黃家谷 王小勇 李孛 葉小東 王少杰

股骨干骨折常由高能量損傷所致，尤其是粉碎性股骨干骨折病人，常合并顱腦、胸腹腔臟器等多發(fā)損傷，同時有合并周圍神經(jīng)、血管等損傷和骨筋膜室綜合征可能［1］。因此粉碎性復雜股骨干骨折是致死、致殘率很高的臨床骨折之一。在“損傷控制骨科”理論指導下，安全、高效、可靠地完成股骨骨折的固定，是粉碎性股骨干骨折的重要治療原則［2］。

對于AO/OTA分型［3?4］為A、B型股骨干骨折，普遍認為閉合復位及交鎖髓內(nèi)釘固定是首選治療方案。但對于C 型粉碎性、復雜性股骨干骨折，如何盡量做到閉合復位或有限切開輔助復位，選擇可靠的內(nèi)固定方式，維持力線并控制旋轉(zhuǎn)，降低骨折不愈合或延遲愈合風險，避免內(nèi)固定物失效，仍面臨諸多挑戰(zhàn)。髓內(nèi)釘作為中心性固定，有利于維持力線，更符合生物力學要求；鋼板則具有相對良好抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。本研究回顧性分析寧德師范學院附屬寧德市醫(yī)院收治的AO/OTA 分型C 型骨折病例，收集病人相關(guān)資料，評估交鎖髓內(nèi)釘聯(lián)合鋼板固定的臨床療效，以期為臨床提供建議。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

納入標準：①AO/OTA分型C型股骨干骨折病人；②接受股骨交鎖髓內(nèi)釘或聯(lián)合鋼板內(nèi)固定；③術(shù)后按時隨訪復查，病案資料及影像資料完整。排除標準：①病人死亡或資料不完整，無法了解骨折轉(zhuǎn)歸情況；②病理性骨折；③陳舊性骨折；④開放性骨折；⑤并發(fā)感染或慢性骨髓炎等；⑥患糖尿病、高血壓病、骨質(zhì)疏松等基礎疾病。

二、一般資料

回顧性分析2016 年6 月至2020 年6 月在寧德師范學院附屬寧德市醫(yī)院，因外傷且以股骨干骨折為主要診斷接受診治的病例，51例病人符合納入標準和排除標準。按AO/OTA分型，C2型27例，C3型24例。按骨折內(nèi)固定方式分組：交鎖髓內(nèi)釘聯(lián)合鋼板內(nèi)固定組（IP 組）和交鎖髓內(nèi)釘固定組（IM組）。IP組19例（10例C2型，9例C3型），男13例，女6例，年齡為（41.2±12.1）歲；IM 組32 例（17 例C2 型，15 例C3 型），男24 例，女8 例，年齡為（42.3±11.4）歲。兩組病人性別、年齡、骨折分型的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

三、手術(shù)方法

入院后基本處理包括穩(wěn)定生命征和脛骨結(jié)節(jié)骨牽引等。待病人生命征穩(wěn)定后由臨床經(jīng)驗豐富的高年資創(chuàng)傷骨科醫(yī)師施行手術(shù)。中上段骨折主要采用順行髓內(nèi)釘固定，中下段骨折主要采用逆行髓內(nèi)釘固定。病人接受椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉，手術(shù)在牽引狀態(tài)下施行，病例均閉合復位或有限切開復位關(guān)鍵骨折塊，見復位滿意后，按髓內(nèi)釘操作說明書，順行、逆行髓內(nèi)釘進針點分別選擇在股骨大轉(zhuǎn)子尖部和股骨髁間窩進行開口、置入導針（必要時在“金手指”輔助下進行），順序擴髓并置入股骨髓內(nèi)釘，確定骨折力線良好且排除旋轉(zhuǎn)移位后分別予遠近端交鎖螺釘固定。IP 組鋼板均為股骨遠端外側(cè)解剖鎖定鋼板并采用微創(chuàng)接骨板接骨技術(shù)植入。術(shù)后常規(guī)進行股神經(jīng)阻滯麻醉。術(shù)后指導病人嚴格按醫(yī)囑進行負重管理，早期即在部分負重狀態(tài)下功能鍛煉，如股四頭肌力量、膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉等；隨訪過程中，根據(jù)骨折愈合情況逐漸增加負重強度，直至骨折愈合。

