王鳳鳳，李傳真，王名法

沃辛瘤的發(fā)病率在涎腺腫瘤中居第二位，約占涎腺腫瘤的14.8%[1]。其好發(fā)于腮腺后下極，與吸煙密切相關(guān)[2]。沃辛瘤由嗜酸性上皮細(xì)胞及淋巴樣間質(zhì)組成，上皮細(xì)胞為假復(fù)層結(jié)構(gòu)，沃辛瘤淋巴樣間質(zhì)細(xì)胞分布在腫瘤上皮細(xì)胞之間[3]。目前，沃辛瘤的研究已有100多年的歷史，以往文獻(xiàn)中有不少關(guān)于沃辛瘤惡變形成淋巴瘤的病例報(bào)道[4-5]，但對(duì)其機(jī)制了解甚少。本文應(yīng)用CD21及D2-40檢測(cè)30例沃辛瘤的濾泡樹突細(xì)胞網(wǎng)型(follicular dendritic cell meshwork pattern, FDCMP)，探討沃辛瘤淋巴濾泡是否具有腫瘤性淋巴濾泡特征，為臨床與病理醫(yī)師提供參考。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集2018年8月～2020年8月海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院診斷的33例腮腺沃辛瘤的臨床病理資料，患者均為男性，中位年齡61歲，均在我院口腔頜面外科行手術(shù)切除，切片均由我院病理科醫(yī)師重新閱片并確診為沃辛瘤。本實(shí)驗(yàn)研究方案遵循赫爾基宣言的倫理原則，獲得海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)的審批。

1.2 免疫組化所有標(biāo)本行常規(guī)HE染色，免疫組化染色采用SP法，應(yīng)用抗體CD3、CD10、BCL-6、BCL-2、Ki-67、CD20檢測(cè)沃辛瘤淋巴間質(zhì)的免疫表型(均購自福州邁新公司)；應(yīng)用CD21、D2-40(購自上海生工公司)檢測(cè)濾泡樹突細(xì)胞(follicular dendritic cell, FDC)的分布，染色步驟嚴(yán)格依照抗體試劑盒說明書操作。

1.3 觀察指標(biāo)觀察沃辛瘤淋巴間質(zhì)的免疫表型特點(diǎn)及淋巴濾泡數(shù)量、直徑及形態(tài)結(jié)構(gòu)，重點(diǎn)觀察FDCMP特點(diǎn)。本實(shí)驗(yàn)將FDCMP分為典型、非典型和退化型。典型FDCMP表現(xiàn)為濾泡樹突細(xì)胞聚集于生發(fā)中心，或同時(shí)伸入套區(qū)，外周完整清晰，網(wǎng)格規(guī)則無破損，外形大小可有不同。非典型FDCMP表現(xiàn)為不規(guī)則網(wǎng)型或出現(xiàn)融合現(xiàn)象。退化型FDCMP表現(xiàn)為生發(fā)中心結(jié)構(gòu)清晰，濾泡樹突細(xì)胞分散于生發(fā)中心內(nèi)或外周。

2 結(jié)果

2.1 沃辛瘤淋巴間質(zhì)的免疫表型CD3+細(xì)胞在濾泡間區(qū)彌漫成片，在生發(fā)中心明區(qū)有一定量的CD3+細(xì)胞，套區(qū)可有部分陽性細(xì)胞；CD10+可顯示境界清楚的生發(fā)中心，生發(fā)中心外極個(gè)別細(xì)胞弱陽性；CD20+細(xì)胞除聚集于濾泡，在濾泡外呈片狀強(qiáng)陽性染色；BCL-2在生發(fā)中心外周呈密集的陽性，生發(fā)中心區(qū)極少陽性染色；BCL-6可顯示境界清楚的生發(fā)中心；Ki-67在生發(fā)中心暗區(qū)，呈密集的核陽性，在明區(qū)陽性細(xì)胞明顯稀疏。

2.2 沃辛瘤FDCMP特點(diǎn)30例標(biāo)本中，28例(93.3%)為典型FDCMP，11例(36.7%)為非典型FDCMP，18例(60.0%)為退化型FDCMP。合計(jì)觀察到1 151個(gè)淋巴濾泡，其中典型690個(gè)(59.95%)，非典型45個(gè)(3.91%)，退化型416個(gè)(36.14%)。典型FDCMP表現(xiàn)為緊密型(圖1、2)、極性型(圖3、4)、擴(kuò)展型(圖5)及巨大的典型FDCMP(圖6)；非典型FDCMP表現(xiàn)為淋巴濾泡融合，呈“背靠背”(圖7)、“腸道狀”(圖8)；退化型FDCMP表現(xiàn)為在生發(fā)中心及周邊成星空狀分布(圖9)。

