滕霞麗，周 晶，戴桂紅，朱曉蔚，鮑晶晶，于 鴻

患者，58歲，因體檢發(fā)現(xiàn)脾臟占位性病變8個(gè)月余，伴腹脹、惡心等不適入院。既往史：患者12年前行全子宮加雙側(cè)附件切除，術(shù)后病理診斷為中分化子宮內(nèi)膜樣腺癌，累及肌層，術(shù)后予“特素240 mg+卡鉑400 mg”化療。入院查體：一般情況良好，未捫及明顯腫大脾臟。實(shí)驗(yàn)室檢查：CA199 636.45 U/mL、CA125 180.90 U/mL。彩超示：脾內(nèi)稍高回聲光團(tuán)。上腹MRI示：脾臟見大小117 mm×86 mm異常信號(hào)影(圖1)。臨床診斷：脾臟占位性病變，遂行腹腔鏡下脾切除術(shù)。

圖1 MRI示：脾臟占位性病變

病理檢查眼觀：脾臟大小15.0 cm×9.0 cm×8.0 cm，被膜局部增厚呈灰黃色灶區(qū)破碎不整。剖面脾實(shí)質(zhì)內(nèi)見一腫物，大小10.0 cm×9.5 cm×7.0 cm，切面呈灰白、灰黃色，灶區(qū)出血、壞死，呈灰紅色，質(zhì)軟。鏡檢：腫瘤細(xì)胞排列呈實(shí)性巢團(tuán)狀、篩孔狀、腺樣及乳頭狀結(jié)構(gòu)，腺腔內(nèi)見腫瘤性壞死。腫瘤細(xì)胞大小不等，形態(tài)不一，胞界欠清，胞質(zhì)豐富，嗜伊紅或透明，細(xì)胞核異型性明顯，呈圓形、卵圓形或不規(guī)則，核膜清晰，染色質(zhì)粗糙或空淡，核分裂象易見，可見多核瘤巨細(xì)胞(圖2、3)。免疫表型：腫瘤細(xì)胞ER(圖4)、vimentin(圖5)、PR、PAX-8、EMA、p16、p53陽性，CK20、Villin灶陽性，微衛(wèi)星PMS2、MLH1、MSH2、MSH6無缺失，CK7、CEA、CDX-2、SATB2、WT-1、IMP3陰性，Ki-67增殖指數(shù)60%。

圖2 瘤細(xì)胞呈腺腔樣結(jié)構(gòu)浸潤性生長 圖3 瘤細(xì)胞呈實(shí)性、巢團(tuán)狀結(jié)構(gòu)浸潤性生長 圖4 瘤細(xì)胞ER呈彌漫強(qiáng)陽性，EnVision兩步法 圖5 瘤細(xì)胞vimentin呈彌漫強(qiáng)陽性，EnVision兩步法

病理診斷：脾轉(zhuǎn)移性腺癌，結(jié)合臨床病史及免疫酶標(biāo)結(jié)果，考慮高級(jí)別子宮內(nèi)膜樣腺癌轉(zhuǎn)移。

討論子宮內(nèi)膜癌是女性生殖系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，我國子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率逐年上升，僅次于子宮頸癌[1]。子宮內(nèi)膜癌主要的轉(zhuǎn)移途徑為淋巴轉(zhuǎn)移，也可出現(xiàn)盆腔外的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，常見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位為肺、腹膜和肝等。雖然脾臟血運(yùn)豐富，但較少發(fā)生脾轉(zhuǎn)移癌，發(fā)病率<1%，常見的組織學(xué)類型有乳腺癌、胃癌、腸癌和肺癌等，女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤發(fā)生脾轉(zhuǎn)移以卵巢癌報(bào)道較多[2]。子宮內(nèi)膜癌術(shù)后發(fā)生脾轉(zhuǎn)移極為罕見，檢索發(fā)現(xiàn)迄今國內(nèi)外僅有17例報(bào)道，其中13例為孤立性脾轉(zhuǎn)移[3-8]。

