耿 瑋， 紀玉瑋

(1.蘇州大學附屬第一醫(yī)院， 江蘇 蘇州 215000 2.江蘇省蘇州市立醫(yī)院， 江蘇 蘇州 215008)

隨著社會人口的老齡化，因骨質(zhì)疏松癥所致的平均發(fā)病率逐漸增加，據(jù)最新2015年數(shù)據(jù)調(diào)查顯示，我國骨質(zhì)疏松性骨折約為269萬例，且有逐年增長的趨勢[1]。下肢是人體主要受力部位，骨密度(Bone,Mineral,Density,BMD)，是指骨骼礦物質(zhì)密度，是骨質(zhì)量的一個重要標志，能夠反映骨強度以及骨質(zhì)疏松程度，預測骨折風險，隨著年齡增加，其骨密度的降低及組織退化極易導致下肢骨脆性增加，BMD降低會導致脆性骨折的發(fā)生[2]。骨質(zhì)疏松性骨折是基于全身骨骼在骨質(zhì)疏松疾病狀態(tài)下發(fā)生的病理性骨折，其發(fā)生與衰老、骨強度下降和跌倒密切相關，我國老年人群面臨著較高風險[3]。下肢是人體主要受力部位，進而發(fā)生骨折，其中，臨床上，針對骨質(zhì)疏松性骨折，膝下骨質(zhì)疏松性骨折主要包括如脛腓骨、髕骨、踝關節(jié)及膝關節(jié)周圍鄰近部位等的骨質(zhì)疏松性骨折，脛腓骨、踝骨、髕骨及膝關節(jié)周圍鄰近部位。臨床上，針對骨質(zhì)疏松性骨折手術治療包括內(nèi)固定術、外固定術及關節(jié)置換術等，此類手術主要在全身麻醉或局部麻醉下進行，全身麻醉由于術中基本無疼痛感使得患者體驗感更好，但其適應癥范圍較大，同時存在呼吸和心血管系統(tǒng)并發(fā)癥風險[4]。局部麻醉相對而言有較高的安全性，但其鎮(zhèn)痛效果欠佳，尤其在建立穿刺通道或骨水泥注入時患者疼痛感明顯[5]。故改良麻醉方法、降低麻醉藥物用量、提高麻醉效果是麻醉學科當前需要解決的主要問題。既往研究表明，對于全麻全膝關節(jié)置換術患者，使用骶前-腰大肌后間隙阻滯-椎旁神經(jīng)根阻滯方案可減少麻醉藥物用量，獲得較好的鎮(zhèn)痛效果[6]。因此，本研究通過比較該方案與單純?nèi)砺樽碓谙ハ鹿琴|(zhì)疏松性骨折術中的麻醉效果，探討其對麻醉藥物用量影響，為其應用于臨床提供可靠依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料:回顧性選取2020年1月至2021年6月期間本院骨外科收治的膝下骨質(zhì)疏松性骨折接受手術治療的70例患者臨床資料。納入標準：①符合骨質(zhì)疏松性骨折診斷標準[1]；②經(jīng)影像學檢查確診，并具備手術指征；③年齡30～75歲；④知情且同意手術方法和麻醉方案；⑤美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ、Ⅱ級。排除標準：①椎管內(nèi)病變、麻醉穿刺點感染；②合并心、肺、肝、腎重要器官功能障礙，不耐受手術者；③凝血功能障礙、惡性病變、精神病史等；④麻醉藥物過敏史?；颊吒鶕?jù)麻醉方式不同分為全麻組(n=37)和聯(lián)合組(n=33)。全麻組男性16例，女性21例；年齡37～75歲，平均(68.55±5.54)歲；體重指數(shù)(BMI)18.54～26.65kg/m2，平均(23.44±2.54)kg/m2；脛腓骨骨折17例，踝部骨折11例，髕骨骨折9例。聯(lián)合組男性13例，女性20例；年齡35～75歲，平均(68.47±5.75)歲；BMI 18.07～26.70kg/m2，平均(23.58±2.48)kg/m2；脛腓骨骨折12例，踝部骨折8例，髕骨骨折13例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2麻醉方法:根據(jù)患者術前相關檢查，確定切口范圍，常規(guī)建立靜脈通道和生命體征監(jiān)測。全麻組患者僅實施單純?nèi)砺樽?，?lián)合組患者實施骶前-腰大肌后間隙阻滯-選擇性神經(jīng)根阻滯輔助全身麻醉，具體如下：阻滯方法：選擇性區(qū)域阻滯由高年資麻醉醫(yī)師操作，操作方法：醫(yī)師在超聲檢查儀(美國Sonosite公司)的探頭(頻率為5Hz)引導下定位椎體棘突處，將探頭向尾側平移4cm左右，找到關節(jié)突及椎體橫突，椎體橫突影消失后可見橫突間韌帶和腰骶韌帶。以關節(jié)突及橫突根部所形成的凹槽內(nèi)為進針點，采用平面外進針法，突破橫突間韌帶和腰骶韌帶，直至可接觸橫突骨質(zhì)。于術前標記的腰椎節(jié)段兩側注入0.5%羅哌卡因(廠家：Aspen Pharmacare Australia Pty Ltd，國藥準字H20140765)10mL。隨后將超聲探頭移至L3～L5旁椎間隙，找到“駝峰航線”，針刺旁開脊柱中線2cm，直至到達椎間孔外區(qū)域，注入0.5%羅哌卡因5mL。通過超聲圖像藥物擴散情況，并于阻滯后20min采用冰塊法確認阻滯效果。麻醉方法：阻滯完成后30min后患者無不適后進行麻醉誘導。依次靜脈注入阿曲庫銨(廠家：上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準字H20061298)0.2mg/kg、丙泊酚(廠家：揚子江藥業(yè)有限公司，國藥準字H20213012)1.5～2.0mg/kg、舒芬太尼(廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20054171)0.4μg/kg。誘導成功后插入氣管導管進行機械通氣，麻醉維持采用瑞芬太尼(廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20030197)0.05～0.1μg·kg-1·min-1，持續(xù)吸入七氟醚(廠家：上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準字H20070172)MAC0.5～1.5。術后根據(jù)患者疼痛情況予每次舒芬太尼5μg進行鎮(zhèn)痛補救。

