鐘宏文 鄭玉紅 鐘國(guó)英 朱麗康 楊壽林 劉讓萬(wàn)

（1.贛州市贛縣區(qū)人民醫(yī)院 江西 贛州 341100；2.贛州市贛縣區(qū)婦幼保健院）

1 前言

近年來(lái)，新發(fā)血液透析患者中因糖尿病腎病引起的比率逐年升高，臨床常用血液透析或腎臟移植等腎臟替代治療維持患者生命[1]。有研究報(bào)道，約80%的尿毒癥維持血液透析（MHD）患者伴有繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（SHPT）并發(fā)癥[2]。隨著血液透析治療年限的會(huì)增加，血清甲狀旁腺激素（PTH）會(huì)引起礦物質(zhì)和骨代謝異常、肌力減退及功能萎縮、神經(jīng)系統(tǒng)異常等[3]，PTH水平能有效反映腎功能衰竭的進(jìn)展程度[4]。目前關(guān)于糖尿病腎病維持血液透析患者甲狀旁腺激素水平的研究報(bào)道較少，本文對(duì)此開(kāi)展研究，以期為監(jiān)測(cè)糖尿病腎臟疾病的進(jìn)展及并發(fā)癥的預(yù)防提供有效評(píng)估依據(jù)。

2 資料與方法

2.1 研究對(duì)象

隨機(jī)選擇2018年6月—2019年7月透齡≥3個(gè)月入住本院腎內(nèi)科血液凈化中心的尿毒癥維持血液透析（MHD）患者115例為研究對(duì)象，依據(jù)其原發(fā)病是否為糖尿病，分為糖尿病腎病組（DN）50例和非糖尿病腎病組（Non-DN）65例。其中，高血壓腎病53例、梗阻性腎病6例、IgG腎病2例、多囊腎2例、膜增生性腎病1例、淀粉樣病變腎病1例。Non-DN組：男性44例，女性21例；年齡29歲～78歲，平均（52.1±13.7）歲；透齡5個(gè)月～7年，平均（3.46±0.88）年。DN組：男性30例，女性20例；年齡30歲～77歲，平均（53.0±10.7）歲；透齡4個(gè)月～7年，平均（3.02±0.84）年；透齡＜3年者31例，≥3年者19例；每日尿量＜100 mL者18例，≥100 mL者32例。對(duì)2組間年齡、性別、透齡等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 糖尿病腎病納入標(biāo)準(zhǔn)

DN組：經(jīng)相關(guān)檢查確診糖尿??；明顯的蛋白尿（尿蛋白/肌酐ACR＞30 mg/g或腎小球?yàn)V過(guò)率GFR＜60 mL/min/1.73 m2，持續(xù)3個(gè)月）；符合以下條件之一：腎組織活檢確診為糖尿病腎病；糖尿病程＞5年伴糖尿病性視網(wǎng)膜病變；糖尿病程＞10年[5]。Non-DN組：非糖尿病因素引起的腎臟疾病和腎功能損害。2組患者均知情同意參與研究；均行維持血液透析治療，4h/次，3次/周。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并甲狀腺疾病史或甲狀腺切除手術(shù)史；合并神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂、其他臟器功能障礙、惡性腫瘤等嚴(yán)重疾病；不愿意配合及臨床資料不全。

2.3 檢測(cè)方法

2組對(duì)象均在檢測(cè)前24 h停用影響血液成分的藥物，夜間禁食12 h以上（72 h禁高脂飲食）；于次日早晨（7∶30-8∶30）空腹?fàn)顟B(tài)下，用真空干燥管抽取靜脈血3.5～4 mL；離心后，用電化學(xué)發(fā)光全自動(dòng)免疫分析儀（瑞士羅氏Cobas e601）和試劑（羅氏診斷公司）測(cè)定血清甲狀旁腺激素；用全自動(dòng)生化分析儀（貝克曼庫(kù)爾特AU580）和試劑（寧波美康公司）進(jìn)行腎功能、鈣、磷測(cè)定。嚴(yán)格按照SOP文件操作，室內(nèi)環(huán)境在質(zhì)控范圍內(nèi)。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以表示，t檢驗(yàn)用于2組間比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

