鐘宏文 鄭玉紅 鐘國英 朱麗康 楊壽林 劉讓萬

（1.贛州市贛縣區(qū)人民醫(yī)院 江西 贛州 341100；2.贛州市贛縣區(qū)婦幼保健院）

1 前言

近年來，新發(fā)血液透析患者中因糖尿病腎病引起的比率逐年升高，臨床常用血液透析或腎臟移植等腎臟替代治療維持患者生命[1]。有研究報道，約80%的尿毒癥維持血液透析（MHD）患者伴有繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進（SHPT）并發(fā)癥[2]。隨著血液透析治療年限的會增加，血清甲狀旁腺激素（PTH）會引起礦物質和骨代謝異常、肌力減退及功能萎縮、神經系統(tǒng)異常等[3]，PTH水平能有效反映腎功能衰竭的進展程度[4]。目前關于糖尿病腎病維持血液透析患者甲狀旁腺激素水平的研究報道較少，本文對此開展研究，以期為監(jiān)測糖尿病腎臟疾病的進展及并發(fā)癥的預防提供有效評估依據。

2 資料與方法

2.1 研究對象

隨機選擇2018年6月—2019年7月透齡≥3個月入住本院腎內科血液凈化中心的尿毒癥維持血液透析（MHD）患者115例為研究對象，依據其原發(fā)病是否為糖尿病，分為糖尿病腎病組（DN）50例和非糖尿病腎病組（Non-DN）65例。其中，高血壓腎病53例、梗阻性腎病6例、IgG腎病2例、多囊腎2例、膜增生性腎病1例、淀粉樣病變腎病1例。Non-DN組：男性44例，女性21例；年齡29歲～78歲，平均（52.1±13.7）歲；透齡5個月～7年，平均（3.46±0.88）年。DN組：男性30例，女性20例；年齡30歲～77歲，平均（53.0±10.7）歲；透齡4個月～7年，平均（3.02±0.84）年；透齡＜3年者31例，≥3年者19例；每日尿量＜100 mL者18例，≥100 mL者32例。對2組間年齡、性別、透齡等進行統(tǒng)計學分析，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 糖尿病腎病納入標準

DN組：經相關檢查確診糖尿病；明顯的蛋白尿（尿蛋白/肌酐ACR＞30 mg/g或腎小球濾過率GFR＜60 mL/min/1.73 m2，持續(xù)3個月）；符合以下條件之一：腎組織活檢確診為糖尿病腎??；糖尿病程＞5年伴糖尿病性視網膜病變；糖尿病程＞10年[5]。Non-DN組：非糖尿病因素引起的腎臟疾病和腎功能損害。2組患者均知情同意參與研究；均行維持血液透析治療，4h/次，3次/周。

排除標準：合并甲狀腺疾病史或甲狀腺切除手術史；合并神經內分泌紊亂、其他臟器功能障礙、惡性腫瘤等嚴重疾病；不愿意配合及臨床資料不全。

2.3 檢測方法

2組對象均在檢測前24 h停用影響血液成分的藥物，夜間禁食12 h以上（72 h禁高脂飲食）；于次日早晨（7∶30-8∶30）空腹狀態(tài)下，用真空干燥管抽取靜脈血3.5～4 mL；離心后，用電化學發(fā)光全自動免疫分析儀（瑞士羅氏Cobas e601）和試劑（羅氏診斷公司）測定血清甲狀旁腺激素；用全自動生化分析儀（貝克曼庫爾特AU580）和試劑（寧波美康公司）進行腎功能、鈣、磷測定。嚴格按照SOP文件操作，室內環(huán)境在質控范圍內。

2.4 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 20.0軟件進行數(shù)據統(tǒng)計學處理，計量資料以表示，t檢驗用于2組間比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結果

DN組與Non-DN組的PTH、BUN、Cr、UA、P、Ca指標比較情況見表1。

表1 DN組與Non-DN組的PTH、BUN、Cr、UA、P、Ca指標比較

由表1可知，DN組的PTH、Cr、P水平較低，Ca水平較高，兩兩之間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），PTH與Cr、P呈正相關，與Ca呈負相關；BUN、UA在組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

DN組中不同尿量水平、不同透齡患者的PTH、Ca、P指標水平比較情況見表2。

表2 DN組中不同尿量水平、不同透齡患者的PTH、Ca、P指標水平

由表2可知：每日尿量＜100 mL患者的PTH水平高于尿量≥100 mL者（P<0.05），隨著透齡的延長，患者的PTH水平有所增加，但其差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。不同透齡、不同尿量患者的Ca、P水平均無明顯差異（P＞0.05）。

4 討論

糖尿病腎病是糖尿病的常見并發(fā)癥之一，由于血糖持續(xù)升高，胰島素抵抗引起腎臟血管病變導致腎小球硬化、基底膜損傷，最終發(fā)展為尿毒癥[6]。目前，血液透析是公認的保護終末期糖尿病腎病患者殘余腎功能、維持生命最有效和最可靠的治療方法。糖尿病腎病維持透析患者繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進、鈣磷代謝紊亂，可引起多種并發(fā)癥[7-8]，當患者PTH水平＞600 pg/mL時，死亡率高達21%[9]。

PTH的分泌會產生抑制作用，降低血清含量，故DN患者行維持血液透析時，其PTH水平的增高程度低于Non-DN患者。Cr可反映腎實質損傷程度，且不受飲食和尿量影響，準確度高，DN患者的Cr水平低于Non-DN患者，說明其腎實質損傷程度較低。血清Ca、P水平與PTH水平的變化密切相關，維持血液透析治療會影響患者甲狀旁腺對鈣的敏感性，抑制活性維生素D合成，降低腸道內Ca的吸收[14]。血液中Ca水平的降低，會導致P水平增高，引起高磷血癥，P值的異常升高會刺激甲狀旁腺細胞，促進PTH分泌，引起細胞異常增殖，導致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，造成惡性循環(huán)[15]。

本文研究結果顯示，在DN組中，每日尿量<100 mL的患者，其PTH水平高于尿量≥100 mL的患者（P<0.05），隨著透齡的延長，患者的PTH水平有所增加，但不同透齡、不同尿量患者的Ca、P水平均無明顯差異（P＞0.05）。由此可見，在DN患者的治療過程中，隨著透析次數(shù)的增加和透齡的延長，血鈣逐漸減低，血磷逐漸增加，PTH水平呈增高趨勢[16]。且PTH值的敏感度優(yōu)于Ca、P等指標，尤其在患者腎功能損傷加重時，其變化更加顯著，可為臨床評估患者病情和預后提供數(shù)據支持。

綜上所述，血清PTH水平可以作為有效評估糖尿病腎病血液透析充分性和判斷病情及評價預后的可靠指標，動態(tài)監(jiān)測血清PTH、Cr、Ca、P等的指標變化，可為臨床制定針對性治療方案與預防并發(fā)癥提供重要的參考依據。