徐麗霞 郭 峰

(東營(yíng)市東營(yíng)區(qū)人民醫(yī)院/麻醉科 山東 東營(yíng) 257000)

女性在分娩中產(chǎn)生的疼痛僅次于燒傷引起的疼痛，這種難以忍受的疼痛會(huì)加劇產(chǎn)婦機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，會(huì)延長(zhǎng)產(chǎn)程，會(huì)增加不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，因此分娩鎮(zhèn)痛受到了全社會(huì)的廣泛關(guān)注[1]。腰硬聯(lián)合阻滯是最為常見的一種分娩鎮(zhèn)痛方式，羅哌卡因是較為常見的一種局部麻醉藥物，具有低毒性的特點(diǎn)，阿片類鎮(zhèn)痛藥物也是分娩鎮(zhèn)痛中腰硬聯(lián)合阻滯常用的一種麻醉藥物[2-3]?；诖?，為了探討腰硬聯(lián)合阻滯中分娩鎮(zhèn)痛時(shí)鞘內(nèi)注射舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因的效果，對(duì)在我院足月妊娠的96例產(chǎn)婦分別在腰硬聯(lián)合阻滯用于分娩鎮(zhèn)痛時(shí)鞘內(nèi)注射不同的麻醉藥物，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1患者資料

研究已經(jīng)倫理會(huì)審核，將我院產(chǎn)科于2020年8月至2021年8月收治的96例足月妊娠產(chǎn)婦納入本研究中，數(shù)字法隨機(jī)分組，各48例。觀察組產(chǎn)婦最小年齡21歲，最大年齡35歲，平均(27.32±2.43)歲；孕周37～42周，平均(40.02±1.34)周。對(duì)照組產(chǎn)婦最小年齡21歲，最大年齡32歲，平均(26.83±2.41)歲；孕周37～42周，平均(39.90±1.29)周。兩組產(chǎn)婦的資料未見顯著差異(P>0.05)，可比較。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均為足月妊娠；(2)ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)；(3)無認(rèn)知功能障礙；(4)無妊娠合并癥；(5)簽署了知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)對(duì)本研究所用藥物過敏者；(2)嚴(yán)重妊娠合并癥；(3)伴遺傳性疾病或免疫性疾?。?3)肝腎功能不全；(4)腰硬聯(lián)合阻滯禁忌癥。

1.2方法

兩組產(chǎn)婦均接受了鞘內(nèi)注射3μg舒芬太尼復(fù)合3mg羅哌卡因。在此基礎(chǔ)上，觀察組產(chǎn)婦實(shí)施腰硬聯(lián)合阻滯，即在產(chǎn)婦宮口開至3～4厘米時(shí)實(shí)施腰硬聯(lián)合阻滯，取L2～3或L3～4進(jìn)行穿刺，于其針內(nèi)插入腰穿針穿過硬膜外穿刺針口，刺破蛛網(wǎng)膜后退出針芯。見到腦脊液后注入麻醉藥物，硬膜外向頭端置管，再連接自控鎮(zhèn)痛泵備用[4]。觀察組產(chǎn)婦鞘內(nèi)注射3μg舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，H20054171，1ml:50ug)復(fù)合3mg羅哌卡因(成都天臺(tái)山制藥有限公司，H20052666，75mg)。當(dāng)產(chǎn)婦自覺宮縮痛時(shí)，開啟自控鎮(zhèn)痛泵，每次輸注3ml，鎖定時(shí)間十五分鐘，宮口開至十厘米時(shí)停止給藥[5]。

對(duì)照組組產(chǎn)婦實(shí)施硬膜外鎮(zhèn)痛，產(chǎn)婦進(jìn)入手術(shù)室后取左側(cè)臥位，L2～3進(jìn)行硬膜外穿刺，在頭端留置的導(dǎo)管注入羅哌卡因與舒芬太尼混合液。觀察5分鐘，確認(rèn)無異常情況時(shí)再將0.4μg/mL舒芬太尼與0.1%的羅哌卡因混入100毫升生理鹽水中，通過硬膜外脈沖鎮(zhèn)痛泵持續(xù)泵入，鎖定時(shí)間與停止給藥時(shí)間與觀察組一致[6]。

