杜惠麗，路偉，梁澤峰*

(1.山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院，山西 太原 030001；2海南醫(yī)學院，海南 海口 571199)

在醫(yī)保支付方式改革中，病案首頁是醫(yī)保支付部門對醫(yī)院進行付費的重要依據(jù)[1]，同時也是DRGs/DIP付費模式下，公立醫(yī)院精細化管理的重要著力點和突破口[2]。在實際工作中，醫(yī)師填寫錯誤將影響DRGs/DIP的分組準確性，對醫(yī)保支付以及醫(yī)院精細化管理造成嚴重困擾。本文回顧性分析2019年—2020年某三級公立綜合醫(yī)院18 046份缺陷住院病案首頁，探索該院實施病案首頁質量管理與控制指標(以下簡稱質控)前后的效果，為促進醫(yī)院質控工作及改善住院病案首頁質量提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2019年—2020年某三級公立綜合醫(yī)院26個科室歸檔的住院病案首頁131 822 份，其中缺陷住院病案首頁18 046 份。手術科室10 907 份，包括骨科、婦產(chǎn)科、耳鼻咽喉頭頸外科、普通外科、心胸外科、神經(jīng)外科、泌尿外科、血管外科、乳腺外科、整形科、眼科、口腔科、介入治療科；非手術科室7 139 份，包括風濕免疫科、呼吸與危重癥科、精神科、老年病科、內分泌科、皮膚科、神經(jīng)內科、腎臟內科、消化內科、心血管內科、血液內科、中醫(yī)科、腫瘤科。

1.2 方法

1.2.1 評估方法

依據(jù)《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質量規(guī)范(暫行)》和《住院病案首頁數(shù)據(jù)質量管理與控制指標(2016年版)》，由病案科專職病案質控醫(yī)師對歸檔病案首頁的診斷填寫及編碼質量進行核查及判定。

1.2.2 質控方法

第一，各科室建立首頁填寫交流群并進行答疑，質控人員將首頁缺陷病歷進行標注拍照發(fā)往各臨床科室首頁填寫交流群，指明錯誤原因及如何正確填寫，并設定修正時限。第二，病案首頁填寫質量與醫(yī)生個人績效及職稱晉升掛鉤，運營部給予各科室每月分值50 分，按科室人員首頁填寫的錯誤率進行扣分。第三，每日將全院缺陷病歷按照科室、首頁缺陷類型、責任醫(yī)師進行分類排序，公布于科主任微信群，科主任在每日工作交接后，對不合格病歷的詳細錯誤及填報人員進行科室內部通報。第四，醫(yī)院每月通過院級質控會對上月首頁缺陷病歷進行月終工作總結，月終犯錯率在全院排前10名的醫(yī)師必須按照要求到病案科學習3～5 d。第五，對全院醫(yī)師定期進行病案首頁填寫及主要診斷選擇的培訓。第六，根據(jù)國家臨床版2.0疾病編碼及3.0手術編碼編撰各專業(yè)標準術語小冊子，要求臨床各科室嚴格按照專業(yè)標準術語填寫診斷與手術操作。第七，定期匯總首頁缺陷問題，通過電子病歷質控設置錯誤提醒及強制規(guī)范選擇者，反饋給信息中心，通過提升智能電子病歷系統(tǒng)功能，提高病歷首頁規(guī)范填寫的準確性。第八，定期為院內電子病歷集成化升級提供病歷首頁信息填寫準確性建議，從源頭提升病案首頁填寫質量。

1.3 統(tǒng)計學方法

使用Excel對2019年—2020年的住院病案首頁的各項缺陷問題進行數(shù)據(jù)匯總，按缺陷類型、填補人員類型、科室進行整理歸類。應用SPSS 24.0建立數(shù)據(jù)庫及統(tǒng)計分析，采用χ2檢驗分析2019年與2020年相同科室的缺陷率的差異及2020年手術科室與非手術科室的差異，檢驗水準為α=0.05，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 首頁填報缺陷整體情況

2019年住院病案首頁總數(shù)70 013 份，2020年為61 809 份。與2019年比較，2020首頁三種缺陷類型的缺陷率均下降，首頁缺項的缺陷率下降最明顯(見表1)。

表1 住院病案首頁缺陷總體情況單位：份(%)

2.2 填報人員類別缺陷對比

與2019年比較，2020年所有醫(yī)師的人均缺陷份數(shù)均有所減少，其中住院醫(yī)師人均缺陷份數(shù)減少了16.61份，主治醫(yī)師減少9.63份，副主任醫(yī)師減少0.28份，主任醫(yī)師減少2.13份。住院醫(yī)師減少份數(shù)最多。男性醫(yī)師減少8.19份，女性醫(yī)師減少8.21份。此外，醫(yī)師職稱越高人均缺陷份數(shù)越少，女性醫(yī)師人均缺陷份數(shù)少于男性(見表2)。

