郭德華 張國福 曾志奎 吳成林 許洋

肱骨大結(jié)節(jié)骨折是上肢骨折的常見類型，占肱骨上端骨折的17%～21%［1］，對于移位較大或?qū)珀P(guān)節(jié)功能要求較高的大結(jié)節(jié)骨折病人，臨床上多應(yīng)用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，但該手術(shù)方式有術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生高、肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不理想等不足之處［2?4］。隨著醫(yī)學(xué)理念及治療方式的不斷進步，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)逐步應(yīng)用于治療該類骨折［5?6］。關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合雙排縫線橋技術(shù)治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折具有手術(shù)切口微創(chuàng)、術(shù)后康復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢［7］。

本研究回顧性分析使用肩關(guān)節(jié)鏡下輔助復(fù)位聯(lián)合雙排縫線橋技術(shù)治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折的25 例病人的臨床資料，并與同期采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)的25例相比較，探討該術(shù)式治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折的臨床療效。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

納入標準：①所有病人均依據(jù)外傷史、受傷部位的體檢、影像學(xué)檢查等結(jié)果確診為撕脫型或劈裂型肱骨大結(jié)節(jié)骨折；②術(shù)前相關(guān)輔助檢查及檢驗結(jié)果無明顯手術(shù)禁忌證；③隨訪資料完整。

排除標準：①病理性骨折或開放性骨折；②骨折部位既往存在骨折史或手術(shù)史；③并發(fā)胸腹腔器官損傷及凝血功能不全；④多部位、多關(guān)節(jié)骨折；⑤合并骨腫瘤及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎者；⑥隨訪期間失聯(lián)。

二、一般資料

選取2018 年1 月至2019 年12 月江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院收治的25 例實施肩關(guān)節(jié)鏡下輔助復(fù)位聯(lián)合雙排縫線橋技術(shù)治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折的病人作為觀察組，另將同期收治的25例行切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折的病人納入對照組。

觀察組男16 例，女9 例，年齡為（35.5±4.8）歲；左肩13 例，右肩12 例；受傷天數(shù)（3.5±1.3）天；受傷原因：交通事故傷9 例、高處墜落傷3 例、運動損傷5 例、走路摔倒8 例；4 例合并肩關(guān)節(jié)脫位，3 例合并骨性Bankart 損傷，3 例合并Slap 損傷；骨折分型：撕脫型17例，劈裂型8例。對照組男13例，女12例，年齡為（34.6±3.6）歲；左肩10例，右肩15例；受傷天數(shù)（4.2±1.4）天；受傷原因：交通事故傷6 例、高處墜落傷5 例、運動損傷8 例、走路摔倒6 例；2 例合并肩關(guān)節(jié)脫位，1例合并骨性Bankart損傷，1例合并Slap損傷；骨折分型：撕脫型9例，劈裂型16例。兩組病人一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1 兩組病人的一般臨床資料比較

三、手術(shù)方法

觀察組采用臂叢聯(lián)合全身麻醉，取健側(cè)臥位，肩關(guān)節(jié)外展懸吊，常規(guī)消毒鋪巾；取標準肩關(guān)節(jié)鏡后方軟點入路（肩峰后外側(cè)角下方1.5 cm，內(nèi)側(cè)2 cm，至喙突），切口約5 mm，經(jīng)后方入路用“順行法”建立前方入路。按照關(guān)節(jié)從上方、前方、前下、下方、后下、后方的順序進行鏡檢，同時處理合并損傷。建立外側(cè)入路、前外側(cè)入路，使用等離子電刀及刨刀進行清理，從后方入路、前下入路顯露肱骨大結(jié)節(jié)骨床，清理骨折創(chuàng)面使其新鮮化，然后復(fù)位大結(jié)節(jié)骨塊，在骨床近端腱骨聯(lián)合處置入2 枚內(nèi)排帶線錨釘（Fast?Lock 4.5 mm或5.5 mm，北京天星），然后采用縫線橋技術(shù)將尾線呈交叉“網(wǎng)狀”覆蓋骨塊表面，使用2 枚外排錨釘（ExtraLock 4.75 mm 或5.5 mm 全縫線錨釘Y?Fix，北京天星）置于骨床外緣將尾線收緊（圖1）。鏡下見骨折復(fù)位牢靠，最后使用等離子電刀止血?？p合切口，無菌敷料包扎。