1.3觀察指標(biāo)

觀察與比較兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛起效時(shí)間、給藥前后視覺模擬評(píng)分、剖宮產(chǎn)率及不良妊娠結(jié)局發(fā)生率。使用視覺模擬評(píng)分評(píng)估產(chǎn)婦給藥前后疼痛程度的變化，在給藥前以及給藥一小時(shí)后，進(jìn)行評(píng)估評(píng)估前耐心告知產(chǎn)婦評(píng)估方法，有產(chǎn)婦在帶有表情的卡尺上選擇最符合實(shí)際情況的數(shù)字，數(shù)字越大，說明疼痛程度越嚴(yán)重。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 16.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量與計(jì)數(shù)資料經(jīng)t或X2檢驗(yàn)后P<0.05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組鎮(zhèn)痛情況比較

兩組產(chǎn)婦給藥前視覺模擬評(píng)分無顯著差異，給藥一小時(shí)后視覺模擬評(píng)分顯著低于對(duì)照組，另鎮(zhèn)痛起效時(shí)間也優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛起效時(shí)間視覺模擬評(píng)分

2.2兩組產(chǎn)婦的產(chǎn)程時(shí)間比較

觀察組的第一產(chǎn)程時(shí)間明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，第二產(chǎn)程時(shí)間、第三產(chǎn)程時(shí)間則與對(duì)照組相比沒有較大區(qū)別，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦的產(chǎn)程時(shí)間比較

2.3兩組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率及不良反應(yīng)發(fā)生率比較

觀察組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率與對(duì)照組具無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。觀察組產(chǎn)婦副作用(皮膚瘙癢)發(fā)生率高，與對(duì)照組不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率及不良反應(yīng)發(fā)生率

3 討論

作為胎兒脫離于產(chǎn)婦母體的過程，分娩對(duì)于產(chǎn)婦而言是一個(gè)非常重要的生理過程，在自然分娩的時(shí)候，胎兒會(huì)不斷地?cái)D壓產(chǎn)婦的產(chǎn)道，這個(gè)過程不僅相對(duì)比較長(zhǎng)，而且還會(huì)發(fā)生持續(xù)不斷的分娩疼痛感，一直到胎兒順利娩出為止[7]?，F(xiàn)階段臨床上將分娩過程劃分為三種，具體如下：①第一產(chǎn)程：指的是產(chǎn)婦的宮口擴(kuò)張期；②第二產(chǎn)程：指的是胎兒的娩出期；③第三產(chǎn)程：指的是胎盤的娩出期。在各個(gè)產(chǎn)程當(dāng)中，產(chǎn)婦均面臨著宮縮的情況，并且進(jìn)一步引起劇烈的疼痛感。若是不能夠及時(shí)通過科學(xué)的方案對(duì)產(chǎn)婦予以鎮(zhèn)痛處理，不僅會(huì)影響產(chǎn)程，同時(shí)還有可能危害母嬰安全[8]。硬膜外鎮(zhèn)痛是分娩鎮(zhèn)痛常用的一種鎮(zhèn)痛方式，能夠顯著減輕產(chǎn)婦在分娩過程中的疼痛與創(chuàng)傷。然而，部分產(chǎn)婦實(shí)施硬膜外麻醉會(huì)出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不完全的情況，在一定程度上會(huì)延長(zhǎng)產(chǎn)程時(shí)間，也會(huì)增加產(chǎn)婦的應(yīng)激反應(yīng)。腰硬聯(lián)合阻滯具有起效快、可持續(xù)給藥等優(yōu)點(diǎn)，是當(dāng)前分娩鎮(zhèn)痛中應(yīng)用較為廣泛的一種鎮(zhèn)痛方式[9]。在腰硬聯(lián)合阻滯用于分娩鎮(zhèn)痛時(shí)既要考慮到鎮(zhèn)痛效果，也需要考慮到麻醉藥物對(duì)于母嬰的影響，盡可能避免選擇對(duì)產(chǎn)婦宮縮影響大的麻醉藥物，從而使產(chǎn)婦在整個(gè)分娩過程中，能夠在無痛情況下清醒地配合助產(chǎn)士完成自然分娩[10]。