子宮內(nèi)膜癌孤立性脾轉(zhuǎn)移的臨床表現(xiàn)不典型，脾區(qū)疼痛、脾臟腫大等典型陽性癥狀及體征少見，也沒有相關(guān)特異性影像學(xué)表現(xiàn)，故臨床易出現(xiàn)誤、漏診，早期發(fā)現(xiàn)多依賴于腫瘤病史及影像學(xué)檢查，確診需依賴病理組織學(xué)和免疫組化檢測。本例患者以上腹部不適及惡心、嘔吐為臨床表現(xiàn)，易誤診為消化系統(tǒng)相關(guān)病變。文獻(xiàn)報(bào)道子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)后發(fā)生脾轉(zhuǎn)移的時(shí)間為11～120個(gè)月[3-8]，本例于術(shù)后12年發(fā)生脾轉(zhuǎn)移，間隔時(shí)間最長，提示子宮內(nèi)膜癌初次治療后需定期進(jìn)行臨床檢查和影像學(xué)隨訪。目前，子宮內(nèi)膜癌脾轉(zhuǎn)移的機(jī)制尚不明確。文獻(xiàn)報(bào)道[9]脾轉(zhuǎn)移癌的形成有3種途徑：(1)鄰近臟器病變的直接侵犯；(2)血行轉(zhuǎn)移淋巴管途徑；(3)腹腔種植性轉(zhuǎn)移。本例發(fā)生孤立性脾轉(zhuǎn)移且轉(zhuǎn)移癌灶位于脾實(shí)質(zhì)內(nèi)，主要發(fā)生血行轉(zhuǎn)移。

鑒別診斷：(1)高級(jí)別漿液性癌：多發(fā)于卵巢，也可發(fā)生于子宮內(nèi)膜，具有特征性的復(fù)雜乳頭狀和實(shí)性細(xì)胞巢結(jié)構(gòu)，常見高級(jí)別細(xì)胞核形態(tài)。免疫組化p53和p16彌漫強(qiáng)陽性，ER和PR不同程度陽性，有助于卵巢高級(jí)別漿液性癌與子宮內(nèi)膜樣癌鑒別；WT-1和CA125陽性，可支持卵巢來源。(2)胃腸道腺癌：形態(tài)學(xué)特征具有“花環(huán)”狀結(jié)構(gòu)，其特點(diǎn)是囊腔內(nèi)襯惡性高柱狀細(xì)胞，上皮形成篩狀結(jié)構(gòu)，篩孔內(nèi)可見大量污穢樣壞死。免疫組化Villin、CDX-2、SATB2和CK20可陽性，而激素受體呈陰性。(3)乳腺癌：浸潤性乳腺癌呈梁索狀、腺管狀、實(shí)性片狀等，細(xì)胞大且黏附性強(qiáng)，常有豐富的嗜酸性胞質(zhì)，核從規(guī)則到有明顯多形性，核仁明顯。免疫組化GATA3和GCDFP15陽性，可資鑒別。(4)肺腺癌：可具有乳頭狀、腺腔樣及實(shí)性巢團(tuán)狀結(jié)構(gòu)。免疫組化TTF-1、CK7、Napsin A均陽性，其他標(biāo)記如ER、PR、PAX-8、vimentin均陰性。

文獻(xiàn)報(bào)道的17例患者均進(jìn)行脾臟切除，其中11例脾切除患者術(shù)后接受了輔助治療[3-8]。有學(xué)者指出孤立性脾轉(zhuǎn)移患者預(yù)后良好[8]。本例患者發(fā)現(xiàn)脾臟占位性病變后行腹腔鏡下脾臟切除術(shù)，不僅減輕了患者因脾腫大帶來的痛苦，也可以預(yù)防脾臟破裂和脾靜脈血栓形成等嚴(yán)重的并發(fā)癥，術(shù)后輔助化療延長患者的生存期。術(shù)后隨訪1年余，患者一般狀況良好。