圖1 縫線布線示意圖：黑色云片示意大結(jié)節(jié)骨折塊、藍色標記點示意內(nèi)排釘位置、黃色標記點示意外排釘位置、白色線條示意縫線橋，縫線橋于骨折塊表面形成網(wǎng)狀，并下壓骨塊

對照組采用臂叢麻醉，沙灘椅位，常規(guī)消毒鋪單；取肩前外側(cè)切口（三角肌胸大肌入路），切口始于喙突與鎖骨之間，以斜行的方式向遠端延長，止于三角肌附著處，長約10 cm；于胸大肌三角肌肌間隙進入，切開皮膚、皮下組織及筋膜，顯露并保護頭靜脈，可見肱骨大結(jié)節(jié)骨折斷端；清理斷端瘀血，復(fù)位骨折斷端，用2 mm 克氏針臨時固定，用5 號不可吸收肌腱縫線縫合肩袖結(jié)構(gòu)（降落傘技術(shù)：在岡上肌、岡下肌、肩胛下肌的肌腱止點的腱骨交界處縫合，將縫線穿過鋼板周圍的縫線孔并系緊，形成張力帶的效果，進一步穩(wěn)定肩袖結(jié)構(gòu)），透視見復(fù)位良好，放置鎖定鋼板；依次擰入螺釘，活動肩關(guān)節(jié)，骨折斷端穩(wěn)定，透視見骨折復(fù)位、內(nèi)固定位置及螺釘長度良好，沖洗縫合傷口。術(shù)畢。

術(shù)后1、3、6、12個月定期門診復(fù)查，記錄其術(shù)后末次隨訪關(guān)節(jié)活動度，查看骨折愈合及肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，指導(dǎo)其行功能鍛煉。所有病人的術(shù)者、復(fù)查接診者、康復(fù)計劃制定者均來自同一團隊。

四、術(shù)后康復(fù)計劃

術(shù)后3周內(nèi)主要包括主動活動肘、腕關(guān)節(jié)，被動活動肩關(guān)節(jié)，肩胛骨穩(wěn)定性練習(xí)；術(shù)后4～7周包括主動前屈練習(xí)、爬墻練習(xí)、肩袖肌群等長收縮、三角肌等長收縮練習(xí)；術(shù)后8～12 周主要包括屈肘展肩、內(nèi)收探肩、外展指路、爬墻練習(xí)、被動外展外旋、內(nèi)收探肩；12 周后可以進行抗阻力練習(xí)和牽伸練習(xí)，一直持續(xù)至術(shù)后1 年，使肌力達到最大，獲得最佳的療效。具體康復(fù)計劃需要在手術(shù)醫(yī)師指導(dǎo)下根據(jù)術(shù)中情況及進行個體化指定。

五、評價指標及判定標準

比較兩組的手術(shù)切口長度、手術(shù)時長、術(shù)中出血量、住院天數(shù)以及末次隨訪關(guān)節(jié)活動度；統(tǒng)計術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及治療滿意度，滿意度評價分為滿意、一般及不滿意三個選項，總滿意度=滿意率+一般率。

六、統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0軟件（IBM公司，美國）進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料用例（%）表示，兩組之間比較運用χ2檢驗；計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，經(jīng)正態(tài)性檢驗符合正態(tài)分布后，兩組之間比較運用獨立樣本t檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

隨訪（19.42±3.63）個月（13～26 個月）。兩組病人圍手術(shù)期相關(guān)指標比較見表2。與對照組相比，觀察組的術(shù)中出血量、住院天數(shù)及手術(shù)切口長度顯著降低，手術(shù)時間顯著增加，組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；骨折愈合時間有所縮短，但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組術(shù)后1 例肩關(guān)節(jié)僵硬，1例疼痛，對照組3例肩關(guān)節(jié)僵硬，6例疼痛，觀察組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（8%）較對照組（36%）顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.264，P=0.024）。

