黃佳宇 丁如梅 范靜 金艷 王卉 楊洋 張?chǎng)╆?陳瑤

在糖尿病相關(guān)終末期腎臟疾病治療中，腎移植是當(dāng)前較為有效的一種方法，可有效改善患者腎功能，但此類患者接受腎移植后仍有高血糖癥狀，若無法有效控制血糖水平，可能增加相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，縮短移植腎壽命[1]。因此，對(duì)于糖尿病腎病腎移植術(shù)后患者，需積極有效控制血糖，胰島細(xì)胞移植為其中常用方法，可使患者獲得與生理狀態(tài)相似的胰島素分泌，達(dá)到有效糾正糖代謝紊亂的效果[2]。然而，腎移植術(shù)后胰島細(xì)胞移植手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，對(duì)術(shù)后延續(xù)性臨床護(hù)理干預(yù)有較高要求，而以往臨床護(hù)理多注重院內(nèi)的圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)，院外延續(xù)性護(hù)理干預(yù)程度不夠，導(dǎo)致患者術(shù)后生活質(zhì)量不夠理想?；跁r(shí)機(jī)理論的持續(xù)性護(hù)理將疾病分為急性期、穩(wěn)定期、準(zhǔn)備期、調(diào)整期、適應(yīng)期5個(gè)過程，并于各個(gè)過程中實(shí)施延續(xù)性的護(hù)理，促進(jìn)疾病順利康復(fù)[3]。本院近年來將基于時(shí)機(jī)理論的持續(xù)性護(hù)理應(yīng)用于腎移植術(shù)后胰島細(xì)胞移植治療中，取得滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2017年8月—2021年8月在醫(yī)院接受腎移植術(shù)后胰島細(xì)胞移植治療的患者86例，納入條件：成功接受腎移植術(shù)治療；腎移植術(shù)后3個(gè)月以上；腎移植術(shù)后血糖難以控制；語言交流能力正常；知情同意本研究，并配合簽字。排除條件：存在嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病、臟器功能障礙；腎移植術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥；認(rèn)知、精神障礙；文盲，無法配合相關(guān)量表調(diào)查。按照組間基本特征具有可比性的原則分為對(duì)照組和觀察組，每組43例。對(duì)照組中男25例，女18例；年齡35～62歲，平均48.51±6.57歲；腎移植術(shù)后4～24個(gè)月，平均14.12±7.68個(gè)月。觀察組中男26例，女17例；年齡35～61歲，平均48.12±6.62歲；腎移植術(shù)后5～24個(gè)月，平均14.50±7.70個(gè)月。兩組患者性別、年齡、腎移植術(shù)后時(shí)間的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)審批通過。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 行常規(guī)護(hù)理，圍術(shù)期嚴(yán)格對(duì)血糖進(jìn)行監(jiān)測(cè)與控制，遵醫(yī)囑進(jìn)行規(guī)范用藥，詳細(xì)介紹胰島細(xì)胞移植的相關(guān)知識(shí)、需要配合的要點(diǎn)等，安撫患者不良情緒，術(shù)后遵醫(yī)囑實(shí)施嚴(yán)密的病情觀察、規(guī)范的抗凝、并發(fā)癥預(yù)防等護(hù)理。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上開展基于時(shí)機(jī)理論的持續(xù)性護(hù)理，具體方法如下。

（1）急性期（入院時(shí)）護(hù)理：患者入院后，收集其一般資料、檢查資料、心理社會(huì)資料等，全面了解其生理與心理狀態(tài)。制訂與發(fā)放健康教育宣傳手冊(cè)，指導(dǎo)患者自行閱讀，使患者全面掌握胰島細(xì)胞移植的相關(guān)知識(shí)。向患者親切介紹院內(nèi)環(huán)境、住院相關(guān)制度、相關(guān)醫(yī)務(wù)人員信息，減輕患者陌生感、恐懼感。主動(dòng)詢問患者不適癥狀、心理擔(dān)憂情況，借此時(shí)機(jī)告知患者醫(yī)護(hù)人員會(huì)全力予以其幫助，減輕其不良情緒。

