王明遠 徐雷

腓總神經(jīng)（common peroneal nerve，CPN）損傷是最常見的下肢周圍神經(jīng)損傷，約占下肢周圍神經(jīng)損傷的50.9%［1］。因脛前肌功能障礙而導致的足背伸功能障礙是其較為嚴重的臨床表現(xiàn)。本文將從CPN解剖、損傷病因、性質、治療方法，以及晚期功能重建等方面闡述近年來CPN 損傷所致足背伸功能障礙的臨床治療進展。

一、文獻檢索策略

本文通過英文檢索詞“common peroneal nerve injury”“drop foot”“dorsiflexion dysfunction”“posterior tibial tendon transfer”“Bridle procedure”，中文檢索詞“腓總神經(jīng)損傷”“足背伸功能障礙”“足下垂”“脛后肌移位”在PubMed、Web of Science、中國知網(wǎng)、維普等數(shù)據(jù)庫進行檢索，共檢索到文獻596篇。去除重復、無法獲得全文以及指導意義低、質量不高的文獻，最終依據(jù)納入及排除標準納入文獻47 篇，著作3 篇（圖1）。文獻納入標準為：①已正式發(fā)表的期刊文獻或著作；②文獻內容與CPN 損傷所致足背伸功能障礙密切相關。排除標準為：①非英文的外文文獻；②學位論文、會議文獻、回復信件等非論著文獻；③無法獲得全文的文獻。

圖1 文獻納入流程圖

二、解剖

CPN 起源于第4、5 腰神經(jīng)和第1、2 骶神經(jīng)的后股，是坐骨神經(jīng)的分支。CPN在腘窩上角與脛神經(jīng)分離后，沿腘窩的上外側緣，股二頭肌的內側下降，到達股二頭肌腱和腓腸肌外側頭之間，經(jīng)腓骨長肌的深面繞過腓骨頸，分為腓淺神經(jīng)和腓深神經(jīng)兩個終末支［2］。

腓淺神經(jīng)在腓骨長、短肌之間下行，并發(fā)出肌支支配上述兩肌，于小腿中、下1/3 交界處穿出深筋膜至皮下，直達外踝前及足背，支配小腿前面、足背大部分以及第2～5 趾相對緣的皮膚感覺；腓深神經(jīng)伴隨脛前血管在小腿前群肌之間下降，達足背第1趾間，分布于小腿前群肌、足背肌及第1～2趾相對緣的皮膚，支配脛骨前肌長伸肌、趾長伸肌以及第三腓骨肌［3］。

三、CPN損傷

（一）概述

在臨床上，下肢周圍神經(jīng)損傷較上肢周圍神經(jīng)損傷少見，約占所有周圍神經(jīng)損傷疾病的20%。其中，CPN 損傷在下肢周圍神經(jīng)損傷中最為常見［4］。據(jù)報道，16%～40%的膝關節(jié)韌帶損傷以及25%～40%的膝關節(jié)脫位可合并CPN 損傷［5］；2%的脛骨平臺骨折病人在接受復位內固定術時出現(xiàn)CPN 損傷［6］。根據(jù)一項多中心研究，16%的CPN 損傷是特發(fā)性的，20.3%的CPN損傷發(fā)生于膝關節(jié)術后，而因創(chuàng)傷導致的CPN損傷占11.6%［7］。

