(duì)患者膽囊三角區(qū)域進(jìn)行清除，采用超聲刀來切斷膽囊動(dòng)脈，可以先不斷膽囊管，暫用Hemlock夾將膽囊管夾閉，讓其對(duì)膽總管起牽引作用，從而有效的防治了膽囊內(nèi)的結(jié)石殘余進(jìn)入到膽總管內(nèi)，以確保手術(shù)的安全性和有效性。手術(shù)醫(yī)生將患者的肝總管及膽囊管交叉處的無血管區(qū)域找到，將膽總管的前壁進(jìn)行縱行切口，切口距離為1cm。然后在劍突下穿刺孔將膽道鏡置入，膽總管內(nèi)的結(jié)石用取石網(wǎng)籃取出。結(jié)石取出后，對(duì)患者進(jìn)行腦室引流管沖洗膽總管，沖洗完畢進(jìn)行膽道鏡復(fù)查，等確認(rèn)已不存在結(jié)石殘余后才可置入T管，確保T管牢固。在T管內(nèi)注射生理鹽水，在進(jìn)行加壓時(shí)密切觀察T管有無滲出的情況。最后用常規(guī)手術(shù)切除膽囊，術(shù)后一個(gè)月左右對(duì)患者行T管造影檢查，如果患者的膽總管下端無發(fā)現(xiàn)結(jié)石，且暢通無阻，那么就可以將T管拔出[6]。

1.3觀察指標(biāo)

經(jīng)治療干預(yù)后，對(duì)比分析對(duì)照組與觀察組的手術(shù)狀況、術(shù)后狀況以及并發(fā)癥發(fā)生率。其中手術(shù)狀況分為兩個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)，分為為：手術(shù)所用時(shí)間、手術(shù)過程中的出血量。術(shù)后狀況分為兩個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)，分為為：術(shù)后首次排氣時(shí)間、患者總的住院時(shí)間。并發(fā)癥包括：切口感染、膽漏、殘余結(jié)石、胰腺炎。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1對(duì)照組與觀察組手術(shù)狀況

經(jīng)治療干預(yù)后，對(duì)比分析對(duì)照組與觀察組手術(shù)狀況，觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，其中(P<0.05)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳情如下表1所示：

表1 對(duì)比兩組患者的手術(shù)情況

表2 對(duì)比兩組患者的并發(fā)癥情況例(%)

3 討論

隨著現(xiàn)代社會(huì)的不斷發(fā)展，人群生活水平的不斷提升，現(xiàn)在人們?cè)陲嬍撤矫娣浅ＸS富，使之大量的人開始養(yǎng)成不良的飲食習(xí)慣，促使膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石在逐年呈上升趨勢(shì)。現(xiàn)已成為臨床上常見的一種嚴(yán)重疾病。現(xiàn)階段主要干預(yù)方式為手術(shù)治療，腹腔鏡膽囊切除術(shù)、開腹膽囊切除術(shù)聯(lián)合膽總管探查術(shù)、腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)。其中早期開腹膽囊切除術(shù)聯(lián)合膽總管探查術(shù)的運(yùn)用較為廣泛，雖然它的治療效果較好，但是在術(shù)中對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較大，術(shù)后住院時(shí)間長(zhǎng)，且有較多并發(fā)癥發(fā)生尤其是膽總管結(jié)石殘留，如果患者的年齡較大或有其他疾病，那么采用該手術(shù)也存有較大的風(fēng)險(xiǎn)。因此，有研究專家開始對(duì)其不斷的研究，發(fā)現(xiàn)對(duì)患者進(jìn)行乳頭括約肌切開取石術(shù)聯(lián)合行腹腔鏡膽囊切除術(shù)有著很好的效果，且手術(shù)創(chuàng)傷較小，患者不會(huì)有明顯的痛苦，術(shù)后恢復(fù)快。過后有研究學(xué)者發(fā)現(xiàn)，該治療方法雖然有一定的優(yōu)點(diǎn)，但同時(shí)也存有許多弊端，例如該手術(shù)需要的醫(yī)療器械較多，操作復(fù)雜，需要醫(yī)生具備高水平的技術(shù)能力，提高手術(shù)的時(shí)間，并且不利于位置較高或較大的結(jié)石，如果強(qiáng)行采用，會(huì)給患者術(shù)后造成胰腺炎、膽道出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此不建議在臨床上應(yīng)用[8-9]。

目前，隨著微創(chuàng)手術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡技術(shù)也愈發(fā)成熟，研究數(shù)據(jù)顯示，該手術(shù)在治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者時(shí)，結(jié)石清除率接近100%，臨床效果極佳[10-15]。并且患者在術(shù)中的創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后不會(huì)有其他并發(fā)癥發(fā)生，因此，獲得了廣大人民群眾的認(rèn)可，在臨床上也有越來越多的外科醫(yī)師廣泛應(yīng)用和推廣，該方法現(xiàn)已被世人看作治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石最安全、最有效、最合理的治療方法。特別是對(duì)于年輕的青年人群，他們最注重身體的美觀，所以這種方法是青年人中最受歡迎的方法，即使有不適于這種手術(shù)的人，寧愿忍受痛苦加長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間也不愿進(jìn)行開腹手術(shù)。

在本次研究中觀察組采用了膽道鏡結(jié)合腹腔鏡的治療方式進(jìn)行干預(yù)，相比于采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)的治療方式進(jìn)行干預(yù)的對(duì)照組，在手術(shù)狀況、術(shù)后狀況以及并發(fā)癥發(fā)生率方面，觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，其中(P<0.05)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明了對(duì)膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療的效果更好，有效的減少了手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，術(shù)后并發(fā)癥低恢復(fù)快。本研究對(duì)該術(shù)式總結(jié)對(duì)于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者若年齡偏大，膽管較細(xì)(<10mm)，若行該術(shù)式有遠(yuǎn)期膽道狹窄風(fēng)險(xiǎn)，建議十二指腸鏡行奧迪氏括約肌切開取石或聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除；2雙鏡聯(lián)合治療效果好，但對(duì)術(shù)者要求較高，學(xué)習(xí)曲線偏長(zhǎng)，對(duì)術(shù)中困難者膽囊三角顯示不清的及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹；3若術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石較大、較多，需要較長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間且患者一般情況又較差，可采取置入T管，待后期竇道形成后再取石。

綜上所述，對(duì)膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者，采用膽道鏡結(jié)合腹腔鏡的治療方式進(jìn)行干預(yù)，能夠有效改善患者手術(shù)狀況、術(shù)后狀況，同時(shí)降低并發(fā)癥發(fā)生率，在臨床應(yīng)用中具有優(yōu)良的效果，值得推廣與應(yīng)用。本文僅供參考。