李 婛, 于 淼, 黃燕蘭, 凌國(guó)源, 蒲維維, 陳曉菊

(1.廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院， 廣西 南寧 530021 2.山東省濰坊市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科， 山東 濰坊 261041)

皮質(zhì)基底節(jié)變性(corticobasal degeneration，CBD)是一類(lèi)帕金森綜合征，臨床上主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)遲緩、肌強(qiáng)直、震顫等以及皮質(zhì)功能障礙， 如異己肢、失用、皮質(zhì)感覺(jué)障礙、肌陣攣、以及失語(yǔ)等為主要臨床表現(xiàn)[1]。

1 病例介紹

1.1一般資料:收集2020年9月至2021年10月的住院患者，依據(jù)我國(guó)CBD的診斷標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)過(guò)一系列相關(guān)檢查，診斷為皮質(zhì)基底節(jié)變性綜合征6例。入院后予以美多巴(上海羅氏制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10930198，產(chǎn)品批號(hào)：SH5761)0.125g，口服 3次/d，維生素B6(上海信誼黃河制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31020308，產(chǎn)品批號(hào)：1906006)10mg 口服 3次/d,司來(lái)吉蘭(Orion Corporation 芬蘭，國(guó)藥準(zhǔn)字HJ20160342，產(chǎn)品批號(hào)：20200102)1mg 早、中各一次。 收集患者年齡、性別，高血壓、糖尿病、患者入院后實(shí)驗(yàn)室檢查(抽血化驗(yàn)三大常規(guī)、肝腎功能、血凝、腫瘤標(biāo)記物等)，簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE量表，文盲<17分，小學(xué)程度<20分，中學(xué)程度(包括中專(zhuān))<24分)、蒙特利認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA量表，≥ 26分正常，18～26分之間為輕度認(rèn)知功能障礙,在10～17分之間為中度,<10分為重度)、統(tǒng)一帕金森評(píng)定量表第三部分(UPDRSⅢ，評(píng)估治療前后患者運(yùn)動(dòng)功能改善情況，總分為 56 分，患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)越好則分值越低。)、焦慮自評(píng)量表(50以下正常，51～60輕度，61～70中度，71及以上重度)，抑郁自評(píng)量表(52以下正常，53-62輕度抑郁，63-72中度抑郁，73以上重度抑郁)?；颊哳^顱MRI(見(jiàn)圖1)、頸部血管超聲、患者全腹部B超、胸部CT及PET檢查等(見(jiàn)表1～3)?；颊呒捌浣H屬均簽署知情同意書(shū)并符合醫(yī)院倫理會(huì)要求。(批準(zhǔn)號(hào)：LW2022003)。

表1 人口學(xué)資料

6例均存在運(yùn)動(dòng)障礙和皮層功能障礙，伴有失寫(xiě)和失用，2例伴有失認(rèn)。

表2 臨床表現(xiàn)

磁共振均可見(jiàn)有不對(duì)稱(chēng)腦萎縮，6例顱腦葡萄糖代謝(PET-FDG)、多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體(PET-DAT)均出現(xiàn)多部位的代謝減低及不同程度的Tau蛋白沉淀。

表3 輔助檢查

1.2診斷及鑒別診斷

1.2.1診斷：定位：皮層、基底節(jié)區(qū) 定性：退行性改變。4例很可能CBD，2例為可能CBD。

1.2.2鑒別診斷：①帕金森病 (Parkinson,s disease,PD)因兩者有高度相似性，故許多患者在早期容易被誤診為帕金森病。但帕金森病少有失用、皮層感覺(jué)障礙及異己肢。②進(jìn)行核上性麻痹 (progressive supranuclear palsy PSP)PSP隨病情進(jìn)展也可出現(xiàn)輕度癡呆等癥狀，但無(wú)功能性失用、皮層的感覺(jué)異常及異己肢。③多系統(tǒng)萎縮-P型：本例患者無(wú)明顯自主神經(jīng)功能及小腦功能受損表現(xiàn)，故可排除。

圖1 磁共振檢查

1.3治療及隨訪(fǎng)：治療上予以美多芭半片 口服 3次/d(與飲食隔開(kāi)1.5h)，維生素B6 10mg 口服 3次/d(與美多芭同服)，普拉克索 0.25g口服 3次/d。半年后隨訪(fǎng)：1例治療后運(yùn)動(dòng)障礙癥狀較前改善，4例無(wú)明顯改善，1例死亡。

