楊紅軍，鄧永鍵

患者女性，55歲，上腹部悶脹不適1個(gè)月余入院。MRI檢查示：肝S8近第二肝門區(qū)可見一類圓形占位性病變，大小5.4 cm×5.0 cm×6.4 cm，邊界尚清，信號(hào)混雜，影像學(xué)診斷：肝S8占位性病變，考慮腫瘤性病變并瘤內(nèi)少許出血、囊性變，原發(fā)性肝細(xì)胞癌可能。腹腔鏡探查：肝臟體積正常，顏色鮮紅，質(zhì)地硬，表面呈結(jié)節(jié)性改變，肝中葉S8段膈面見一腫塊，稍突出肝臟表面。腫瘤與肝右靜脈緊密粘連，交通血管支較多，腹腔鏡下難以暴露，決定中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)完整離段腫瘤及S8段肝組織。

病理檢查眼觀：(肝中葉腫瘤)灰黃、灰褐色已切開肝組織1塊，大小12.0 cm×10.0 cm×5.0 cm，切開處可見一破碎結(jié)節(jié)，大小5.0 cm×5.0 cm×4.0 cm，腫物與周圍肝組織邊界尚清，切面灰白、灰褐色，實(shí)性，質(zhì)軟，局部可見出血(圖1)。鏡檢：腫瘤組織中見梭形或卵圓形瘤細(xì)胞增生，呈束狀、席紋狀或漩渦狀排列(圖2)，細(xì)胞界限不清，胞質(zhì)豐富、紅染，核卵圓形或梭形，核染色質(zhì)細(xì)，核仁明顯，可見核內(nèi)假包涵體(圖3)，核分裂象偶見，間質(zhì)大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)；局部出血、壞死，可見雙核及多核瘤巨細(xì)胞，部分血管壁見纖維素樣物沉積(圖4)。免疫表型：瘤細(xì)胞CD21(圖5)、CD23陽性(圖6)，CK、CK7、CK19、p40、p63、Hepatocyte、ALK、CD30、CD3、CD20、CD38、CD138、IgG、IgG4、CD1a、S-100、Langerin、CD34均陰性，Ki-67增殖指數(shù)約40%。原位雜交檢測(cè)：瘤細(xì)胞EBER陽性(圖7)。

圖1 肝組織切面見一破碎結(jié)節(jié)，大小5 cm×5 cm×4 cm，灰白、灰褐色 圖2 瘤細(xì)胞梭形或卵圓形，呈席紋狀或漩渦狀排列，間質(zhì)大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn) 圖3 瘤細(xì)胞界限不清，核卵圓形或梭形，核仁明顯，可見核內(nèi)假包涵體 圖4 瘤組織出血、壞死，血管壁見纖維素樣物沉積 圖5 瘤細(xì)胞呈CD21陽性，SP法 圖6 瘤細(xì)胞呈CD23陽性，SP法 圖7 瘤細(xì)胞呈EBER陽性，原位雜交

病理診斷：(肝中葉)炎性假瘤樣濾泡樹突狀細(xì)胞肉瘤(inflammatory pseudotumour-like follicular dendritic cell sarcoma, IPT-FDCS)。

討論濾泡樹突狀細(xì)胞肉瘤(follicular dendritic cell sarcoma, FDCS)是一種罕見的腫瘤，成人多見，男女發(fā)病率相當(dāng)，而IPT-FDCS多見于女性，更加罕見。該類腫瘤目前也稱為EBV+炎癥性FDCS，大多數(shù)病例病因不清，部分患者與Castleman病相關(guān)，而IPT-FDCS幾乎總是與EBV有關(guān)[1]。

