王歡歡， 嚴(yán)曉雪

(空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形外科， 陜西 西安 710032)

皮膚光老化多由自身年齡增長(zhǎng)、皮膚被日光過(guò)度曝曬等內(nèi)外因結(jié)合導(dǎo)致，好發(fā)于面部、頸部等外露皮膚處。由于彈力纖維和膠原纖維組織被破壞，光老化的皮膚表現(xiàn)為干燥、粗糙、毛細(xì)血管擴(kuò)張、黑色素沉積等臨床癥狀，如損傷程度過(guò)重，還易出現(xiàn)增生、癌變等惡性疾病[1]。目前對(duì)皮膚光老化的干預(yù)方式有藥物治療、物理治療和注射填充治療，為了提高治療效率，患者大多數(shù)選擇激光、強(qiáng)脈沖光等物理方式。其中，超脈沖CO2點(diǎn)陣激光和Er:YAG點(diǎn)陣激光均利用基于點(diǎn)狀穿透皮膚激活其自我修復(fù)能力從而改善皮膚狀態(tài)的原理，具有不良反應(yīng)發(fā)生率低、恢復(fù)期短的優(yōu)勢(shì)，但由于前者利用超脈沖使CO2激光穿透性更好，且對(duì)水的吸收率相較于Er:YAG點(diǎn)陣激光略低，因此超脈沖CO2點(diǎn)陣激光光熱作用及剝脫效果更佳明顯，治療效果更為顯著[2]。但當(dāng)前臨床對(duì)于皮膚光老化經(jīng)超脈沖CO2點(diǎn)陣激光治療后患者皮膚狀態(tài)的研究報(bào)道較少，因此，本研究選擇兩種點(diǎn)陣激光法，意為探究患者治療后療效及皮膚恢復(fù)情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取我院2018年7月至2020年7月收治的皮膚光老化患者183例為研究對(duì)象，采用非隨機(jī)同期對(duì)照法將患者分為超脈沖組(n=102)與Er:YAG激光組(n=81)。兩組患者一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《光皮膚病學(xué)》[3]中對(duì)皮膚光老化的診斷標(biāo)準(zhǔn)2項(xiàng)及以上者，包括：面部色斑或色素沉積、皮膚干燥松弛、皮膚灰暗、毛孔粗大、皮下毛細(xì)血管擴(kuò)張、皮膚粗糙等；②年齡18至65歲者；③同意留取照片以評(píng)價(jià)療效者；④知悉全程，自愿入組，且簽署知情同意書(shū)者。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)：①瘢痕體質(zhì)者；②合并肝、腎等臟器功能異常者；③凝血功能異常者；④感染性皮膚病患者；⑤近6個(gè)月內(nèi)口服維A酸類(lèi)藥物者；⑥妊娠、哺乳期婦女。

1.1.3剔除標(biāo)準(zhǔn)：①治療期間失聯(lián)者；②治療配合度差者。

1.2方法：兩組患者治療前均清洗并擦干面部，采用平臥仰臥位，使用利多卡因軟膏(生產(chǎn)廠家：同方藥業(yè)集團(tuán)有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20063466；規(guī)格：30g)對(duì)治療部位進(jìn)行常規(guī)涂抹，60min后再次清洗并擦干面部。超脈沖組患者予以超脈沖CO2點(diǎn)陣激光治療，具體內(nèi)容為：使用CHX-100HX超脈沖CO2點(diǎn)陣激光治療儀，波長(zhǎng)10600nm。治療前根據(jù)患者皮膚測(cè)試結(jié)果設(shè)定參數(shù)，治療期間根據(jù)患者個(gè)體情況及光老化程度，從低能量調(diào)整至合適參數(shù)。激光手具應(yīng)垂直于擬治療部位，距離不應(yīng)太近，從左至右、從上至下按順序掃描，避免重復(fù)、遺漏。每次治療時(shí)間約60min，治療間隔為2個(gè)月，治療3次，持續(xù)治療6個(gè)月。Er:YAG激光組予以Er:YAG點(diǎn)陣激光治療，具體內(nèi)容為：使用輝煌激光360嫩膚系統(tǒng)，Er:YAG治療手具，波長(zhǎng)2940nm。治療前設(shè)定光斑為9×9，注意對(duì)初次使用能量進(jìn)行把控，當(dāng)患者接受度提升后調(diào)整能量。激光正對(duì)擬治療部位，距離不應(yīng)太近，移動(dòng)時(shí)區(qū)域重疊率最大為10%，治療間隔為2個(gè)月，治療3次，持續(xù)治療6個(gè)月。兩組患者治療后均需進(jìn)行皮膚護(hù)理，具體內(nèi)容為：使用膠原蛋白膜冷敷治療30min，并配合冰敷。治療后24h可以清洗面部，治療期及恢復(fù)期間實(shí)行嚴(yán)格防曬，避免食用光敏性食物或藥物。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1皮膚特征評(píng)分：使用VISIA皮膚圖像分析儀檢測(cè)兩組患者治療前、治療后3個(gè)月皮膚斑點(diǎn)、紋理、毛孔、紅質(zhì)、紫質(zhì)、紫外線色斑水平，檢測(cè)后將數(shù)據(jù)對(duì)比VISIA內(nèi)置皮膚資料數(shù)據(jù)庫(kù)，給出患者同年齡階段、同種族人群的百分位數(shù)，對(duì)檢測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)化、量化處理并評(píng)估，記錄數(shù)據(jù)。百分比越高，皮膚特征越好。