（2）穩(wěn)定期護(hù)理（術(shù)前1～2 d）：術(shù)前全面監(jiān)測(cè)患者血糖，術(shù)前禁食水期間遵醫(yī)囑予以葡萄糖氯化鈉注射液，將血糖控制在4.0～8.0 mmol/L，規(guī)范應(yīng)用其他術(shù)前藥物。耐心講解手術(shù)過程、手術(shù)優(yōu)勢(shì)、手術(shù)醫(yī)師技術(shù)等，并向其介紹術(shù)后恢復(fù)良好的病例，提升患者手術(shù)信心。

（3）準(zhǔn)備期（術(shù)后至出院前1～2 d）護(hù)理：術(shù)后12 h內(nèi)，予以患者制動(dòng)，術(shù)后第1天囑其以平臥位休息，全面監(jiān)測(cè)其生命體征，密切監(jiān)測(cè)患者血糖，如果有低血糖癥狀出現(xiàn)及時(shí)進(jìn)行處理，遵醫(yī)囑規(guī)范進(jìn)行水化治療，并注重腎功能監(jiān)測(cè)。告知患者避免進(jìn)行腹壓增加的活動(dòng)、咳嗽時(shí)對(duì)穿刺口進(jìn)行按壓，以減少切口出血。為患者介紹術(shù)后用藥的相關(guān)知識(shí)，指導(dǎo)患者規(guī)范進(jìn)行術(shù)后用藥，并予以飲食指導(dǎo)。

（4）調(diào)整期（出院后3個(gè)月內(nèi)）護(hù)理：展開追蹤咨詢，建立微信群，定期發(fā)送胰島細(xì)胞自主管理方面的知識(shí)、注意事項(xiàng)等，每周通過電話對(duì)患者實(shí)施隨訪，了解其用藥情況、軀體狀態(tài)、心理狀態(tài)、飲食與運(yùn)動(dòng)情況等，并實(shí)施相關(guān)指導(dǎo)，鼓勵(lì)患者自主管理病情。

（5）適應(yīng)期（出院后3～6個(gè)月）護(hù)理：持續(xù)關(guān)注患者居家康復(fù)狀況、疾病自我管理情況，了解患者術(shù)后用藥、飲食等依從情況和康復(fù)需求，依據(jù)此予以情緒放松、生活習(xí)慣調(diào)整、社會(huì)活動(dòng)等方面的個(gè)體化指導(dǎo)，進(jìn)一步提升患者自我管理能力。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）自我感受負(fù)擔(dān)和自我效能感：護(hù)理干預(yù)前后，采用自我感受負(fù)擔(dān)量表（SPBS）和自我效能感量表（GSES）評(píng)分評(píng)價(jià)患者的自我感受負(fù)擔(dān)和自我效能感。SPBS共10個(gè)條目，各條目從“從不”～“總是”計(jì)1～5分，共50分，得分越高，表明自我感受負(fù)擔(dān)越重[4]；GSES共10個(gè)條目，各條目均正向計(jì)分1～4分，共計(jì)10～40分，得分越高，表明自我效能感越好[5]。

（2）自我管理能力：護(hù)理前后，采用自我管理能力測(cè)定量表（ESCA）評(píng)價(jià)兩組自我管理能力，量表包括自護(hù)技能（11個(gè)條目）、自我責(zé)任（6個(gè)條目）、自我概念（7個(gè)條目）、健康知識(shí)（19個(gè)條目）4個(gè)維度，各條目從“非常不像我”～“非常像我”依次計(jì)1～4分，得分越高，表明自我管理能力越高[6]。

