李東振，郭芳，盧青青，辛江波*，李志軍，胡世民

(1.河北省眼科醫(yī)院，河北省眼科學(xué)重點實驗室，河北省眼部疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，河北 邢臺 054000；2.華北醫(yī)療健康集團(tuán)邢臺總醫(yī)院，河北 邢臺 054001)

三叉神經(jīng)痛發(fā)作時嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，射頻溫控?zé)崮g(shù)是治療三叉神經(jīng)痛安全簡單有效的方法[1]。因每個患者的面型不同，傳統(tǒng)的面部三定點法容易產(chǎn)生誤差，卵圓孔穿刺的準(zhǔn)確性欠佳。2017年2月—2020年3月應(yīng)用自制雙柵欄定位器個體化定位卵圓孔技術(shù)射頻治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛168 例，其中162 例術(shù)后2周疼痛得到完全緩解，取得了較好的臨床療效。報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2017年2月—2020年3月應(yīng)用自制雙柵欄定位器個體化定位卵圓孔技術(shù)射頻治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者168 例，其中治愈162 例，男62 例，女100 例；年齡28～89 歲；右側(cè)102 例，左側(cè)60 例；Ⅲ支92 例，Ⅱ支30 例，Ⅱ+Ⅲ支40 例；病史6個月～30年。Ⅰ支患者不列入本研究。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前行顱腦核磁檢查，排除顱腦占位引起的繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛。根據(jù)疼痛區(qū)域用2%利多卡因注射液行阻滯麻醉，以確定罹患支，并預(yù)判治療效果。術(shù)前行各種常規(guī)、心肺功能、生化及凝血功能等檢查。

1.2.2 儀器設(shè)備

螺旋CT(德國Siemens Emotion公司生產(chǎn))，射頻治療儀(美國Smith & Nephew公司生產(chǎn))，一次性射頻治療針，自制金屬柵欄定位器2個(見圖1和圖2)。

1.2.3 定位與穿刺

耳前定位器放置的方向[2]與外耳道和頦點連線的方向平行，口角外側(cè)定位的放置為上下方向。患者仰臥于CT床，進(jìn)行半冠位CT掃描，根據(jù)定位器確定穿刺點，并模擬卵圓孔至面部穿刺點的穿刺線路、方向及深度(見圖3)。按定位器畫線確定穿刺點及穿刺方向并穿刺(見圖4)。螺旋掃描重建穿刺針與卵圓孔關(guān)系(見圖5和圖6)。

圖1 面部放置定位器

圖2 定位器側(cè)位像

圖3 在重建影像上模擬穿刺路徑及深度

1.2.4 方波試驗

感覺刺激實驗控制電壓在0.4 V以下[3]，說明射頻針毗鄰責(zé)任支。若電壓大于0.4 V，需調(diào)整射頻針在顱內(nèi)的深度及卵圓孔內(nèi)的位置，使穿刺針裸露段更接近責(zé)任支。熱凝溫度50～80 ℃，進(jìn)行梯度加熱，每升高10 ℃熱凝1 min，80 ℃熱凝2 min，以達(dá)到更好的神經(jīng)毀損。

圖4 按定位器畫線穿刺

圖5 經(jīng)卵圓孔穿刺針進(jìn)入半月節(jié)

圖6 穿刺針進(jìn)入卵圓孔

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn)

治愈：術(shù)后2周后疼痛完全消失，罹患支區(qū)域呈麻木感，不需藥物治療。未愈：術(shù)后2周后罹患支支配區(qū)域無明顯麻木感，仍疼痛，需用藥物控制。復(fù)發(fā)：治愈后隨著時間推移疼痛再次出現(xiàn)，需服用藥物。

1.4 計算方法

N年治愈率按照生存率分析方法計算。

2 結(jié) 果

168 例患者中，治愈162 例，未愈6 例。并發(fā)癥：治愈的162 例患者患側(cè)面部均明顯麻木(100.00%)，咀嚼無力4 例(2.47%)，角膜反射減退6 例(3.70%)，無角膜潰瘍及失明病例。對162 例治愈患者隨訪4 年，32 例失訪，1年、2年、3年、4年治愈率分別為93.79%，86.18%，83.55%和83.55%(見表1)。