1.3觀察指標:①血流動力學：通過心電監(jiān)護儀，觀察并記錄聯(lián)合組患者阻滯前、阻滯后5min、10min、20min時的心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動脈壓(MAP)波動情況。②麻醉藥物用量：記錄兩組患者術中瑞芬太尼用量、術后舒芬太尼補救鎮(zhèn)痛次數(shù)。③術后鎮(zhèn)痛效果：采用視覺模擬評分法(visualanalogue scale，VAS)[6]評估兩組術后30min、6h、12h、24h、48h各時間點的靜息狀態(tài)VAS評分，以及兩組術后12h、24h、48h各時間點的運動狀態(tài)VAS評分。方法：以0cm(無痛)～10cm(劇痛)的黑色直線為標準，讓患者根據(jù)實際疼痛程度選擇數(shù)值，數(shù)值和疼痛程度成正比。④術后恢復情況：比較兩組術后肛門排氣時間和床上被動鍛煉時間。

2 結 果

2.1聯(lián)合組神經(jīng)阻滯前后血流動力學指標波動情況:聯(lián)合組神經(jīng)阻滯后5min、10min、20min與阻滯前的HR、SBP、DBP、MAP波動情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 聯(lián)合組神經(jīng)阻滯前后血流動力學指標波動情況

2.2兩組圍術期麻醉藥物用量比較:聯(lián)合組術中瑞芬太尼用量、舒芬太尼補救鎮(zhèn)痛次數(shù)均少于全麻組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組圍術期麻醉藥物用量比較

2.3兩組術后各時間點靜息及運動VAS評分的比較:聯(lián)合組術后靜息狀態(tài)下和運動狀態(tài)下各時間點的VAS評分比較均有顯著性差異(P<0.05)，全麻組術后靜息狀態(tài)下各時間點的VAS評分比較有顯著性差異(P<0.05)，運動狀態(tài)下各時間點的VAS評分比較無顯著性差異(P>0.05)。兩組術后30min、48h靜息狀態(tài)下的VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；聯(lián)合組術后6h、12h、24h靜息狀態(tài)下的VAS評分均低于全麻組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。聯(lián)合組術后12h運動狀態(tài)下的VAS評分均低于全麻組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組術后24h、48h運動狀態(tài)下的VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組術后各時間點靜息及運動VAS評分的比較(分，

組別例數(shù)運動VAS評分12h 24h 48hFP聯(lián)合組332.78±1.123.65±1.143.74±0.958.0510.001全麻組374.35±1.054.05±0.624.01±0.851.7350.181t6.0521.8501.255P0.0000.0690.214

2.4兩組術后恢復情況比較:兩組術后肛門排氣時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；聯(lián)合組床上被動鍛煉時間早于全麻組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術后恢復情況比較