羅哌卡因與阿片類鎮(zhèn)痛藥是分娩鎮(zhèn)痛中常用的麻醉藥物，其中羅哌卡因具有心臟毒性低，感覺與運(yùn)動(dòng)阻滯分離的特點(diǎn)，故被廣泛地用于腰硬聯(lián)合阻滯分娩鎮(zhèn)痛。一般認(rèn)為聯(lián)合脂溶性阿片類鎮(zhèn)痛藥可以與羅哌卡因產(chǎn)生協(xié)同鎮(zhèn)痛的效果，在一定程度上也可以減少阿片類藥物的使用量，從而減少呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生[11]。舒芬太尼是常見的阿片類藥物，其脂溶性與鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間是芬太尼的兩倍，更容易被吸收，鎮(zhèn)痛作用更強(qiáng)[6]。因此，腰硬聯(lián)合阻滯用于分娩鎮(zhèn)痛時(shí)鞘內(nèi)注射舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因可能產(chǎn)生更好的鎮(zhèn)痛效果。在樊素雄[7]等人的研究中，將羅哌卡因復(fù)合鞘內(nèi)注射舒芬太尼用于分娩鎮(zhèn)痛中具有良好的鎮(zhèn)痛效果，而且產(chǎn)婦下肢運(yùn)動(dòng)阻滯風(fēng)險(xiǎn)較低[12]。相關(guān)研究顯示舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因具有良好的分娩鎮(zhèn)痛效果，而且對(duì)母嬰影響較小[13]。本研究中腰硬聯(lián)合阻滯用于分娩鎮(zhèn)痛時(shí)，觀察組產(chǎn)婦鞘內(nèi)注射3μg舒芬太尼復(fù)合3mg羅哌卡因，鎮(zhèn)痛起效時(shí)間優(yōu)于對(duì)照組，給藥一小時(shí)后視覺模擬評(píng)分顯著低于對(duì)照組，說明這一分娩鎮(zhèn)痛方式具有良好的鎮(zhèn)痛效果。

腰硬聯(lián)合阻滯用于分娩鎮(zhèn)痛時(shí)鞘內(nèi)注射阿片類鎮(zhèn)痛藥物負(fù)荷羅哌卡因麻醉的安全性也是產(chǎn)婦及其家屬以及學(xué)界十分關(guān)注的問題，這就要求鞘內(nèi)注射的藥物需要對(duì)母嬰安全影響小，尤其是不會(huì)對(duì)產(chǎn)婦宮縮、新生兒血腦屏障有較大的影響[14]。通過對(duì)兩組產(chǎn)婦的觀察發(fā)現(xiàn)觀察組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率及不良反應(yīng)發(fā)生率與對(duì)照組患者無顯著差異，這也證實(shí)了腰硬聯(lián)合阻滯用于分娩鎮(zhèn)痛時(shí)鞘內(nèi)注射舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因的安全性，對(duì)于皮膚瘙癢這一常見的不良反應(yīng)需要加以重視。此外，觀察組的第一產(chǎn)程時(shí)間明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，第二產(chǎn)程時(shí)間、第三產(chǎn)程時(shí)間則與對(duì)照組相比沒有較大區(qū)別，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這一結(jié)果說明腰硬聯(lián)合阻滯用于分娩鎮(zhèn)痛時(shí)鞘內(nèi)注射舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因盡管不會(huì)影響產(chǎn)婦的第二產(chǎn)程和第三產(chǎn)程，可減少產(chǎn)婦的第一產(chǎn)程，對(duì)于保證產(chǎn)婦能夠順利分娩具有非常重要的作用。

綜上，腰硬聯(lián)合阻滯用于分娩鎮(zhèn)痛時(shí)鞘內(nèi)注射舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因可以顯著減輕產(chǎn)婦的疼痛，但產(chǎn)婦皮膚瘙癢發(fā)生率較高，在應(yīng)用過程中需要加以防治。