（二）病因學

外傷、神經(jīng)卡壓、腫瘤、神經(jīng)炎以及醫(yī)源性損傷，是CPN損傷的常見病因。①外傷，包括腓骨骨折、膝關節(jié)脫位、挫傷、擠壓傷、牽拉傷、銳器切割傷以及槍擊傷［8］等。②神經(jīng)卡壓，在眾多卡壓因素中，以CPN 在腓骨小頭處受到卡壓最為常見［9］。此外，在CPN 走行的區(qū)域內出現(xiàn)的腫瘤及類腫瘤、起源于腓骨長肌的纖維束帶、糖尿病導致的病理性神經(jīng)腫脹也會造成CPN卡壓［9?10］。③腫瘤，腓骨軟骨瘤、骨肉瘤等骨性腫瘤，腱鞘囊腫、神經(jīng)內囊腫，CPN源性腫瘤等［11?12］。④神經(jīng)炎，格林巴利綜合征、多發(fā)性神經(jīng)病等［13］。⑤醫(yī)源性損傷，誤切誤扎、注射損傷、膝關節(jié)置換術、膝關節(jié)側副韌帶修補術［14］、股骨髁上后傾截骨術［15］、脛骨遠端骨牽引［5］、支具和石膏卡壓損傷［16］等。近年來，因減重手術導致腓骨小頭周圍脂肪墊快速減少從而產(chǎn)生對CPN的壓迫，進而造成CPN損傷也時有發(fā)生［17］。⑥腰骶叢及高位神經(jīng)損傷，腰骶叢神經(jīng)、坐骨神經(jīng)等CPN的近段神經(jīng)損傷可導致CPN麻痹。⑦其他，糖尿病導致的周圍神經(jīng)病變、麻風、腰椎間盤突出等是CPN損傷的病因［7］；習慣性地蹺“二郎腿”和長時間蹲踞也是潛在誘因［9］。

（三）臨床表現(xiàn)

CPN損傷的病人通常表現(xiàn)為小腿前面、足背以及足趾背相對緣的皮膚感覺障礙或缺失，腓淺神經(jīng)支配的腓骨長、短肌麻痹，主要表現(xiàn)為足外翻功能障礙；腓深神經(jīng)支配的脛骨前肌、長伸肌、趾長伸肌、第三腓骨肌以及等肌肉的麻痹，造成足背伸及足趾背伸功能障礙，從而導致步態(tài)改變，可表現(xiàn)為馬蹄步態(tài)或跨域步態(tài)。若無法恢復功能，病人即表現(xiàn)為足下垂［8］，其于坐位、兩下肢自然懸垂時，可見患足處于跖屈位且完全不能主動背伸與內、外翻。

（四）診斷

CPN 損傷的診斷通常通過病人的臨床表現(xiàn)結合體格檢查和輔助檢查確立，常用的輔助檢查包括放射學、超聲以及神經(jīng)電生理［18］。X線片有助于明確腓骨骨折、膝關節(jié)脫位等外傷，關節(jié)畸形以及骨性腫瘤。MRI可以明確CPN走行路徑中的卡壓因素。超聲可以清晰顯示CPN 的形態(tài)和結構以及周圍異物或腫瘤的壓迫情況，明確神經(jīng)損傷的程度［19］。實驗室檢查和神經(jīng)活檢有助于診斷各種神經(jīng)炎以及糖尿病等代謝性疾病導致的CPN損傷。除CPN損傷以外，坐骨神經(jīng)或高位腰骶叢的損傷也可導致足背伸功能障礙，因此電生理檢查可以定性損傷的神經(jīng)，進行鑒別診斷并輔助判斷預后。電生理檢查包括神經(jīng)傳導檢測（nerve conduct study，NCS）和肌電圖（electromyogram，EMG），NCS 包括神經(jīng)復合肌肉動作電位（compound muscle action potential，CMAP）和感覺神經(jīng)動作電位（sensory nerve action potential，SNAP）的潛伏期、時限、波幅，以及運動神經(jīng)傳導速度和感覺神經(jīng)傳導速度測定。EMG檢測下肢各肌肉運動單位電位（motor unit potential，MUP）的形態(tài)和數(shù)量以及募集反應的形態(tài)，以明確CPN損傷及損傷程度的診斷［20］。

（五）治療

CPN損傷早期以保守治療為主，對于CPN損傷后2～12個月，臨床表現(xiàn)及電生理檢查沒有明顯改善的病人，一般采取手術治療［7，21?22］。根據(jù)不同損傷情況及受傷時間，手術方式包括神經(jīng)松解、神經(jīng)斷端吻合（神經(jīng)縫合）、神經(jīng)移植、神經(jīng)移位、肌腱移位以及足踝關節(jié)融合等［4，8，14，21?23］。