3 討 論

骶前-腰大肌后間隙阻滯亦稱為“骶上平移技術”，是指穿刺針經(jīng)由L5椎體橫突、L5椎體及骶骨翼形成的間隙穿刺，突破腰骶韌帶后，將局部麻醉藥液注入骶骨和腰大肌筋膜間隙內(nèi)，從而達到阻滯腰骶干神經(jīng)的目的[7]；而選擇性神經(jīng)根阻滯則是局部麻醉藥液注入到病變的神經(jīng)根周圍，通過限制疼痛信號傳入脊髓背角，達到暫時的鎮(zhèn)痛作用，兩者整個過程都在超聲引導下進行。由于下肢骨骼、肌肉及皮膚組織主要以L3～S2發(fā)出的神經(jīng)所支配，因此阻斷相關椎體內(nèi)痛覺傳導通路，可使得患者疼痛減輕，故認為骶前-腰大肌后間隙阻滯聯(lián)合選擇性神經(jīng)根阻滯有可能成為臨床膝下骨質(zhì)疏松性骨折手術一種新的復合神經(jīng)阻滯方案。

本研究以全身麻醉為基礎，采用骶前-腰大肌后間隙阻滯-選擇性神經(jīng)根阻滯作為對照，通過觀察血流動力學、鎮(zhèn)痛效果、麻醉藥物用量、術后恢復情況等指標評估其麻醉效果。結果顯示，聯(lián)合組神經(jīng)阻滯后與阻滯前的HR、SBP、DBP、MAP波動情況比較無顯著性差異；在麻醉用藥上，聯(lián)合組術中瑞芬太尼用量、舒芬太尼補救鎮(zhèn)痛次數(shù)均少于全麻組；此外，聯(lián)合組術后靜息和運動狀態(tài)下的VAS評分均低于全麻組，且聯(lián)合組床上被動鍛煉時間恢復情況均優(yōu)于全麻組。上述結果表明骶前-腰大肌后間隙阻滯-選擇性神經(jīng)根阻滯具有良好的血流動力穩(wěn)定性，可減少全身麻醉藥物用量，同時具備較好的鎮(zhèn)痛作用，進而促進患者術后快速康復，該阻滯方案不增加圍術期并發(fā)癥，安全且有效。

針對上述結果，分析該阻滯方案發(fā)揮作用的主要原因可能與其阻滯范圍擴大有關。骶前-腰大肌后間隙阻滯的穿刺可突破橫突間韌帶和腰骶韌帶，在此間隙注入麻醉藥物，有效阻滯L4和L5前支組成的腰骶干神經(jīng)，部分滿足手術對感覺阻滯的需要。選擇性神經(jīng)根阻滯麻醉藥物首先注入患者椎體橫突及豎脊肌間筋膜內(nèi)，通過椎旁間隙滲透向內(nèi)側擴散，麻醉藥物最先在脊神經(jīng)后支處發(fā)揮作用，隨后擴散至脊神經(jīng)腹側支、背側支、交通側支等，起到鎮(zhèn)痛作用[8]；通過脊神經(jīng)前支向外側擴散，阻滯胸部及側面神經(jīng)[9]。兩者聯(lián)合組織時，其麻醉藥物可沿著脊柱方向擴散至周圍多個椎體節(jié)段，椎體內(nèi)感覺神經(jīng)被阻斷，從而增強鎮(zhèn)痛效果，使得患者圍術期麻醉用藥劑量相對減少。因其具有較好的阻滯效果，患者疼痛感明顯得到減輕時，其術中血壓、HR、MAP等血流動力也將得到改善，進而降低手術進程中的風險。同時，術后疼痛是患者早期下床活動和功能恢復的關鍵原因，而該麻醉模式的阻滯方案對于手術患者實現(xiàn)術后早期康復尤為重要[10]。骶前-腰大肌后間隙阻滯-選擇性神經(jīng)根阻滯均在超聲引導下進行，可通過超聲圖像清晰看見穿刺部位及麻醉藥物滲透情況，故其阻滯成功率相對較高。目前，高建東等[11]學者采用該方案應用于在全麻膝下骨折手術，發(fā)現(xiàn)可降低患者術后疼痛及鎮(zhèn)痛藥物用量，與本研究結果類似。

綜上，膝下骨質(zhì)疏松性骨折患者實施骶前-腰大肌后間隙阻滯-選擇性神經(jīng)根阻滯輔助全身麻醉具有穩(wěn)定的血流動力學，可有效減少圍手術期麻醉藥物用量，提高鎮(zhèn)痛效果，對促進患者術后康復具體重要的臨床意義。