張 煒，劉沁華，徐興欣，江 肖，黃建堯，何 濤，尹 玉

單克隆丙種球蛋白病是一組可在血清、尿液或受累組織中檢測到單克隆免疫球蛋白(monoclonal immunoglobulin, MIg)的疾病，異質性高且罕見。MIg由骨髓異常增生細胞分泌[1]，又稱M蛋白。單克隆丙種球蛋白病常見類型有：(1)意義未明的單克隆丙種球蛋白病(monoclonal gammopathy of unknown significance, MGUS)：患者MIg陽性，不伴靶器官損害和血液系統異常增殖[2]；(2)有腎臟意義的單克隆丙種球蛋白病(monoclonal gammopathy of renal significance, MGRS)：腎組織中檢測到MIg或其相關物質沉積，或MIg間接致腎臟病變，無血液系統異常增殖[3]；(3)血液系統惡性增殖性疾病：如骨髓瘤、淋巴瘤等。隨著MIg檢測技術的提高，單克隆丙種球蛋白病的確診率得以提高，但血液學確診率較低。在MGRS概念提出之前，不少伴腎臟損害患者被診斷為MGUS并未予以治療，腎活檢發(fā)現這類患者腎損害多與MIg有關，且患者生存率和腎臟存活率下降[3]。腎臟是單克隆丙種球蛋白病常見的受累器官之一，腎臟病理結合骨髓病理檢查對于及時診斷及治療單克隆丙種球蛋白病具有重要意義。本文收集14例單克隆丙種球蛋白病，著重探討患者骨髓和腎臟活檢病理學特征。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集2019年7月1日～2021年6月31日安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院腎臟內科診斷的14例單克隆丙種球蛋白病。入組標準：患者同時行骨髓和腎臟活檢，骨髓組織行光鏡、流式細胞分析，腎組織行免疫熒光、光鏡、電鏡診斷。排除標準：未行組織學活檢，或僅行一項檢測，或活檢診斷不完整。14例患者中，男性10例，女性4例；年齡36～80歲，平均58歲。

1.2 方法

1.2.1腎穿刺活檢組織處理 超聲定位于右腎下極穿刺，標本行組織化學、免疫熒光、免疫組化和電鏡檢查。

1.2.2組織化學染色 標本均經10%中性福爾馬林固定，石蠟包埋，切片后行HE、PAS、Masson三色、PASM、剛果紅、高錳酸鉀氧化剛果紅染色。根據Mayo診所2017年推薦評分方法進行慢性化程度評分[4]：輕微慢性化0～1分，輕度慢性化2～4分，中度慢性化5～7分，嚴重慢性化≥8分。

1.2.3免疫熒光 標本經OTC包埋，冷凍切片，檢測IgG、IgA、IgM、C3、Clq、κ、λ(丹麥DAKO公司)、IgG亞型(Sigma公司)。結果不確定者行石蠟切片免疫熒光檢查。IgG、IgA、IgM、C3、Clq為一步法免疫熒光，κ、λ、IgG亞型為兩步法免疫熒光，FITC標記的熒光二抗購自北京中杉金橋公司?？贵wAnti-Human Gd-IgA1(KM55)[5]購自日本Immuno-Biological Laboratories，相應熒光二抗采用PE標記，購自Thermo Fisher公司。

1.2.4腎組織免疫組化 采用免疫組化SP兩步法檢測PLA2R、THSD7A(Sigma公司)、DNAJB9[6](Abcam公司)表達。兩步法試劑盒(DAB顯色液)購自上?；蚩萍脊?。

1.2.5電鏡檢查 腎活檢標本從腎皮質段切出2～3 mm，固定于3%戊二醛中，4 ℃保存，2周內行樹脂包埋，超薄切片，醋酸鈾染色，透射電鏡下觀察。

1.2.6骨髓穿刺活檢組織處理 骨髓穿刺活檢一般取髂后上棘，穿刺抽吸并活檢針取骨髓標本。

1.2.7骨髓細胞形態(tài)學檢查 選取骨髓小粒較多、涂片均勻的骨髓片，行瑞姬染色，光鏡下觀察。

1.2.8骨髓活檢制片 標本經10%中性福爾馬林固定，脫鈣液采用4 000 mL蒸餾水+600 mL甲酸+400 mL鹽酸，石蠟包埋，HE染色，氫氧化銀氨液浸染，光鏡下觀察。