圖1 緊密型典型濾泡樹突細(xì)胞網(wǎng)型：CD21免疫組化染色，SP法 圖2 緊密型典型濾泡樹突細(xì)胞網(wǎng)型：D2-40免疫組化染色，SP法 圖3 極性型典型濾泡樹突細(xì)胞網(wǎng)型：CD21免疫組化染色，SP法 圖4 極性型典型濾泡樹突細(xì)胞網(wǎng)型：D2-40免疫組化染色，SP法 圖5 擴(kuò)展型典型濾泡樹突細(xì)胞網(wǎng)型：D2-40免疫組化染色，SP法 圖6 單個(gè)規(guī)則巨大的典型濾泡樹突細(xì)胞網(wǎng)型：CD21免疫組化染色，SP法 圖7 非典型濾泡樹突細(xì)胞網(wǎng)型融合，呈“背靠背”：D2-40免疫組化染色，SP法 圖8 非典型濾泡樹突細(xì)胞網(wǎng)型融合，呈“腸道狀”：CD21免疫組化染色，SP法 圖9 退化型濾泡樹突細(xì)胞網(wǎng)型：CD21免疫組化染色，SP法

3 討論

目前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)可腮腺導(dǎo)管上皮異位至淋巴結(jié)形成沃辛瘤的學(xué)說。在胚胎發(fā)育過程中，腮腺導(dǎo)管細(xì)胞包裹在淋巴細(xì)胞豐富的組織中，隨后這些淋巴細(xì)胞豐富的組織發(fā)育形成腮腺內(nèi)淋巴結(jié)，部分腮腺導(dǎo)管上皮細(xì)胞異位于腮腺內(nèi)淋巴結(jié)[6]，這是沃辛瘤形成的胚胎發(fā)育學(xué)基礎(chǔ)。沃辛瘤的淋巴間質(zhì)細(xì)胞為非腫瘤性多克隆細(xì)胞，其具有免疫細(xì)胞的一些特征[7-9]。首先，淋巴間質(zhì)細(xì)胞可表達(dá)免疫細(xì)胞的表面標(biāo)志蛋白，如CD79A(B淋巴細(xì)胞標(biāo)志物)、CD56(NK細(xì)胞標(biāo)志物)以及T淋巴細(xì)胞標(biāo)志物(CD3、CD4、CD8)等。其次，沃辛瘤中可檢測(cè)出IgG、IgM表達(dá)以及淋巴歸巢相關(guān)分子等。此外，沃辛瘤間質(zhì)常見淋巴濾泡形成，并形成生發(fā)中心，B淋巴細(xì)胞聚集在生發(fā)中心，T淋巴細(xì)胞位于生發(fā)中心外，這與淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)非常相似。

反應(yīng)性淋巴濾泡增生(reactive follicular hyperplasia, RFH)常被描述為淋巴組織對(duì)抗原刺激產(chǎn)生的過度反應(yīng)，其表現(xiàn)為生發(fā)中心增多及典型性增大[10]。良性淋巴濾泡增生常發(fā)生在免疫性疾病(如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、舍格倫綜合征及木村病)、感染(如弓形蟲病、HIV、梅毒)以及特有的非腫瘤性增生(如Castleman病、生發(fā)中心進(jìn)行性轉(zhuǎn)化)等[10]。CD3、CD10、BCL-6、BCL-2、Ki-67、CD20常用于淋巴組織增生性病變的良、惡性鑒別。淋巴組織典型增生的免疫表型常表現(xiàn)為：CD3顯示濾泡間區(qū)陽性為主，生發(fā)中心散在細(xì)胞陽性；CD10顯示生發(fā)中心陽性，濾泡間區(qū)散在嗜中性粒細(xì)胞陽性；CD20顯示淋巴濾泡陽性，濾泡間區(qū)散在細(xì)胞陽性； BCL-2顯示生發(fā)中心陰性，生發(fā)中心外多數(shù)細(xì)胞陽性；BCL-6顯示生發(fā)中心陽性，生發(fā)中心外部分T細(xì)胞陽性；Ki-67顯示生發(fā)中心高表達(dá)，濾泡間區(qū)散在陽性等。本組CD3、CD10、BCL-6、BCL-2、Ki-67、CD20陽性細(xì)胞分布符合典型淋巴組織增生表現(xiàn)，大部分淋巴濾泡呈圓形或類圓形，邊界較清楚，與套區(qū)之間分界清楚，這說明沃辛瘤淋巴組織符合淋巴組織典型增生的免疫表型[10-12]。