（3）不良事件發(fā)生率：不良事件包括排斥反應(yīng)、感染、出血、低血糖、門靜脈高壓癥、肝功能異常、門靜脈血栓等。

（4）生活質(zhì)量：護(hù)理前后，通過腎移植受者生活質(zhì)量相關(guān)評(píng)定量表（QOL-RT）評(píng)價(jià)兩組患者生活質(zhì)量，量表包括生理（6個(gè)條目）、心理（6個(gè)條目）、社會(huì)（11個(gè)條目）、治療（5個(gè)條目）4個(gè)維度，各條目從“從無”～“總是”依次計(jì)1～5分，得分越高，表明生活質(zhì)量也越高[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護(hù)理干預(yù)前后SPBS、GSES評(píng)分比較

護(hù)理干預(yù)前，兩組SPBS、GSES評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；護(hù)理干預(yù)后，兩組SPBS評(píng)分均降低，GSES評(píng)分均升高，其中，觀察組SPBS評(píng)分低于對(duì)照組，GSES評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者護(hù)理干預(yù)前后SPBS、GSES評(píng)分比較（分）

2.2 兩組患者護(hù)理干預(yù)前后ESCA評(píng)分比較

護(hù)理干預(yù)前，兩組ESCA評(píng)分對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；護(hù)理干預(yù)后，兩組ESCA評(píng)分均升高，組間比較，觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者護(hù)理干預(yù)前后ESCA評(píng)分比較（分）

2.3 兩組患者不良事件發(fā)生情況比較

觀察組不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者不良事件發(fā)生情況比較

2.4 兩組患者護(hù)理干預(yù)前后QOL-RT評(píng)分比較

護(hù)理干預(yù)前，兩組QOL-RT評(píng)分對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；護(hù)理干預(yù)后，兩組QOL-RT評(píng)分均升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者護(hù)理干預(yù)前后QOL-RT評(píng)分比較（分）

3 討論

腎移植手術(shù)可有效改善糖尿病腎病患者腎臟功能，但無法有效控制高血糖，且接受腎移植手術(shù)后，患者需長(zhǎng)期服用免疫抑制劑，而此類藥物可升高血糖水平，導(dǎo)致血糖控制難度進(jìn)一步增大[8]。對(duì)于血糖控制難度高、血糖波動(dòng)幅度大的患者，通過實(shí)施胰島細(xì)胞移植可發(fā)揮胰島素生理作用，達(dá)到有效控制血糖的效果[9]。然而，腎移植術(shù)后胰島細(xì)胞移植患者術(shù)后面臨著排斥反應(yīng)、術(shù)后治療不良反應(yīng)、術(shù)后長(zhǎng)期用藥等問題，需注重延續(xù)性護(hù)理干預(yù)的實(shí)施，以進(jìn)一步提升患者術(shù)后生活質(zhì)量。