1.2.9骨髓組織免疫組化 免疫組化染色采用Leica BOND-MAX全自動染色儀Bond Polymer Refine Detection法，實驗流程在Leica全自動免疫組化機上進行，一抗包括CD138、CD38、CD56、κ、λ、CD20、CD117等，均購自上?；蚩萍脊?，二抗均購自Leica公司。

1.2.10流式細胞學檢查 流式細胞儀為Beckman coulter公司(型號navios)，Alexa Flour 488 nm、647 nm、700 nm激發(fā)光源。單抗CD38、CD19、CD138、CD56、CD54、CD117、CD81、κ、λ購自上?；蚩萍脊尽Ｈ」撬柩毎?EDTA抗凝)經淋巴細胞分層液處理后，調整細胞密度為每毫升1×106個細胞，混合20 μL抗體及50 μL骨髓細胞懸液、450 μL血細胞分析用溶血劑，室溫避光孵育，上機檢測。

2 結果

2.1 腎臟病理及單克隆丙種球蛋白病特征14例單克隆丙種球蛋白病患者中，11例血清和(或)尿液MIg陽性，3例陰性，僅腎活檢發(fā)現MGRS。2例患者骨髓穿刺確診為多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma, MM)。腎臟病理診斷：1例診斷考慮MGUS合并膜性腎病(membranous nephropathy, MN)：多克隆免疫復合物沉積于腎小球上皮下、基底膜內；其余13例系MIg相關腎損害，2例MM合并輕鏈型管型腎病(light chain cast nephropathy, LCCN)：黏稠伴裂紋輕鏈管型沉積于腎小管，伴腎小管上皮細胞損傷、基底膜破裂、單核細胞反應(圖1)，其余11例為MGRS[(9例淀粉樣變性腎病，2例增生性腎小球腎炎伴單克隆丙種球蛋白沉積(proliferative glomerulonephritis with MIg deposits, PGNMID)]，9例淀粉樣變性腎病基本病理特點為腎小球系膜區(qū)、血管壁均染無定形物質沉積，剛果紅染色陽性，偏振光下呈現蘋果綠樣折光，電鏡下見僵硬、紊亂、8～10 nm淀粉絲沉積于基底膜、內皮下、系膜區(qū)，根據免疫病理結果，7例表現為輕鏈(AL)型、1例表現為重鏈輕鏈(AHL)型、1例因免疫病理結果未能完善，暫診斷為輕鏈(AL)型伴IgA沉積(表1，圖2～5)；2例PGNMID腎臟病理表現為腎小球系膜基質重度增生向內皮下插入，免疫病理及電鏡檢查見單克隆輕鏈、重鏈沉積于內皮下、系膜區(qū)。3例血清和尿液MIg陰性(例6、7、13)患者隨訪期間復查MIg、骨髓病理均未轉陽。例6診斷為淀粉樣變性腎病，接受PD方案(硼替佐米、地塞米松)化療，腎功能有所恢復(血清肌酐151 μmol/L，治療后96 μmol/L)，24 h尿蛋白定量減少(治療前3.14 g/24 h，治療后1.23 g/24 h)；例7診斷為淀粉樣變性腎病，接受沙利度胺和地塞米松治療6個月疾病未緩解，現改為泊馬度胺和地塞米松治療，療程中未緩解；例13診斷為PGNMID，接受PD方案化療，療程中未緩解。

圖1 例9：輕鏈型管型腎病，可見黏稠伴有裂紋管型，伴腎小管上皮細胞損傷，PAS染色 圖2 例10：偏振光鏡下顯示小動脈壁呈現蘋果綠折光，剛果紅染色 圖3 例10：λ輕鏈陰性，免疫熒光 圖4 例10：κ輕鏈限制性表達，免疫熒光 圖5 例10：電鏡下見腎小球系膜區(qū)大量紊亂無序8～10 nm纖維樣結構 圖6 例9骨髓穿刺細胞學涂片，瑞氏染色 圖7 例9骨髓活檢可見λ輕鏈限制性表達，SP兩步法 圖8 例9骨髓活檢κ輕鏈，SP兩步法 圖9 骨髓活檢CD138陽性，SP兩步法