1.3.2皮膚屏障功能：治療前、治療后3個(gè)月，使用CK多探頭無(wú)創(chuàng)皮膚測(cè)試儀檢測(cè)兩組患者皮膚經(jīng)皮水分丟失(TEwL)、皮膚表面pH值、角質(zhì)層含水量、皮膚油脂含量水平。

1.3.3改善程度：治療前、治療后3個(gè)月，經(jīng)整體美學(xué)改善評(píng)分(GAIS)、光老化整體評(píng)分(GSP)評(píng)估患者皮膚改善程度。GAIS得分0～4分，得分與改善程度呈正比；GSP得分0～4分，得分與瑕疵程度呈正比。

1.3.4滿意度自評(píng)：治療后3個(gè)月對(duì)患者治療滿意度進(jìn)行評(píng)估。參考美容外科患者術(shù)后滿意度(CSPPOSR)，將治療后滿意度等級(jí)分為非常滿意(9～10分)、滿意(7～8分)、普通(5～6分)、不滿意(<5分)4個(gè)分級(jí)?？倽M意度(%)=(非常滿意+滿意)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者皮膚特征評(píng)分比較：治療及后續(xù)隨訪期間，超脈沖組患者失聯(lián)1例，自愿退出1例，未堅(jiān)持治療1例，剩余99例有效病例；Er:YAG激光組患者自愿退出1例，未堅(jiān)持治療1例，剩余79例有效病例。治療前兩組患者VISIA皮膚圖像分析結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；超脈沖組患者皮膚斑點(diǎn)、紋理、紅質(zhì)、紫質(zhì)、紫外線色斑得分治療前后差值高于Er:YAG激光組(P均<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前治療后3個(gè)月皮膚特征評(píng)分比較

2.2兩組患者皮膚屏障功能水平比較：治療前，兩組患者改善程度比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；超脈沖組患者TEwL、皮膚表面pH值、角質(zhì)層含水量、皮膚油脂含量治療前后差值高于Er:YAG激光組(P均<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前治療3個(gè)月后皮膚屏障功能水平比較

2.3兩組患者改善程度比較：治療前，兩組患者改善程度比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；超脈沖組患者GAIS、GSP得分治療前后差值高于Er:YAG激光組(P均<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前治療3個(gè)月后改善程度比較分)

2.4兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較：治療6個(gè)月內(nèi)，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況(疼痛、紅斑、瘢痕增生、色素沉著)無(wú)顯著差異(P均>0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者治療6個(gè)月內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生情況比較n(%)

2.5兩組患者滿意度自評(píng)分水平比較：治療后3個(gè)月，兩組患者非常滿意、滿意、普通、不滿意水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)，超脈沖組患者總滿意度顯著高于Er:YAG激光組，且滿意度得分顯著高于Er:YAG激光組(P<0.05)，見(jiàn)表6。

表6 兩組患者治療后3個(gè)月滿意度自評(píng)分水平比較n(%)

2.6典型案例分析：患者A高某某，女，43歲，皮膚光老化病史16個(gè)月。治療前兩頰處明顯色斑，皮膚整體色澤偏黃且干燥；患者B譚某某，女，38歲，皮膚光老化病史18個(gè)月。治療前顴骨、兩頰、眼周明顯色斑，皮膚粗糙，明顯增厚，額頭、眼周皺紋明顯，毛孔粗大?；颊逜、患者B行超脈沖CO2點(diǎn)陣激光持續(xù)治療6個(gè)月，經(jīng)恢復(fù)期3個(gè)月后，外觀恢復(fù)正常?；颊逜面部整體色斑淡化，皮膚光澤感提升；患者B面部整體色斑淡化，皺紋明顯改善，皮膚光滑度提升。見(jiàn)圖1～4。

圖1 患者A治療前

圖2 患者A治療后3個(gè)月

圖3 患者B治療前

圖4 患者B治療后3個(gè)月

3 討 論

隨著人們對(duì)面部美觀度要求的增加，對(duì)有效改善各類(lèi)皮膚問(wèn)題的重視程度逐漸提升。皮膚光老化高發(fā)于中老年群體中，因自然老化及日曬風(fēng)吹等長(zhǎng)期刺激皮膚的行為聯(lián)合而形成，主要癥狀有皮膚黑色素沉積、皺紋明顯、皮膚粗糙等，嚴(yán)重者出現(xiàn)皮膚腫瘤等惡性皮膚病。點(diǎn)陣激光模式通過(guò)形成微小結(jié)構(gòu)，可以有效穿透至真皮層，啟動(dòng)皮膚愈傷能力，刺激其進(jìn)行自我修復(fù)，促進(jìn)光老化皮膚受損組織新生。剝脫性點(diǎn)陣激光由于熱效應(yīng)明顯，臨床效果較好，在治療皮膚問(wèn)題中使用廣泛[4]，其中，超脈沖CO2點(diǎn)陣激光具有臨床代表性，但存在不良反應(yīng)發(fā)生率相對(duì)較高的弊端。因此，本研究選擇對(duì)皮膚光老化患者使用超脈沖CO2點(diǎn)陣激光和Er:YAG點(diǎn)陣激光術(shù)，旨在為患者選擇可以緩解皮膚狀態(tài)、保護(hù)皮膚屏障的有效治療方法。

