陳文芬， 徐麗群， 胡桂英， 熊文雯

(廣東省婦幼保健院婦科，廣東省廣州市 511442)

真空輔助陰道分娩(vacuum assisted vaginal delivery，VAVD)是第二產(chǎn)程延長或胎心率不穩(wěn)需要立即分娩時(shí)常見的產(chǎn)科手術(shù)[1]。既往研究顯示，VAVD與母嬰不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)[2]，但目前臨床上沒有基于證據(jù)的VAVD牽引力安全極限值的報(bào)道[3-4]，因此，本研究觀察了VAVD牽引力水平與新生兒不良結(jié)局的關(guān)系，為胎頭真空牽引臨床應(yīng)用最大牽引力的研究提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集本院2020年1月—2021年6月行VAVD的初產(chǎn)婦351例，年齡(28.03±3.14)歲，按照牽引力分為高牽引組和正常牽引組。納入標(biāo)準(zhǔn)：足月分娩；具有VAVD指征：宮縮乏力、持續(xù)性枕橫位、枕后位導(dǎo)致第二產(chǎn)程延長，母體各種妊娠并發(fā)癥或合并癥，急性胎兒宮內(nèi)窘迫等宮口已開全，產(chǎn)婦不宜屏氣用力，需盡快結(jié)束分娩；病歷資料完整。排除經(jīng)產(chǎn)婦、早產(chǎn)(<36周)、多胎妊娠者。

1.2 真空輔助陰道分娩

所有產(chǎn)婦均采用VAC-6000胎頭真空吸引器(美國Clinical Innovations公司，20162540714)完成VAVD。VAVD過程中將真空杯盡可能放置于胎頭俯屈點(diǎn)，確認(rèn)胎頭與真空杯緊密連接，橫柄與胎頭矢狀縫保持一致，嚴(yán)格按照說明書和操作規(guī)程操作，胎頭娩出后立即去除負(fù)壓并移去真空杯，立即交由新生兒醫(yī)師進(jìn)行檢查及下一步處理。主要暴露變量為VAVD過程中前3次分娩收縮牽引期間施加的牽引總力[5]，牽引總力(N·min)=作用力(N)×持續(xù)時(shí)間(min)，根據(jù)75百分位牽引總力將產(chǎn)婦分為高牽引組和正常牽引組。比較兩組臨床特征，包括年齡、體質(zhì)指數(shù)、孕周、第一產(chǎn)程時(shí)間、胎頭位置、胎兒窘迫指征、牽引次數(shù)、杯分離次數(shù)、牽引失敗、新生兒體質(zhì)量等情況。

1.3 新生兒不良結(jié)局的判定

新生兒不良結(jié)局[6]包括入新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(neonatal intensive care unit，NICU)、新生兒缺氧缺血性腦病(hypoxic ischemic encephalopathy，HIE)、臍動(dòng)脈pH<7.1、5 min Apgar評(píng)分<7分等。比較兩組新生兒不良結(jié)局，并分析新生兒不良結(jié)局的危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料的比較

351例產(chǎn)婦VAVD牽引力為101～285 N·min，平均(168.10±37.57) N·min。351例產(chǎn)婦根據(jù)75百分位牽引力191 N·min分為高牽引組87例，正常牽引組264例。高牽引組孕周高于正常牽引組(P<0.05)，其他指標(biāo)兩組間比較差異無顯著性(P>0.05；表1)。

表1 兩組一般資料的比較

2.2 兩組臨床特征的比較

胎頭位置中、牽引次數(shù)、杯分離、新生兒體質(zhì)量、牽引失敗等情況兩組差異有顯著性(P<0.05),其他指標(biāo)兩組比較差異均無顯著性(P>0.05；表2)。

表2 兩組臨床特征的比較

2.3 兩組新生兒不良結(jié)局的比較

高牽引組入NICU、5 min Apgar評(píng)分<7分、HIE等新生兒不良結(jié)局占比均高于正常牽引組(P<0.05)，而臍動(dòng)脈pH<7.1新生兒占比兩組差異無顯著性(P>0.05；表3)。