基于時(shí)機(jī)理論的持續(xù)性護(hù)理依據(jù)疾病過程為患者提供持續(xù)性的護(hù)理服務(wù)，可使患者順利渡過健康照護(hù)場(chǎng)所、疾病恢復(fù)不同時(shí)期，促進(jìn)病情有效恢復(fù)[10]。本次研究將其應(yīng)用于腎移植術(shù)后胰島細(xì)胞移植治療中，結(jié)果顯示，觀察組護(hù)理后SPBS評(píng)分低于對(duì)照組，GSES評(píng)分、ESCA評(píng)分高于對(duì)照組，提示予以腎移植術(shù)后胰島細(xì)胞移植治療患者基于時(shí)機(jī)理論的持續(xù)性護(hù)理有助于進(jìn)一步提升其自主管理能力?；跁r(shí)機(jī)理論的持續(xù)性護(hù)理在急性期護(hù)理中予以患者全面的生理、心理狀態(tài)評(píng)估，并在此基礎(chǔ)上展開健康宣教，可進(jìn)一步提升患者對(duì)疾病、手術(shù)認(rèn)知水平；注重心理干預(yù)，可促進(jìn)患者向積極心理方面轉(zhuǎn)變，有效緩解其恐懼、擔(dān)憂等負(fù)性情緒[11]；穩(wěn)定期通過展開規(guī)范的術(shù)前準(zhǔn)備、心理干預(yù)，有效提升其手術(shù)耐受性、信心；準(zhǔn)備期注重展開術(shù)后觀察，并予以術(shù)后自主管理相關(guān)知識(shí)介紹，可促進(jìn)患者術(shù)后順利康復(fù)；調(diào)整期護(hù)理通過予以隨訪、院外自主管理指導(dǎo)等，可使患者主動(dòng)進(jìn)行正確的病情管理；適應(yīng)期護(hù)理持續(xù)關(guān)注患者自主管理情況，并予以相應(yīng)指導(dǎo)與支持，可促進(jìn)其自我管理意識(shí)、能力進(jìn)一步提升[12]。通過實(shí)施以上各個(gè)時(shí)期的護(hù)理干預(yù)，可緩解患者因認(rèn)知不足、疾病不適癥狀導(dǎo)致的不良情緒，提升其心理積極性，促進(jìn)其減輕自我感受負(fù)擔(dān)，并提升自我效能，主動(dòng)進(jìn)行正確的術(shù)后自主管理，從而達(dá)到提升其自主管理能力的目的[13]。

腎移植術(shù)后胰島細(xì)胞移植治療后不良事件包括排斥反應(yīng)、感染、出血、低血糖等，此類并發(fā)癥不僅可影響術(shù)后恢復(fù)效果，而且可降低患者生活質(zhì)量[14]。本次研究中，觀察組不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組，QOL-RT評(píng)分高于對(duì)照組，提示基于時(shí)機(jī)理論的持續(xù)性護(hù)理應(yīng)用于腎移植術(shù)后胰島細(xì)胞移植治療中可有效減少不良事件發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量?；跁r(shí)機(jī)理論的持續(xù)性護(hù)理在急性期注重對(duì)患者實(shí)施健康宣教、心理干預(yù)，可使其手術(shù)信心、配合度提升；穩(wěn)定期護(hù)理可進(jìn)一步完善術(shù)前準(zhǔn)備，促進(jìn)手術(shù)順利、安全進(jìn)行；準(zhǔn)備期護(hù)理可使患者順利完成術(shù)后康復(fù)，并注重介紹術(shù)后自主管理知識(shí)；調(diào)整期護(hù)理可使患者積極展開院外的自我照護(hù)，并提供延續(xù)性指導(dǎo)；適應(yīng)期護(hù)理持續(xù)予以患者自主管理指導(dǎo)，可使患者主動(dòng)、正確展開自主管理。通過以上各個(gè)時(shí)期護(hù)理措施的實(shí)施，可使胰島細(xì)胞移植手術(shù)的安全性提高，提升術(shù)后恢復(fù)效果，減少術(shù)后相關(guān)不良事件，并鼓勵(lì)患者主動(dòng)進(jìn)行術(shù)后自主管理，促進(jìn)病情有效康復(fù)，從而達(dá)到改善其術(shù)后生活質(zhì)量的效果[15]。

綜上所述，基于時(shí)機(jī)理論的持續(xù)性護(hù)理應(yīng)用于腎移植術(shù)后胰島細(xì)胞移植治療中，可有效改善患者負(fù)性情緒、自我管理能力，減少不良事件發(fā)生率，促進(jìn)其生活質(zhì)量有效改善。然而，此次研究存在樣本量小、隨訪時(shí)間短等不足，需展開進(jìn)一步的大規(guī)模研究，以客觀探討基于時(shí)機(jī)理論的持續(xù)性護(hù)理在腎移植術(shù)后胰島細(xì)胞移植治療中的應(yīng)用價(jià)值。