超脈沖CO2點(diǎn)陣激光利用光熱作用及激光的選擇性，將CO2分子激發(fā)后所產(chǎn)生的激光束排列成矩陣發(fā)射至深層皮膚，且穿透力較強(qiáng)[5]。Er:YAG點(diǎn)陣激光可以吸收更多的水分，對(duì)周?chē)词軗p的皮膚組織損傷較輕，對(duì)皮膚耐受度差的患者更為適用[6]。本研究對(duì)光老化患者經(jīng)超脈沖CO2點(diǎn)陣激光和Er:YAG點(diǎn)陣激光治療后，觀察兩組患者皮膚狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)超脈沖組患者皮膚特征評(píng)分顯著高于Er:YAG激光組。由于超脈沖CO2點(diǎn)陣激光產(chǎn)生光熱作用較Er:YAG點(diǎn)陣激光更強(qiáng)，可以更深層的刺激皮膚組織，促進(jìn)Ⅰ型膠原蛋白變性后激活更新，提高膠原蛋白修復(fù)能力，幫助皮膚真皮框架重塑，因而對(duì)皮膚狀態(tài)的改善效果更好[7]。且行剝脫性點(diǎn)陣激光后可以清除皮膚表面廢棄物與周?chē)纳爻练e組織，而超脈沖CO2點(diǎn)陣激光強(qiáng)度大，清除效果更佳，對(duì)皮膚光澤度與顏色的改善也更好[8]。

正常皮膚通過(guò)完好的形成細(xì)胞及細(xì)胞間脂質(zhì)保證水分與油脂間的平衡，從而抵御紫外線或微生物的侵害，維持正常代謝。但由于光老化的皮膚存在彈性纖維被瓦解、毛細(xì)血管擴(kuò)張等情況，真皮厚度下降，皮膚屏障功能也相應(yīng)降低，導(dǎo)致患者皮膚水分丟失，加劇皮膚問(wèn)題。經(jīng)本研究發(fā)現(xiàn)，治療后兩組患者對(duì)皮膚功能均有一定修復(fù)效果，且超脈沖組患者皮膚屏障功能的改善情況較Er:YAG激光組更佳。推測(cè)原因在于兩組患者經(jīng)不同點(diǎn)陣激光模式長(zhǎng)期持續(xù)性治療，皮膚自身修復(fù)能力均反復(fù)得以激活，皮層下膠原蛋白重塑，皮膚含水量相應(yīng)提升，促使皮膚表面水脂膜的生成，修復(fù)皮膚屏障，保證水油平衡與皮膚表面pH值呈弱酸狀態(tài)。而超脈沖CO2點(diǎn)陣激光強(qiáng)度更高，可以更好的刺激成纖維細(xì)胞、刺激更多膠原蛋白合成，提高鎖水能力，也是幫助皮膚屏障得以修復(fù)的原因所在[9]。

對(duì)患者治療后采用主觀性描述評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)可以將其自身與醫(yī)師對(duì)外觀的改善程度明確體現(xiàn)。兩組患者治療后3個(gè)月，超脈沖組患者皮膚改善程度顯著優(yōu)于Er:YAG激光組，且前者具有更高的患者總滿意度。證明超脈沖CO2點(diǎn)陣激光可以獲得肉眼觀察的療效，雖然其熱損傷可至真皮層，可能對(duì)皮膚產(chǎn)生肉眼無(wú)法觀察到的損傷，也有一定增生風(fēng)險(xiǎn)，但由于患者兩次治療間隔較久，每次治療后有足夠的時(shí)間進(jìn)行皮膚自我修復(fù)，使不良反應(yīng)情況的出現(xiàn)最大程度的減少，有效提高安全性。除此之外，當(dāng)前超脈沖CO2點(diǎn)陣激光治療過(guò)程較為成熟，但仍有研究表明治療后部分患者會(huì)出現(xiàn)疼痛、皮膚結(jié)痂、短暫性色素沉積情況，且與術(shù)后自我護(hù)理相關(guān)性較強(qiáng)[10]，因此患者恢復(fù)期應(yīng)避免治療部位經(jīng)受紫外光直接照射，做好各項(xiàng)防曬工作。

綜上所述，超脈沖CO2點(diǎn)陣激光治療皮膚光老化具有較好的臨床效果，長(zhǎng)期使用可以幫助修復(fù)皮膚屏障，且安全性較好，值得臨床推廣使用。