四、觀察指標及評價標準

術(shù)后即刻、術(shù)后6周、12周復查X線片，其后每月復查X線片至骨折愈合。記錄病人手術(shù)時間、手術(shù)出血量、術(shù)后疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分、切口愈合情況、骨折愈合時間和影像資料等。

骨折愈合定義為正側(cè)位片中2 個切面、4 個皮質(zhì)骨面中至少3 個骨皮質(zhì)愈合，觸診時局部無壓痛，并且能夠在四肢承受全部重量而無疼痛［5?6］。

五、統(tǒng)計學分析

應用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件（IBM公司，美國）對數(shù)據(jù)進行分析。符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗或Fisher精確檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

所有病人手術(shù)均順利完成，術(shù)后切口均愈合良好，未出現(xiàn)感染病例。IP 組手術(shù)時間長于IM 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表1）。兩組術(shù)中出血量，術(shù)后第1 天、第5 天VAS評分的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1）。IP組典型病例見圖1，IM組典型病例見圖2。

圖1 病人，男，37歲，車禍致左股骨干粉碎性骨折（AO/OTA分型C3型），骨折端有限切開復位、交鎖髓內(nèi)釘聯(lián)合鋼板內(nèi)固定 a：術(shù)前X線片示左股骨干粉碎性骨折；b：術(shù)后第2天X線片示左股骨逆行髓內(nèi)釘聯(lián)合鋼板內(nèi)固定術(shù)后，骨折端對位對線滿意；c：術(shù)后10 個月X線片示內(nèi)固定位置良好，部分骨折線愈合，但內(nèi)側(cè)部分骨皮質(zhì)缺損

圖2 病人，男，53歲，車禍致左股骨干粉碎性骨折（AO/OTA分型C2型），骨折端閉合復位、交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定 a：術(shù)前X線片示左股骨干中段粉碎性骨折；b：術(shù)后第2天X線片示左股骨順行髓內(nèi)釘固定，骨折端對位對線滿意；c：術(shù)后6個月X線片示內(nèi)固定位置良好，骨折端部分骨痂生長

表1 兩組病人手術(shù)相關(guān)指標比較（±s）

表1 兩組病人手術(shù)相關(guān)指標比較（±s）

組別IP組IM組t值P值例數(shù)19 32--手術(shù)時間（min）124.4±10.0 107.1±12.1 5.229＜0.001術(shù)中出血量（mL）244.5±32.4 226.0±36.3 1.826 0.074 VAS評分（分）術(shù)后第1天4.36±1.06 4.06±0.80 1.165 0.250術(shù)后第5天2.16±0.83 2.06±0.71 0.433 0.667

經(jīng)隨訪復查發(fā)現(xiàn)，IP 組病例骨折均順利愈合。IM 組共3例（2例C2型、1例C3型）骨折不愈合，經(jīng)骨折端植骨、鋼板固定后隨訪骨折愈合，余IM組病例骨折均愈合，骨折愈合時間為（8.53±1.30）個月。IP 組骨折愈合時間為（6.36±1.01）個月，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（t=-6.144，P＜0.001）。IM組骨折不愈合率為9.4%，兩組骨折愈合率之間的差異無統(tǒng)計學意義（F=1.855，P=0.173）。

討 論

股骨干骨折的固定方式包括鋼板、板棒系統(tǒng)、交鎖髓內(nèi)釘?shù)?，但目前普遍認為交鎖髓內(nèi)釘固定是治療股骨干骨折的“金標準”［7?11］。盡管股骨干骨折總體療效令人滿意，但骨折延遲愈合或不愈合等仍然是該疾病所面臨的治療難題。Pihlajam?ki等［12］報道股骨干骨折不愈合率高達10%，而且與骨折嚴重程度相關(guān)。Metsemakers 等［13］通過分析髓內(nèi)釘固定術(shù)后骨折不愈合的危險因素，發(fā)現(xiàn)股骨干骨折AO/OTA分型是影響骨折愈合的唯一危險因素，與是否擴髓等因素無關(guān)。