表2 兩組圍手術(shù)期指標的比較（±s）

表2 兩組圍手術(shù)期指標的比較（±s）

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)25 25--術(shù)中出血量（mL）50.36±6.32 130.00±8.36-37.966＜0.001住院天數(shù)（d）8.37±1.13 9.45±1.49-2.888 0.006骨折愈合時間（周）12.68±1.45 13.37±1.09-1.902 0.063術(shù)區(qū)切口總長度（cm）4.08±1.32 9.67±1.35-14.803＜0.001手術(shù)時間（min）130.63±20.54 90.74±18.62 7.194＜0.001

兩組病人術(shù)后3 個月肩關(guān)節(jié)活動度比較見表3。與對照組相比，觀察組的前屈活動度、外展活動度、內(nèi)旋活動度顯著增加，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組外旋活動度及后伸活動度有所增加，但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 兩組術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動度的比較（±s，°）

表3 兩組術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動度的比較（±s，°）

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)25 25--前屈163.49±12.94 141.15±10.92 2.569 0.013內(nèi)旋58.61±11.23 51.07±12.62 2.232 0.030外旋59.95±7.87 56.75±6.49 1.568 0.123外展148.43±11.34 139.94±14.45 2.311 0.025后伸35.63±2.54 30.74±8.62 2.721 0.509

觀察組20例滿意，4例一般，1例不滿意，總滿意度為96%（24/25）；對照組14例滿意，6例一般，5例不滿意，總滿意度為80%（20/25）；與對照組相比，觀察組病人的滿意度顯著提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.374，P=0.014）。

典型病例見圖2、3。

圖2 病人，男，33 歲，車禍致左側(cè)肱骨大結(jié)節(jié)骨折，行肩關(guān)節(jié)鏡下輔助復(fù)位聯(lián)合雙排縫線橋技術(shù)治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折 a、b：術(shù)前X 線片及MRI提示大結(jié)節(jié)骨塊移位明顯，診斷為左側(cè)肱骨大結(jié)節(jié)骨折；c：鏡下處理前的骨折形態(tài)；d、e：肩關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位骨折；f：縫線橋布線情況；g：術(shù)后X線片提示大結(jié)節(jié)骨塊復(fù)位；h：術(shù)后MRI顯示內(nèi)排/外排釘釘?shù)?/p>

討 論

一、肱骨大結(jié)節(jié)骨折的治療現(xiàn)狀

目前，對于無移位或移位＜5 mm的肱骨大結(jié)節(jié)骨折可行保守治療，在疼痛耐受范圍內(nèi)進行早期功能鍛煉可改善肩關(guān)節(jié)功能，降低肩關(guān)節(jié)僵硬程度，但在長期調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，保守治療病人中功能恢復(fù)不理想的比例越來越高［8］；對于骨折塊移位＞5 mm的肱骨大結(jié)節(jié)骨折臨床常規(guī)進行手術(shù)干預(yù)［9］；對于那些運動員、重體力勞動者等對肩關(guān)節(jié)活動度要求高的人群，骨折移位＞3 mm即建議手術(shù)治療［10］。常用的手術(shù)方式包括鋼板內(nèi)固定、可吸收螺釘內(nèi)固定、張力帶內(nèi)固定等切開復(fù)位內(nèi)固定，可能產(chǎn)生內(nèi)固定松動、骨折部位移位、肩峰下撞擊綜合征、肩袖損傷等并發(fā)癥［11］。肩關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位結(jié)合雙排縫合橋技術(shù)早期被用于修復(fù)受損的肩袖組織，它可以使肩袖止點以片狀和腳印狀地連接，而不是肌腱組織和骨組織之間的簡單線性連接；能一定程度修復(fù)和重建肩袖肌腱損傷的附著區(qū)域，增加肩袖的有效接觸面積和附著力，進而促進肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)［12］。白云鵬等［13］將此技術(shù)應(yīng)用于治療老年單純性肱骨大結(jié)節(jié)骨折，結(jié)果顯示，病人術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、二次手術(shù)的發(fā)生率、疼痛視覺模擬量表（VAS）評分及術(shù)后24個月的Constant?Murley肩關(guān)節(jié)功能評分均優(yōu)于空心拉力螺釘內(nèi)固定術(shù)治療的病人。