臨床特征：FDCS通常表現(xiàn)為緩慢生長(zhǎng)的無痛性腫塊，以局部癥狀為主，全身癥狀不常見；可累及結(jié)內(nèi)和結(jié)外，或兩者同時(shí)受累。淋巴結(jié)病變多見于頸部，結(jié)外病變可見于扁桃體、胃腸道、軟組織、縱隔、腹膜后、網(wǎng)膜及肺。常見轉(zhuǎn)移部位包括淋巴結(jié)、肺及肝。而IPT-FDCS主要累及肝或脾，有時(shí)同時(shí)受累，但近年來，陸續(xù)有肺、胃腸道等肝脾外IPT-FDCS病例報(bào)道[2-3]。

病理特征：經(jīng)典型FDCS由梭形至卵圓形瘤細(xì)胞組成，形態(tài)溫和，呈束狀、席紋狀、漩渦狀、彌漫片狀或模糊結(jié)節(jié)狀排列，其間見少量小淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。瘤細(xì)胞界限不清，胞質(zhì)嗜酸性，核卵圓形或長(zhǎng)梭形，染色質(zhì)空泡狀或細(xì)顆粒狀，核仁小而清晰，核膜薄。胞核分布不均，通常可見核內(nèi)假包涵體及雙核、多核瘤細(xì)胞。IPT-FDCS作為FDCS的一種變異型，背景中淋巴漿細(xì)胞浸潤(rùn)顯著，壞死和出血常見，血管壁常有纖維素樣物質(zhì)沉積。FDCS具有濾泡樹突狀細(xì)胞的表型特征，即CD21、CD23、CD35等濾泡樹突狀細(xì)胞標(biāo)記陽性，Clusterin常強(qiáng)陽性。經(jīng)典型FDCS中EBV陰性，而IPT-FDCS則一致性EBV陽性；該類腫瘤也有部分不表達(dá)CD21、CD35等濾泡樹突狀細(xì)胞標(biāo)志物，但出現(xiàn)EBER陽性是重要的診斷依據(jù)。此外，EBV陰性IPT-FDCS病例也已有文獻(xiàn)報(bào)道[4]。

鑒別診斷：(1)指突狀樹突細(xì)胞肉瘤(interdigitating dendritic cell sarcoma, IDCS)：兩者組織學(xué)形態(tài)類似，確診依賴于免疫標(biāo)記。IDCS恒定表達(dá)S-100蛋白及vimentin，不表達(dá)CD21、CD23、CD35等FDC標(biāo)記，由此可與FDCS鑒別。(2)IgG4相關(guān)性炎性假瘤：典型病變具有顯著淋巴漿細(xì)胞浸潤(rùn)、車輻狀纖維化及閉塞性靜脈炎三大組織學(xué)特征；免疫表型為IgG4陽性漿細(xì)胞通常>30個(gè)/HPF，IgG4/IgG>40%，而不表達(dá)濾泡樹突狀細(xì)胞標(biāo)志物，這與FDCS迥然不同。(3)炎性肌纖維母細(xì)胞腫瘤(inflammatory myofibroblastic tumor, IMT)：IMT好發(fā)于兒童及青少年，組織學(xué)形態(tài)與FDCS相似；瘤細(xì)胞actin、desmin、ALK或ALK-D5F3陽性，而CD21、CD23、CD35陰性，由此可與FDCS鑒別。(4)炎性血管平滑肌脂肪瘤(inflammatory angiomyolipoma, AML)：罕見情況下，AML可含有多量淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞，脂肪細(xì)胞少見，給診斷造成困擾，但瘤細(xì)胞HMB45、Melan A陽性，而濾泡樹突狀細(xì)胞標(biāo)志物陰性，可資鑒別。(5)霍奇金淋巴瘤及間變性大細(xì)胞淋巴瘤：少數(shù)IPT-FDCS病例具有霍奇金淋巴瘤或間變性大細(xì)胞淋巴瘤的形態(tài)學(xué)特征，因此鑒別診斷也應(yīng)考慮這類病變，借助免疫組化不難區(qū)分。此外，依據(jù)臨床病理特點(diǎn)結(jié)合免疫組化可與原發(fā)或轉(zhuǎn)移性淋巴上皮樣癌或肉瘤樣癌鑒別。