表1 14例單克隆丙種球蛋白病患者腎臟病理表現

2.2 骨髓病理特點2例診斷為MM：骨髓漿細胞比例>10%，并可見骨髓瘤樣漿細胞，骨髓免疫組化染色可見輕鏈限制性表達(圖6～9)，2例骨髓流式細胞學檢查見顯著輕鏈限制性表達(例10、12，受累輕鏈/非受累輕鏈>10)(表2)，余10例患者骨髓病理檢查中成熟漿細胞比例為0.5%～3%，未見輕鏈限制性表達及漿細胞異?？寺?。

表2 單克隆丙種球蛋白病患者骨髓病理表現

3 討論

腎臟是單克隆丙種球蛋白病常見的受累器官，2012年Leung等[3]提出了MGRS的概念，指的是腎臟損害由MIg直接沉積或間接作用導致，并不伴血液系統惡性腫瘤，從MGUS、MGRS到明確診斷血液系統惡性腫瘤是一個逐漸而漫長的過程。腎臟病理結合骨髓病理對早期診斷、判斷轉歸和制定治療策略都有重要意義[7]。

MIg多來源于克隆性增殖的B淋巴細胞或漿細胞，常見于MM、淋巴漿細胞性淋巴瘤等，其它血液疾病也有報道[8-9]，但確診為血液疾病的比例并不高。本組14例患者中僅2例確診MM，診斷標準符合2020年修訂中國多發(fā)性骨髓瘤診治指南[10]。以輕鏈淀粉樣變性為例，受累器官(包括腎臟)活檢陽性率可達95%，骨髓活檢陽性率僅為50%～65%[11]。有研究顯示MGRS病例中僅25%的骨穿陽性[12]。骨穿的優(yōu)勢是操作容易且重復活檢較易被患者接受，可確定MIg的克隆來源。新近有研究通過多重流式細胞分析、細胞遺傳學分析等增加骨穿敏感度[13]。

單克隆丙種球蛋白病伴腎損害需盡量腎活檢，常見病理改變有：(1)MIg陽性，但腎損害非MIg相關；(2)MIg陽性，腎損害由MIg直接沉積導致，如：LCCN、淀粉樣變性腎病、單克隆免疫球蛋白沉積病(monoclonal immunoglobulin deposition disease, MIDD)、冷球蛋白性腎小球腎炎、PGNMID、輕鏈近端小管病變、免疫觸須樣腎病等；(3)MIg陽性，腎損害系MIg間接所致，常見有C3腎小球腎炎、血栓性微血管病等；(4)MIg陰性，腎損害仍由MIg沉積所致，常見有PGNMID、少數淀粉樣變性腎病和MIDD[14]。一旦確診MGRS，即使血清和尿液MIg陰性，也可以開始針對MIg的治療[3]。本組3例MIg陰性患者均接受治療，其中例6獲得部分緩解，另2例仍在治療中。由此可見，早期腎活檢對診斷和治療單克隆丙種球蛋白病具有重要作用。MGRS最常見的病理表現為淀粉樣變性腎病，本組9例(9/14)患者均為淀粉樣變性腎病，其中1例診斷為AHL型淀粉樣變性[11]。有資料顯示77%的MGRS病理類型系淀粉樣變性腎病[15]。MGRS系罕見病，其最常見的淀粉樣變性僅占腎活檢約1.3%[16]。研究發(fā)現腎組織MIg沉積以IgG為主，在單克隆IgG中，IgG3占60%[12]。

血液系統病變與腎臟病變存在可能的聯系，一些病例分析發(fā)現漿細胞克隆常見的腎病是淀粉樣變性腎病、MIDD，B細胞克隆常見的是免疫觸須樣腎病和冷球蛋白腎炎，淋巴漿細胞淋巴瘤中冷球蛋白腎炎較多見[17]。MGRS與血清和尿液MIg結果可能不一致，有些MGRS患者血清和尿液MIg均陰性，也有少數陰性后轉為陽性，這可能與低循環(huán)MIg和檢查敏感度相關[12]，且部分PGNMID可能并非來源于單克隆疾病[18]。

文獻報道近10%MGRS患者可能進展為血液系統惡性腫瘤[19]，積極腎活檢可彌補骨髓活檢陽性率低的缺點，使更多患者得以診斷并治療[3]。本組14例患者中有11例診斷為MGRS，僅2例確診MM。不少患者疑診MGRS時處于慢性腎臟病4～5期，限制了腎活檢的進行，因此早期篩查至關重要。質譜分析、新一代測序技術、免疫球蛋白重/輕鏈檢測等新技術方法有著值得期待的前景[13]。