1.保守治療

保守治療的目的是為輕度損傷的CPN 自行恢復創(chuàng)造有利條件，預防肌腱攣縮和足部皮膚潰瘍［7］。對于保守治療的時間，目前尚有爭議，從受傷后2 個月到12 個月不等。保守治療的方法有姿勢矯正、佩戴足踝支具、局部注射糖皮質激素、肌肉康復鍛煉、肌電刺激以及跟腱伸展鍛煉［9，21］。一項多中心、雙盲、隨機對照試驗表明，激素治療可以減緩受損神經(jīng)功能退化的進程［24］。此外，中醫(yī)采用針刺、電針、艾灸等方法治療CPN麻痹也有一定療效［25?26］。

2.神經(jīng)松解術

對于保守治療無效的病人，CPN松解術通常是手術治療CPN 損傷的首選方式。Mont 等［27］主張對出現(xiàn)CPN 損傷癥狀后4 個月且保守治療無效的病人行CPN 探查松解術。根據(jù)一項納入了369例行CPN松解術病人的Meta分析，手術時間平均為損傷后9 個月，經(jīng)過平均28 個月的隨訪證實，92.1%（340例）的病人術后足背伸力量可達到英國醫(yī)學研究理事會六級肌力評定法（British Medical Research Council Motor Scale，BMRC）3 級，53.9%（199 例）的病人術后足背伸力量可達到BMRC 5級［18］。此外Anderson 等［28］報道，神經(jīng)松解術可改善足背面及足踝前外側皮膚的感覺，減緩疼痛，從而提升踝關節(jié)的穩(wěn)定性。

3.神經(jīng)修復術

神經(jīng)修復術包括神經(jīng)斷端吻合術和神經(jīng)移植。一般而言，對于周圍神經(jīng)缺損距離小于神經(jīng)直徑4 倍的病人，通過神經(jīng)游離或屈曲關節(jié)等方法，可實現(xiàn)直接斷端吻合；神經(jīng)缺損距離大于神經(jīng)直徑4倍的病人，則必須通過神經(jīng)移植橋接修復［29］。Krishnamurthy等［7］認為，當CPN離斷且兩斷端距離小于3 cm 時，通常直接縫合兩斷端神經(jīng)外膜以恢復CPN 的連續(xù)性；當受損神經(jīng)兩斷端距離大于3 cm時，通常選擇自體神經(jīng)移植以恢復CPN 的連續(xù)性，其中以腓腸神經(jīng)移植修復CPN 或其分支最為常用［4，9］。George 等［4］通過回顧性研究發(fā)現(xiàn)，37%、36%的病人分別在行神經(jīng)斷端吻合術、神經(jīng)移植后足背伸肌力恢復至4 級及以上；損傷后6 個月內行神經(jīng)斷端吻合術的病人比損傷后12 個月手術的病人療效更顯著（達到4 級及以上肌力的比例分別為44%、12%），神經(jīng)缺損距離小于6 cm 的病人比大于12 cm 的病人行神經(jīng)移植術后療效更顯著（達到4級及以上肌力的比例分別為64%、11%），這些結論的提出對于神經(jīng)修復術具有一定的指導意義。

4.神經(jīng)移位

雖然CPN探查松解、神經(jīng)吻合和神經(jīng)移植是治療足背伸功能障礙較為經(jīng)典的手術方案，但其在適應證和療效上具有局限性。如前所述，George 等［4］發(fā)現(xiàn)當移植的神經(jīng)長度超過12 cm 時，僅有11%的病人通過神經(jīng)移植術恢復了較為滿意的足背伸功能。在這種情況下，神經(jīng)移位是足下垂病程小于1年的病人的一種替代方案?；仡櫹嚓P文獻，供體神經(jīng)的選擇不唯一，通常采用脛神經(jīng)分支或腓淺神經(jīng)作為供體神經(jīng)移位修復腓深神經(jīng)或其發(fā)出的脛前肌運動支，而可供選擇的脛神經(jīng)分支有比目魚肌肌支、趾長屈肌肌支、長屈肌肌支、腓腸肌肌支和脛后肌肌支等［7，30］。Nath等［31］于2003年至2005年為14位病人行神經(jīng)移位術，經(jīng)過平均16.1個月的隨訪，12位病人恢復了3級及以上的脛前肌肌力。然而，并非所有外科醫(yī)生均支持這種治療方式，F(xiàn)lores等［32］為10位CPN損傷病人行比目魚肌肌支移位修復腓深神經(jīng)術，經(jīng)過術后平均20.8個月的隨訪，僅有2位病人恢復了較為滿意的足背伸功能。由于超過一年的失神經(jīng)支配就會造成肌肉永久性的麻痹，同時考慮到神經(jīng)緩慢的再生速度（1 mm/d），最好將神經(jīng)移位手術的時間限制在出現(xiàn)癥狀后的8～12 個月，因此大于12 個月的病程被視為神經(jīng)移位的絕對禁忌證［31］。