2 討 論

CBD目前認(rèn)為是一種神經(jīng)退行性疾病，在臨床上較為罕見(jiàn)，其年發(fā)病率約為0.62-0.92/10萬(wàn)，多為散發(fā)，起病隱匿，其核心臨床癥狀有失用和肢體進(jìn)行性非對(duì)稱(chēng)性強(qiáng)直，其他還包括運(yùn)動(dòng)遲緩、震顫、強(qiáng)直、姿勢(shì)步態(tài)障礙肌張力障礙和肌陣攣等[2]。因其在臨床癥狀上與帕金森病相似，故在早期易被誤診為帕金森病。磁共振上表現(xiàn)為大腦的額葉、顳葉、頂葉等不對(duì)稱(chēng)皮質(zhì)萎縮。典型的MRI表現(xiàn)多為運(yùn)動(dòng)前區(qū)、輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)和扣帶回后部、額葉中部不對(duì)稱(chēng)性皮質(zhì)萎縮。CBD以運(yùn)動(dòng)癥狀聯(lián)合高級(jí)皮質(zhì)病變成形不同的組合。正電子發(fā)射斷層成像術(shù)(Positron emission tomography PET)可用于CBD的診斷及鑒別診斷,CBD患者病變肢體對(duì)側(cè)的額葉、頂葉、枕葉、顳葉、丘腦和島葉的葡萄糖代謝(FDG)減低;而同側(cè)的中央前回,中央后回, 旁中央小葉，島葉,殼核, 海馬,雙側(cè)小腦及腦橋的葡萄糖代謝(FDG)相比對(duì)側(cè)增高。與本文報(bào)道一致，6例患者病變肢體對(duì)側(cè)的葡萄糖代謝均降低。同時(shí)CBD患者可呈現(xiàn)基底節(jié)區(qū)不對(duì)稱(chēng)性的DaT減少。與本文6例患者基底節(jié)區(qū)DaT的減少相一致。PET-tau成像檢查可提示皮質(zhì)及基底節(jié)區(qū)域的Tau蛋白沉積[3]。PSP與CBD均為4R-tau蛋白病，CBD中tau蛋白大多沉積再前腦，而PSP則主要在后腦[4]。而原發(fā)性帕金森病(PD)雖其病理改變?yōu)棣?突觸核蛋白(α-synuclein，α-syn)的異常沉積，后期可出現(xiàn)繼發(fā)性tau蛋白的異常沉積。主要以皮層病變?yōu)橹鱗5]。本研究中有3例表現(xiàn)為皮層的沉積，6例均發(fā)生雙側(cè)紋狀體、丘腦、中腦及橋腦及基底節(jié)等不同區(qū)域不對(duì)稱(chēng)的沉積。CBD患者其基底節(jié)區(qū)、皮層及腦干的膠質(zhì)細(xì)胞及神經(jīng)元中均存在分布過(guò)度的磷酸化tau蛋沉積，特異性集中于前額葉和運(yùn)動(dòng)前區(qū)。與本研究基本一致。但因?yàn)槟壳吧形雌占?，僅有少數(shù)醫(yī)院開(kāi)展此項(xiàng)目，且因?yàn)橘M(fèi)用較高，尚未能普及。本研究6例患者均出現(xiàn)FDG的代謝減少，但未出現(xiàn)代償區(qū)域的FDG的增加，可能與成像方式及患者發(fā)病時(shí)間有一定關(guān)系。當(dāng)臨床鑒別有困難時(shí)，功能影像可加以區(qū)別，以減少誤診漏診。同時(shí)通過(guò)對(duì)6例患者的總結(jié)分析發(fā)現(xiàn)，約有半數(shù)以上的患者均出現(xiàn)自主神經(jīng)累及的情況，如體位性低血壓、尿潴留以及RBD等現(xiàn)象，國(guó)內(nèi)外對(duì)自主神經(jīng)損傷報(bào)道的比較少，也是我們后期工作中需要進(jìn)一步研究的部分。CBDS目前該病尚無(wú)有效治療，有文獻(xiàn)報(bào)道CBD平均生存年限為5～7年[6]，主要以對(duì)癥治療為主。在臨床工作中，如果碰到運(yùn)動(dòng)障礙出現(xiàn)在單側(cè)肢體，并持續(xù)時(shí)間超過(guò)3年，雙側(cè)肢體嚴(yán)重不對(duì)稱(chēng)的患者，我們還需要檢查皮質(zhì)的功能，如有無(wú)失用、異己肢，以及皮層復(fù)合感覺(jué)障礙等。同時(shí)需要觀察頭顱磁共振是否存在不對(duì)稱(chēng)現(xiàn)象。 如果仍無(wú)法鑒別，可行PET-CT進(jìn)行區(qū)分，但因?yàn)槠滟M(fèi)用昂貴及未進(jìn)醫(yī)保等原因，因此無(wú)法廣泛使用。