表3 兩組新生兒不良結(jié)局的比較 單位：例(%)

2.4 新生兒不良結(jié)局的危險(xiǎn)因素

調(diào)整混雜因素后，高牽引力是新生兒入NICU和HIE的危險(xiǎn)因素(P<0.05；表4)。

表4 新生兒不良結(jié)局的危險(xiǎn)因素分析

3 討 論

有研究顯示，87%產(chǎn)婦可在3次牽引內(nèi)成功完成VAVD[7]。在既往VAVD牽引力的研究中，多采用杯分離前最大牽引力為其安全極限，但最大牽引力值經(jīng)常被刷新。Svenningsen等[8]及Vacca[9]分別以視網(wǎng)膜出血和頭顱血腫為新生兒不良結(jié)局，但未發(fā)現(xiàn)其與牽引力存在顯著關(guān)聯(lián)。Krispin等[10]研究了牽引力可能的并發(fā)癥，但未進(jìn)行定量分析。這些研究中峰值牽引力多與新生兒不良結(jié)局無關(guān)，因此，可能其研究因素不是合理的暴露變量。本研究采用力-時(shí)間的方式表示VAVD前3次牽引期間牽引力水平，可更好體現(xiàn)出作用時(shí)間對(duì)牽引力的影響。

本研究結(jié)果顯示，胎頭位置中、牽引次數(shù)、杯分離、新生兒體質(zhì)量、牽引失敗等情況兩組差異有顯著性,其他指標(biāo)兩組比較差異均無顯著性；高牽引組入NICU、5 min Apgar評(píng)分<7分、HIE等新生兒不良結(jié)局占比均高于正常牽引組，而臍動(dòng)脈pH<7.1新生兒占比兩組差異無顯著性；調(diào)整混雜因素后，高牽引力是新生兒入NICU和HIE的危險(xiǎn)因素。以上提示高牽引力可能增加入NICU的風(fēng)險(xiǎn)，VAVD時(shí)高牽引力可能導(dǎo)致胎兒大腦中動(dòng)脈短暫局部缺血或腦壓迫性缺血。

既往研究顯示，VAVD組和非VAVD組新生兒和產(chǎn)婦不良結(jié)局差異無顯著性[11]，第二產(chǎn)程延長和分娩困難與新生兒損傷發(fā)生率升高相關(guān)[12]，而對(duì)第二產(chǎn)程延長的產(chǎn)婦，操作醫(yī)師往往選擇更容易實(shí)施VAVD的患者，這種患者選擇偏差掩蓋了VAVD對(duì)分娩損傷的影響。這也提示在臨床研究中VAVD參數(shù)比患者選擇具有更為重要的意義。本研究非隨機(jī)對(duì)照研究，高牽引力組孕周高于正常牽引組，采用多因素分析控制混雜因素后發(fā)現(xiàn)，高牽引力與5 min Apgar評(píng)分<7分相關(guān)，但多因素分析中未發(fā)現(xiàn)相關(guān)性，這可能是因?yàn)榈诙a(chǎn)程延長常見并發(fā)癥為出生創(chuàng)傷，牽引力對(duì)5 min Apgar評(píng)分的影響可能弱于適應(yīng)證的影響。

大規(guī)模隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)新生兒臍動(dòng)脈pH值<7.1時(shí)新生兒神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率增加，但總體發(fā)生率較低[13]。國內(nèi)高超等[14]認(rèn)為pH≥7時(shí)，胎兒處于輕、中度酸中毒狀態(tài)，多為短時(shí)間缺氧，機(jī)體可通過建立保護(hù)機(jī)制進(jìn)行糾正和減少臟器損傷。結(jié)合本研究結(jié)果未觀察到高牽引對(duì)臍動(dòng)脈pH<7.1發(fā)生的影響，牽引力對(duì)臍動(dòng)脈pH的影響及其閾值尚需要進(jìn)一步研究探討。

綜上所述，VAVD高牽引力與新生兒不良結(jié)局相關(guān)，高牽引力是新生兒入NICU和HIE的危險(xiǎn)因素。