二、雙排縫線橋技術(shù)治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折的臨床療效及原因分析

圖3 病人，女，28 歲，摔傷致右側(cè)肱骨大結(jié)節(jié)骨折，行切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折 a、b：術(shù)前X 線片及CT 檢查提示大結(jié)節(jié)骨塊移位明顯；c：術(shù)前切口示意肩前外側(cè)切口（三角肌胸大肌入路）；d：術(shù)中骨折已復(fù)位，內(nèi)固定位置佳；e：術(shù)后復(fù)查X 線片提示大結(jié)節(jié)骨塊復(fù)位

本次研究數(shù)據(jù)顯示，雙排縫線橋技術(shù)治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折顯著降低術(shù)中出血量、住院時間、手術(shù)切口長度及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（P＜0.05）；其手術(shù)時間、前屈活動度、內(nèi)旋活動度、外展活動度及治療滿意度顯著提升（P＜0.05）。究其原因［11，14?17］：①肩關(guān)節(jié)鏡下輔助復(fù)位聯(lián)合雙排縫線橋技術(shù)治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折相較于傳統(tǒng)的切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定，手術(shù)切口明顯縮短，術(shù)區(qū)視野清晰開闊，利用放大功能可直接觀察骨折塊移位等情況，直視下將骨折塊復(fù)位固定，對周圍組織及骨折部位血運保護較好，更加符合微創(chuàng)醫(yī)療和精準醫(yī)療的理念，有利于骨折及周圍軟組織的恢復(fù)；②肩關(guān)節(jié)輔助復(fù)位結(jié)合雙排縫線橋固定雖未給予骨折塊堅強的內(nèi)固定，但采用縫線橋技術(shù)將尾線呈交叉“網(wǎng)狀”覆蓋骨塊表面，適當?shù)亩嘞蛭佑欣趹?yīng)力分散，促進骨痂的塑形，縮短骨折愈合的周期；③肱骨大結(jié)節(jié)骨折常合并肩關(guān)節(jié)脫位及Bankart損傷，在處理骨折的同時修復(fù)肩關(guān)節(jié)其他穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的損傷，有利于術(shù)后早期康復(fù)鍛煉，減少病人住院時間及家屬陪護的時間，有效降低了術(shù)后疼痛持續(xù)時間、腫脹程度、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，提升病人就醫(yī)體驗及治療滿意度；④雙排縫線橋固定相較于鋼板固定，內(nèi)固定物為生物可吸收材料，排異反應(yīng)低，避免內(nèi)固定物撞擊風(fēng)險及內(nèi)固定物二次手術(shù)取出的費用，減少病人的總費用、住院次數(shù)及二次手術(shù)所帶來的一系列手術(shù)相關(guān)風(fēng)險［18］。結(jié)合臨床數(shù)據(jù)分析，肩關(guān)節(jié)鏡下輔助復(fù)位聯(lián)合雙排縫線橋技術(shù)治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折相較于切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定具有多方面優(yōu)勢。

綜上所述，肩關(guān)節(jié)鏡下輔助復(fù)位聯(lián)合雙排縫線橋技術(shù)治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折具有術(shù)區(qū)切口長度小、術(shù)中出血量少、住院天數(shù)少、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢，可以促進術(shù)后早期康復(fù)鍛煉及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，符合加速康復(fù)外科理念，值得臨床推廣應(yīng)用。本研究未考慮兩組病人的分型基線水平，不同分型的骨折對手術(shù)方式、手術(shù)時間、肩關(guān)節(jié)活動度、治療效果等均有影響，期待進一步相關(guān)生物力學(xué)研究及大樣本量、多中心研究的長期隨訪，以進一步明確肩關(guān)節(jié)鏡下輔助復(fù)位聯(lián)合雙排縫線橋技術(shù)治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折的臨床療效。