濾泡樹突細(xì)胞在生發(fā)中心的形成及退化過程中起重要作用，主要體現(xiàn)在淋巴濾泡形成過程中起支架作用、抗原提呈、凋亡細(xì)胞產(chǎn)物的移除、免疫防御等方面[13]。FDCMP特征也是鑒別淋巴組織增生性病變的方法之一。目前，CD21、CD23、D2-40等常用于標(biāo)記FDCMP[14-15]。CD21免疫組化可顯示生發(fā)中心、暗區(qū)的FDCMP，有時(shí)可擴(kuò)展至套區(qū)。D2-40抗體可以識(shí)別跨膜糖蛋白podoplanin，免疫組化可顯示生發(fā)中心、暗區(qū)及套區(qū)的FDCMP。反應(yīng)性增生型濾泡樹突細(xì)胞位于淋巴濾泡生發(fā)中心或同時(shí)伸入套區(qū)，F(xiàn)DCMP外周完整清晰，網(wǎng)球規(guī)則無破損，外形大小可有不同，包括典型緊密型網(wǎng)型、極性型網(wǎng)型及擴(kuò)展型網(wǎng)型[16-19]。淋巴瘤的FDCMP周界不清，網(wǎng)球收縮、破碎或扭曲。本研究以CD21、D2-40檢測(cè)FDCMP，并將FDCMP分為典型、非典型、退化型，結(jié)果發(fā)現(xiàn)同一病例標(biāo)本中可同時(shí)存在多種網(wǎng)型，以典型FDCMP為主，占59.95%；退化型FDCMP占36.14%，該型數(shù)量較多，可能是漸進(jìn)性退化淋巴濾泡，這說明沃辛瘤內(nèi)淋巴濾泡增生及退化較活躍，此消彼長(zhǎng)；非典型FDCMP數(shù)量較少，約占3.91%，其網(wǎng)型表現(xiàn)多樣，可呈“地圖狀”或融合形成“背靠背”現(xiàn)象。融合形成“背靠背”現(xiàn)象在反應(yīng)性淋巴組織增生中較少見，如果該現(xiàn)象出現(xiàn)較多，則提示沃辛瘤可能具有惡變傾向。沃辛瘤FDCMP有如下幾個(gè)特點(diǎn)：(1)以典型FDCMP及退化型FDCMP為主，F(xiàn)DCMP網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)及生發(fā)中心破壞較少見，未見洋蔥狀FDCMP；(2)個(gè)別FDCMP網(wǎng)球較大，少數(shù)FDCMP可融合呈“背靠背”、多結(jié)節(jié)或“腸道狀”等形狀；(3)同一病例標(biāo)本中可同時(shí)存在多種網(wǎng)型。

沃辛瘤中反應(yīng)性淋巴濾泡增生的原因尚不清楚。從FDCMP分析，其網(wǎng)型不同于HIV、梅毒、Castleman病、木村病、生發(fā)中心進(jìn)行性轉(zhuǎn)化等淋巴濾泡增生性病變。HIV、梅毒患者的濾泡增生常呈花狀濾泡增生，表現(xiàn)為濾泡數(shù)量增加及明顯增大，常伴有“地圖狀”或“花卉”形態(tài)[10]；Castleman病FDCMP常呈洋蔥狀；木村病FDCMP網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)破壞，生發(fā)中心常見多核的FDC；生發(fā)中心進(jìn)行性轉(zhuǎn)化的淋巴濾泡較大，由于套區(qū)細(xì)胞侵入，生發(fā)中心破壞，F(xiàn)DCMP呈扭曲狀[19]。

沃辛瘤FDCMP融合呈“背靠背”、多結(jié)節(jié)或“腸道狀”等形狀時(shí)，與腫瘤性濾泡網(wǎng)型有相似之處，但腫瘤性淋巴濾泡增生如淋巴瘤的FDCMP常表現(xiàn)為網(wǎng)球周界不清，網(wǎng)球收縮、破碎或扭曲。沃辛瘤FDCMP可融合形成“背靠背”，但其數(shù)量較少，網(wǎng)格結(jié)構(gòu)清晰，腫瘤性濾泡呈密集背靠背，濾泡間殘留少量正常淋巴組織[20]。沃辛瘤FDCMP融合呈腸道狀時(shí)，其腸道狀的淋巴濾泡FDCMP較清晰，而濾泡淋巴瘤由于生發(fā)中心FDC破壞，淋巴濾泡FDCMP常缺如，形成空虛的“十二指腸”狀淋巴濾泡[21]。沃辛瘤FDCMP融合現(xiàn)象具有良性淋巴濾泡網(wǎng)型特點(diǎn)，其可能的機(jī)制：兩個(gè)毗鄰的擴(kuò)展型FDCMP中濾泡樹突細(xì)胞伸入彼此套區(qū)，隨著淋巴濾泡的發(fā)育，淋巴濾泡之間套區(qū)消失，最終出現(xiàn)融合現(xiàn)象。這與腫瘤性濾泡融合不同，腫瘤性濾泡融合往往是由于腫瘤細(xì)胞浸潤，導(dǎo)致FDCMP支架破壞形成融合現(xiàn)象。

綜上，沃辛瘤淋巴濾泡具有良性淋巴濾泡增生特征，當(dāng)出現(xiàn)淋巴濾泡密集增生或出現(xiàn)較多融合時(shí)，其可能具有腫瘤性濾泡FDCMP特征。