股骨干骨折的基本治療原則包括股骨恢復長度、維持下肢力線和糾正旋轉(zhuǎn)移位［4］。遠離骨折端進行復位、保護骨折端血運，選擇符合生物力學原理的固定方式，是促進骨折愈合的重要因素。交鎖髓內(nèi)釘為中心性固定方式，有利于維持肢體力線，更符合生物力學，是股骨干骨折的首選固定方式，尤其是對于A、B 型骨折。但對高能量或高暴力損傷所致的C型骨折的治療仍面臨著巨大挑戰(zhàn)，因其骨折端粉碎導致復位困難，難以恢復其管狀結(jié)構(gòu)，骨折復位后常并發(fā)應力側(cè)不同程度的骨缺損、無連續(xù)性皮質(zhì)骨支撐，同時由于遠側(cè)肢體重量的作用，單純髓內(nèi)釘固定無法提供足夠的固定強度及抗旋轉(zhuǎn)性，容易發(fā)生內(nèi)固定物失效或形變，影響骨折愈合［5，14?15］。單純髓內(nèi)釘固定術(shù)后股骨干骨折不愈合大部分是由于存在骨折端旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，在保留原有髓內(nèi)釘?shù)那闆r下加用鋼板穩(wěn)定骨折端，必要時輔以局部植骨，可以取得滿意的骨折愈合率［16?17］，這也提示我們鋼板聯(lián)合髓內(nèi)釘固定具有良好的骨折端穩(wěn)定作用。

Yoon 等［6］選擇髓內(nèi)釘聯(lián)合鋼板內(nèi)固定治療脛骨粉碎性骨折，明顯降低骨折不愈合率。Liu 等［5］結(jié)合前者的成功經(jīng)驗，選擇交鎖髓內(nèi)釘聯(lián)合鋼板內(nèi)固定治療C2型股骨干骨折，取得滿意的療效，所有病例均骨折愈合，平均愈合時間僅為18.9周。筆者通過比較IP組、IM組的療效，也發(fā)現(xiàn)交鎖髓內(nèi)釘聯(lián)合鋼板內(nèi)固定（IP組）治療C型股骨干骨折，能縮短骨折愈合時間，提示IP 組力學穩(wěn)定性優(yōu)于IM 組。股骨外側(cè)鋼板在抗旋轉(zhuǎn)的同時發(fā)揮張力帶鋼板的作用，對髓內(nèi)釘具有保護作用，尤其是合并股骨內(nèi)側(cè)壁、應力側(cè)骨缺損的病人（如圖1所示），可降低內(nèi)固定物失效的風險，同時有利于病人早期功能鍛煉。兩組骨折愈合率的差異沒有統(tǒng)計學意義（P＞0.05），筆者考慮與病例數(shù)偏少有關(guān)。本研究IM組的骨折不愈合率為9.4%，與文獻報道基本一致［18］。雖然放置鋼板增加了手術(shù)時間，但是其通過MIPO技術(shù)操作，并未明顯增加術(shù)中出血量，未增加術(shù)后切口愈合不良或感染的發(fā)生率。同時得益于股神經(jīng)阻滯麻醉等圍術(shù)期疼痛管理，病人術(shù)后疼痛評分亦未增加。

綜上所述，股骨交鎖髓內(nèi)釘聯(lián)合鋼板內(nèi)固定是C型股骨干骨折的可靠治療方案，可縮短骨折愈合時間，降低骨折不愈合風險，同時未明顯增加出血和切口愈合不良風險，有利于病人早日回歸正常生活或工作崗位。

本研究不足之處：①病例數(shù)量相對較少；②非隨機對照研究；③沒有對骨折根據(jù)分型進一步比較，亦未結(jié)合性別、軟組織條件評估及病人基礎疾病、順行或逆行髓內(nèi)釘固定等可能影響骨折愈合的因素進行分組比較及回歸分析。因此筆者建議，針對股骨干C型骨折，應通過多中心收集大樣本、采用隨機對照研究并得出結(jié)論，以更好地對該疾病的診療提供建議或形成共識。