DN組與Non-DN組的PTH、BUN、Cr、UA、P、Ca指標(biāo)比較情況見(jiàn)表1。

表1 DN組與Non-DN組的PTH、BUN、Cr、UA、P、Ca指標(biāo)比較

由表1可知，DN組的PTH、Cr、P水平較低，Ca水平較高，兩兩之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），PTH與Cr、P呈正相關(guān)，與Ca呈負(fù)相關(guān)；BUN、UA在組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

DN組中不同尿量水平、不同透齡患者的PTH、Ca、P指標(biāo)水平比較情況見(jiàn)表2。

表2 DN組中不同尿量水平、不同透齡患者的PTH、Ca、P指標(biāo)水平

由表2可知：每日尿量＜100 mL患者的PTH水平高于尿量≥100 mL者（P<0.05），隨著透齡的延長(zhǎng)，患者的PTH水平有所增加，但其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。不同透齡、不同尿量患者的Ca、P水平均無(wú)明顯差異（P＞0.05）。

4 討論

糖尿病腎病是糖尿病的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，由于血糖持續(xù)升高，胰島素抵抗引起腎臟血管病變導(dǎo)致腎小球硬化、基底膜損傷，最終發(fā)展為尿毒癥[6]。目前，血液透析是公認(rèn)的保護(hù)終末期糖尿病腎病患者殘余腎功能、維持生命最有效和最可靠的治療方法。糖尿病腎病維持透析患者繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)、鈣磷代謝紊亂，可引起多種并發(fā)癥[7-8]，當(dāng)患者PTH水平＞600 pg/mL時(shí)，死亡率高達(dá)21%[9]。

PTH的分泌會(huì)產(chǎn)生抑制作用，降低血清含量，故DN患者行維持血液透析時(shí)，其PTH水平的增高程度低于Non-DN患者。Cr可反映腎實(shí)質(zhì)損傷程度，且不受飲食和尿量影響，準(zhǔn)確度高，DN患者的Cr水平低于Non-DN患者，說(shuō)明其腎實(shí)質(zhì)損傷程度較低。血清Ca、P水平與PTH水平的變化密切相關(guān)，維持血液透析治療會(huì)影響患者甲狀旁腺對(duì)鈣的敏感性，抑制活性維生素D合成，降低腸道內(nèi)Ca的吸收[14]。血液中Ca水平的降低，會(huì)導(dǎo)致P水平增高，引起高磷血癥，P值的異常升高會(huì)刺激甲狀旁腺細(xì)胞，促進(jìn)PTH分泌，引起細(xì)胞異常增殖，導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，造成惡性循環(huán)[15]。

本文研究結(jié)果顯示，在DN組中，每日尿量<100 mL的患者，其PTH水平高于尿量≥100 mL的患者（P<0.05），隨著透齡的延長(zhǎng)，患者的PTH水平有所增加，但不同透齡、不同尿量患者的Ca、P水平均無(wú)明顯差異（P＞0.05）。由此可見(jiàn)，在DN患者的治療過(guò)程中，隨著透析次數(shù)的增加和透齡的延長(zhǎng)，血鈣逐漸減低，血磷逐漸增加，PTH水平呈增高趨勢(shì)[16]。且PTH值的敏感度優(yōu)于Ca、P等指標(biāo)，尤其在患者腎功能損傷加重時(shí)，其變化更加顯著，可為臨床評(píng)估患者病情和預(yù)后提供數(shù)據(jù)支持。

綜上所述，血清PTH水平可以作為有效評(píng)估糖尿病腎病血液透析充分性和判斷病情及評(píng)價(jià)預(yù)后的可靠指標(biāo)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清PTH、Cr、Ca、P等的指標(biāo)變化，可為臨床制定針對(duì)性治療方案與預(yù)防并發(fā)癥提供重要的參考依據(jù)。