5.肌腱移位功能重建

對于CPN 損傷1 年以上，神經(jīng)修復術后2 年效果不佳的病人，動力肌腱移位是CPN損傷后靶肌肉不可逆麻痹的治療方式［33］。由于CPN損傷病人的腓骨長、短肌和脛前肌的功能全部異常，因此如果病人的脛后肌功能良好（肌力達4 級以上），采用脛后肌肌腱作為動力肌腱，經(jīng)脛腓骨間膜或環(huán)脛骨向前轉位，是臨床上利用肌腱移位重建足背伸功能最為常用的方法，這一方法不僅可以恢復足背伸功能，也可以使足內翻畸形得到糾正［4，7，33?34］。對于單純腓深神經(jīng)損傷的病人，其腓骨長、短肌功能正常，此時將脛后肌作為動力肌腱會造成術后足外翻的發(fā)生，因此對于此類病人，腓骨長肌是合適的動力肌腱［7］。

Putti被認為是第一位于1914年采用脛后肌經(jīng)骨間膜向前轉位重建足背伸功能的外科醫(yī)生［35?40］。1954年，Watkins采用這一術式治療25例病人，其中24人預后良好［35］。此后，有多位醫(yī)生對Putti的術式表示支持，并對此術式做出改良［36?37，39］。1973年，Riordan和Brand為了改善術后足外翻或內翻的并發(fā)癥提出Bridle術式，通過將腓骨長肌腱、脛前肌腱分別與轉位的脛后肌腱編織縫合，提高了術后足踝關節(jié)的穩(wěn)定性［36，39?40］。McCall等［37］對101名病人進行107例Bridle術，其中74%的病人療效滿意。Vigasio等［38］對16名因外傷導致CPN損傷的病人行脛后肌移位和趾長屈肌移位術，經(jīng)過平均24 個月的隨訪，87.5%的病人摘除了支具，81%的病人足背伸角度大于0°，50%的病人足背伸肌力達到4 級以上。2015 年Johnson等［39］對既往行Bridle術的19例病人隨訪，結果顯示術后2年，所有病人均摘除支具行走，雖然患足的肌力和平衡與健側相比還有一定差距，但較術前已明顯改觀。

回顧相關文獻，脛后肌轉位通道通常有兩種，除上述經(jīng)脛腓骨間膜轉位外，環(huán)脛骨向前轉位也是一常用路徑；而脛后肌轉位后其止點可固定于外側或中間楔骨、第二或三跖骨以及骰骨，也有將脛后肌腱縫合至足背側肌腱的報道［7］。Saligagic等［41］于2008年報道其改良Barr術式（將脛后肌經(jīng)骨間膜轉位后固定于骰骨），并與經(jīng)典Barr術式（將脛后肌經(jīng)骨間膜轉位后固定于楔骨或跖骨）進行對比，結果表明改良Barr 術式擁有更好的預后和更小的并發(fā)癥發(fā)生率。Krish?namurthy 等［7］報道將脛后肌腱縱分為兩束，環(huán)脛骨通路轉位至小腿前方后將一束縫合于脛前肌腱和長伸肌腱，另一束縫合于趾長伸肌腱。