表2 不同職稱和性別住院病案首頁缺陷情況

2.3 各科室首頁缺陷率差異性分析

2019年非手術科室的缺陷率為14.56%，低于手術科室的20.63%(P<0.001)；2020年非手術科室的缺陷率為8.84%，低于手術科室的12.78%(P<0.001)。2020年缺陷率排在前三的手術科室分別是血管外科30.76%、神經(jīng)外科22.96%和口腔科18.89%；2020年缺陷率排在前三的非手術科室分別是中醫(yī)科21.12%、心血管內科13.88%和風濕免疫科10.40%(見表3)。

表3 各科室缺陷住院病案首頁缺陷率差異性分析

3 討 論

DRGs/DIP分組將臨床過程相似和醫(yī)療資源消耗相近的病例分到同一個組，病案首頁信息的完整性和準確性與分組數(shù)據(jù)質量高度關聯(lián)[3]。首頁數(shù)據(jù)質量不高造成疾病分組不準確，導致醫(yī)保部門按DRGs/DIP付費方式付給醫(yī)院的醫(yī)保費用有偏差[4]，不利于醫(yī)院發(fā)展。本研究通過對某三級公立綜合醫(yī)院131 822份病案首頁進行分析，為提高病案首頁書寫質量提供相關參考。

3.1 病案首頁缺陷

病案首頁缺陷包括三大類問題：首頁漏醫(yī)生或護士簽字；病案缺項；首頁漏填錯填。從表1結果可知，病案首頁缺項及首頁漏填錯填為主要問題。出現(xiàn)首頁漏填錯填的可能原因有：對患者基本信息的填寫不夠重視；對疾病分組的主要診斷認知不足，錯填漏填主要診斷；對手術操作表述不清，導致編碼錯誤。

3.2 各類醫(yī)師人均缺陷份數(shù)分析

職稱越高人均缺陷份數(shù)越少，說明醫(yī)師職稱的高低會影響到病案首頁的質量，這與尹定富等[5]的研究一致。分析其原因可能為病案首頁的質量與醫(yī)師的工作經(jīng)驗、工作時間以及思維能力等多種因素有關。一般情況下，高職稱的醫(yī)師在醫(yī)院工作的年份較長，臨床經(jīng)驗充足，承擔的工作量較小。而低職稱的醫(yī)師在臨床診療和業(yè)務學習上需要耗費大量的時間，導致其對病案的關注度不足。此外，女性醫(yī)師的人均缺陷份數(shù)低于男性，這與以往的研究一致[5]。女性醫(yī)師對病案書寫更加細心，而男性醫(yī)師則是重操作，從而忽視了病案首頁質量的重要性。

3.3 各科室缺陷率差異性分析

本研究結果顯示，2020年的缺陷率低于2019年，說明醫(yī)院的質控措施起了作用。但仍有科室的病案缺陷率不降反升，這也表明了某些科室并沒有很好執(zhí)行醫(yī)院病案質控的相關規(guī)章制度，如中醫(yī)科的缺陷率從2019年的12.21%上升至2020年的21.12%。此外，2019年與2020年非手術類科室的病案缺陷率均低于手術科室，以血管外科(30.76%)為例，心血管外科作為一門專業(yè)性極強的學科，其系統(tǒng)操作數(shù)量多、編碼復雜、難度系數(shù)高。醫(yī)生如沒有統(tǒng)一的術語培訓或對診斷操作理解不同，很容易造成首頁填報錯誤。

3.4 改進措施

3.4.1 增強質控管理

首先要建立質控小組，由質控小組制訂《住院首頁質量控制評分表》，月終對各個科室進行打分并公示得分，對評分較低的科室進行重點檢查；其次是科室內實施分級管理，由主治醫(yī)師管理住院和實習醫(yī)師，主任醫(yī)師把控主治醫(yī)師的病案質量，明確各級醫(yī)師的責任；最后是將病案質量與醫(yī)師個人績效掛鉤，增強醫(yī)師對提升病案首頁質量的積極性[6]。

3.4.2 加強手術科室醫(yī)師培訓

醫(yī)師是住院病案首頁的填寫者，病案內容的完整性、主要診斷的選擇及手術操作的準確性都依靠醫(yī)師的臨床經(jīng)驗和病案書寫能力[7]。不同科室的疾病復雜程度差異較大[8]，其中，手術科室的患者接受的臨床操作較為復雜，導致手術科室的醫(yī)師填寫病案的時間更長且難度也更大。因此，有必要強化手術相關科室的培訓，提高其病案質量。

3.4.3 完善醫(yī)院信息系統(tǒng)

首先要完善住院病案首頁填寫的界面，將首頁必填項目設置為下拉式檢索選擇填寫，對填寫不完整的地方進行提示并且無法保存提交。其次完善系統(tǒng)對住院病案首頁填寫內容的初篩功能，將病案出現(xiàn)的漏填、錯填及缺項等問題及時反饋到填寫人系統(tǒng)[9]，進一步修改完善。