表1 三叉神經(jīng)痛射頻隨訪情況

3 討 論

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛典型的臨床表現(xiàn)是三叉神經(jīng)分布區(qū)出現(xiàn)電擊樣、刀割樣或燒灼樣疼痛，驟發(fā)驟停，疼痛區(qū)常有扳機點。三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻治療是常用的微創(chuàng)治療方法，適應(yīng)于年老體弱及不接受開顱手術(shù)的患者。復(fù)發(fā)后可重復(fù)治療，一般無嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。既往Hartel傳統(tǒng)前入路法，利用耳屏前、眶下緣、口角外三個定點穿刺，難于實現(xiàn)精確定位。我科利用自制的雙柵欄定位器聯(lián)合CT掃描，可個體化確定口角外穿刺點位置、兩個穿刺方向及穿刺深度，避開周圍骨質(zhì)的阻擋，確定唯一的穿刺點、穿刺方向、穿刺深度，并利用CT計算穿刺針進(jìn)入顱內(nèi)的深度，提高穿刺安全性。本組病例1年、2年、3年、4年治愈率分別為93.79%，86.18%，83.55%和83.55%。由于對半月節(jié)射頻，毀損的是神經(jīng)元，故其治愈率明顯高于周圍神經(jīng)射頻毀損的患者[4]。

在經(jīng)卵圓孔入路射頻治療三叉神經(jīng)痛的臨床實踐中，我們發(fā)現(xiàn)Ⅲ支疼痛治療成功率高。本組病例中，Ⅱ支疼痛較為棘手，有時雖然射頻針進(jìn)入卵圓孔中，但方波試驗時有時不能準(zhǔn)確定位于Ⅱ支，射頻熱凝術(shù)后療效欠佳。根據(jù)半月節(jié)與卵圓孔的解剖位置關(guān)系，當(dāng)射頻針位于卵圓孔內(nèi)1/3時定位Ⅱ支較準(zhǔn)確，穿刺針位于卵圓孔中外2/3時更容易定位于第Ⅲ支[5]。故治療Ⅱ支疼痛時，如果方波實驗不敏感，穿刺針需要進(jìn)一步向卵圓孔的內(nèi)側(cè)調(diào)整。

卵圓孔周圍有破裂孔、棘孔、頸動脈孔、頸靜脈孔、眶下裂等重要結(jié)構(gòu)，如果穿刺方向錯誤，可出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。故我科采用CT聯(lián)合雙柵欄定位器進(jìn)行定位，可精確控制穿刺針的方向，降低并發(fā)癥。該組病例中，未出現(xiàn)動眼神經(jīng)及外展神經(jīng)麻痹，說明穿刺深度控制適宜。在臨床實踐中，從顱內(nèi)面計算，Ⅲ支疼痛穿刺針平均深度為1.2 cm以下，Ⅱ支深度控制在1.5 cm以下，以精確阻斷責(zé)任支；如果Ⅱ，Ⅲ支同時疼痛，則采取半月節(jié)多點熱凝的方法，以提高療效。另外，該定位方法治療三叉神經(jīng)痛時，除定位像需要半冠位外，其余CT成像均使用螺旋掃描重建，避免了既往冠狀位掃描時患者頸椎牽拉出現(xiàn)心率加快、惡心等癥狀，提高了患者舒適度。

我們選擇最高80 ℃射頻溫度，術(shù)后患者出現(xiàn)100%罹患支區(qū)域麻木感，少數(shù)患者出現(xiàn)咀嚼肌無力。但隨著時間的延長，不適癥狀逐漸減輕。至于個別病例出現(xiàn)角膜反射減退，可能由于定位時是通過方波實驗感覺及射頻針穿刺深度雙重控制，熱凝靶點時波及眼支而致，但損傷輕微，癥狀會逐漸消失。今后課題組將進(jìn)一步行不同熱凝溫度的對比研究，選擇更合適的熱凝溫度，提高患者的生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥。

總之，該雙柵欄定位器制作簡單，使用方便，聯(lián)合CT定位經(jīng)卵圓孔射頻治療三叉神經(jīng)痛，可提高穿刺準(zhǔn)確性，避免出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，提高治療效果。