McCall 等［37］于1991 年對其采用的三切口Bridle 術式作出詳盡描述。首先于患肢遠端后內側作長10～12 cm S 型切口，于肌腱止點處切斷脛后??；再于患肢遠端前外側、腓骨遠中1/3 交界處作長10 cm S 型切口，暴露骨間膜，建立使脛后肌腱轉位的通道，在肌肉與肌腱交界處切斷腓骨長肌，并將其近端與腓骨短肌縫合；最后于足背外側第五跖骨基底部近端2 cm作縱行切口，用器械將腓骨長肌殘端從足背外側轉移至小腿前側，并將脛后肌腱、腓骨長肌腱和脛前肌腱編織縫合。術后長腿石膏固定6周，短腿石膏固定2周，術后8周進行康復訓練。為了進一步提升術后足踝的穩(wěn)定性，1992 年Rodriguez 等［36］報道了改良Bridle 術式，其與傳統(tǒng)Bridle 術式的區(qū)別在于脛后肌腱經(jīng)骨間膜通過脛前肌縱向劈開的裂隙轉移至小腿前方，在維持足背伸位的狀態(tài)下，將脛后肌腱殘端經(jīng)皮下隧道用鉚釘固定至中間楔骨。

足踝部肌腱移位手術常見的并發(fā)癥有傷口延遲愈合、感染、膿腫，因皮下肌腱隆起而導致的皮膚紅斑、潰瘍和疼痛，神經(jīng)損傷，感覺異常，關節(jié)僵硬，足內、外翻畸形等［7，42］。此外，因為脛后肌腱是維持內側足弓的重要結構，因此少數(shù)病例可繼發(fā)平足畸形［16］。

6.足踝關節(jié)融合術

當肌腱移位預后不佳或存在手術禁忌時，通常會使用鋼釘行關節(jié)融合術達到足踝部穩(wěn)定且能夠活動的目的，通?？蛇x擇的術式有踝關節(jié)融合術、距下關節(jié)融合術以及三踝關節(jié)（距跟關節(jié)、距舟關節(jié)和跟骰關節(jié)）融合術等［7，13］。對于足部疼痛較為明顯且足踝穩(wěn)定性差的終末期病人，經(jīng)三踝關節(jié)融合術治療，可以改善術前行走時的疼痛和病態(tài)步伐。然而，足踝關節(jié)在融合后維持于固定的位置，不再擁有運動范圍，這是此術式最大的劣勢［43］。

7.治療進展

隨著醫(yī)療技術的進步與發(fā)展，新興治療方式也隨之出現(xiàn)。各類神經(jīng)導管的發(fā)明、神經(jīng)生長因子的發(fā)現(xiàn)為CPN損傷后的再生提供了有利的條件［44?45］。李思遠等［46］研制出一種剛度可調的前置式足踝矯形器，用于足下垂病人的個性化矯形定制，經(jīng)臨床研究證實該矯形器較早期出現(xiàn)的矯形器更有效且適合日常長期使用。楊勇等［47］采用異體肌腱移植改良脛后肌移位術，將脛后肌止點重建于第四跖骨，糾正足下垂及內翻畸形，經(jīng)過6～17個月隨訪，病人踝關節(jié)背屈和外翻的力矩增加，踝關節(jié)活動度改善。Oexeman等［48］在神經(jīng)移位術中使用手持式交流雙向波形神經(jīng)刺激器，該設備可對神經(jīng)進行重復、持續(xù)地刺激，提供術中實時信息，幫助醫(yī)生作出最佳決策。隨著智能機器人在醫(yī)療領域的推廣，智能下肢、踝關節(jié)機器人的康復治療能夠明顯改善病人足背伸肌力、步態(tài)等下肢運動功能，提高病人的日常生活能力［49?50］。

四、總結及展望

CPN損傷是最常見的下肢周圍神經(jīng)損傷，足背伸功能障礙是其較為嚴重的臨床表現(xiàn)。根據(jù)不同損傷情況及病程所處階段，手術方式可采用神經(jīng)松解、神經(jīng)斷端吻合、神經(jīng)移植、神經(jīng)移位、肌腱移位以及足踝關節(jié)融合等。對于CPN 損傷1年以上，神經(jīng)修復術后2年效果不佳的病人，動力肌腱移位是CPN損傷后靶肌肉不可逆麻痹的治療方式。采用Bridle術式將腓骨長肌腱、脛前肌腱分別與轉位的脛后肌腱編織縫合可以取得較為滿意的療效。隨著傳統(tǒng)術式的應用與創(chuàng)新、新材料、醫(yī)療機器人以及新型設備的出現(xiàn)，CPN 損傷源性足背伸功能障礙的臨床治療水平將會不斷提升與發(fā)展。