霍晉熠 李陽 劉洋洋

糖尿病腎病終末期作為以維持性血液透析治療為主的重點人群，會受到自身血糖、甲狀旁腺激素水平等異常影響，繼發(fā)甲亢、皮膚感染、皮膚瘙癢、營養(yǎng)不良等多種并發(fā)癥[1]。受透析過程難以完全清除體內(nèi)毒性物質(zhì)影響，糖尿病維持性血液透析患者的皮膚瘙癢程度、營養(yǎng)不良風險較其他維持性血液透析患者更為嚴重[2]。對于糖尿病維持性血液透析患者施以適當?shù)念A防性護理，可改善其皮膚瘙癢程度及營養(yǎng)水平。而現(xiàn)有的護理措施對皮膚瘙癢及營養(yǎng)水平而言，難以產(chǎn)生預防及干預效果。預防性護理是以防范為先，以預防為主所建立的系統(tǒng)安全與患者安全的護理模式?；谘C醫(yī)學的預防性護理是利用循證醫(yī)學理論為指導設定的具有預防性特點的護理方案。本研究探討基于循證醫(yī)學的預防性護理模式及其應用于糖尿病維持性血液透析患者，觀察對患者對皮膚瘙癢及營養(yǎng)水平的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本院于2020年1月開始實施基于循證醫(yī)學的預防性護理模式，故將2020年2—12月入院的51例維持性血液透析治療的患者為觀察組；按照組間匹配的原則，在2019年8月—2020年1月入院的患者中選取51例維持性血液透析治療患者為對照組。納入條件：合并2型糖尿??；符合終末期腎病診斷標準；年齡25～75歲。排除條件：拒絕參與本項研究；合并重度營養(yǎng)不良、感染、精神疾??；出現(xiàn)皮膚潰瘍、壓力性損傷、器械性損傷；研究期間受外力作用繼發(fā)皮膚皮損。本研究符合《赫爾辛基宣言》，經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審議并通過。對照組中男31例，女20例；年齡59.12±4.37歲；透析史10.25±3.78個月；空腹血糖8.72±2.31 mmol/L；血尿素氮BUN17.12±3.75 mmol/L。觀察組中男30例，女21例；年齡59.22±4.34歲；透析史10.17±3.52個月；空腹血糖8.67±2.22 mmol/L；血尿素氮BUN17.20±3.67 mmol/L。參與本項研究的醫(yī)護人員在研究期間無人員變動，均為4名護師、2名主管護師、14名責任護士，均具有3年以上工作經(jīng)驗。

1.2 護理方法

對照組采用常規(guī)護理，包括健康宣教、飲食指導、皮膚護理、發(fā)放糖尿病維持性血液透析宣傳手冊及常規(guī)透析期護理等內(nèi)容。飲食指導在糖尿病飲食基礎(chǔ)上，告知患者限制蛋白質(zhì)攝入量，低鹽飲食。皮膚護理過程中存在皮膚瘙癢癥狀，盡量避免搔抓，可應用外用膏劑涂抹患處止癢。觀察組采用基于循證醫(yī)學的預防性護理模式，分為證據(jù)獲取、現(xiàn)況審查、證據(jù)引入3個環(huán)節(jié)，參照JBI循證護理合作中心所設立的基于證據(jù)的持續(xù)質(zhì)量改進模式[3]。

1.2.1 證據(jù)獲取階段

（1）確立臨床問題：基于循證醫(yī)學的預防性護理由內(nèi)分泌科主任、透析室護士長、內(nèi)分泌科護士長、5名責任護士共同構(gòu)建基于循證醫(yī)學的預防性護理干預小組。小組成員利用頭腦風暴法，選定明確糖尿病維持性血液透析患者的皮膚瘙癢、營養(yǎng)不良的危險因素為首要循證問題，并將皮膚瘙癢及營養(yǎng)不良相關(guān)危險因子的非藥物干預措施作為本研究的重要研究問題。

（2）證據(jù)檢索：證據(jù)內(nèi)容包括與糖尿病、透析、皮膚瘙癢、營養(yǎng)不良相關(guān)的臨床指南、系統(tǒng)評價、證據(jù)總結(jié)、實證性研究。排除非維持性血液透析、口服或靜脈注射藥物治療。并將“Diabetes OR type 2 diabetes mellitus OR diabetic nephropathy OR Maintenance hemodialysis OR dialysis OR itchy skin OR malnutrition”作為關(guān)鍵詞，在知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、臨床指南APP、JBI、PubMed等網(wǎng)站，利用中英文關(guān)鍵詞進行文獻搜索，最終納入2篇指南類文獻，3篇系統(tǒng)評價，2篇實證性研究。共納入7篇原始文獻，依據(jù)JBI及CASP標準對文獻等級加以劃分，最終形成3條危險因素證據(jù)及4條非藥物相關(guān)干預方案，見表1。

表1 預防性循證證據(jù)文獻與對應內(nèi)容

1.2.2 現(xiàn)況審查 基于循證醫(yī)學的最佳證據(jù)總結(jié)，審查團隊對表1中證據(jù)的可行性及臨床適用性加以整理，對最終證據(jù)進行全面考量，將糖尿病維持性血液透析患者的皮膚瘙癢及營養(yǎng)不良的危險因素設定為：血磷水平升高、HbA1c 升高、蛋白質(zhì)能量消耗水平的增加會增加皮膚瘙癢風險，運動頻次與強度不足會增加蛋白質(zhì)消耗風險。設定基于循證醫(yī)學的預防性護理目標為：制定糖尿病維持性血液透析期間個體化營養(yǎng)干預流程；改善患者透析期間的運動不足問題，構(gòu)建運動康復策略。

1.2.3 證據(jù)引入

（1）構(gòu)建策略：依據(jù)審查指標制定相關(guān)護理策略，構(gòu)建個體化營養(yǎng)干預流程、運動干預、認知行為干預措施。

（2）個體化營養(yǎng)干預流程：透析前，對蛋白質(zhì)能量消耗患者，建議以茯苓粉粥、蔬菜粥、黃芪粥等低蛋白質(zhì)為食療方式，以減輕腎臟負擔；無蛋白質(zhì)能量消耗患者，在膳食中添加黨參、生地、枸杞等養(yǎng)陰生津補肝藥膳。透析后，指導家屬與患者管理膳食，飲食中碳水化合物且蛋白質(zhì)比值設定為3:2，提醒患者適量補充維生素，限制鈉鹽攝入，存在蛋白質(zhì)能量消耗患者的早餐、午餐、晚餐膳食分配方案改為4餐（增加下午茶時間），分別為1:2:2:2。無蛋白質(zhì)消耗患者以3餐形式進行，比例為1:2:2，適當減少主食。進食蛋白質(zhì)含量高的食物，需在進食期間增加碳酸鑭咀嚼片，以降低高磷血癥的風險。3 min運動干預：透析前為患者發(fā)放TIME運動宣傳卡，詳細講解適當運動對自身康復的皮膚瘙癢、營養(yǎng)改善的臨床價值。設定運動記錄單，表單中詳細記錄運動形式、運動時間、運動部位等運動相關(guān)信息，以圖片方式展示具體動作，分為慢走、下肢平舉、直腿伸展、八段錦的前四套功法。共7套動作，每日選擇1個動作持續(xù)3 min，一周循環(huán)一次。并以運動日記方式記錄自身運動情況。

1.2.4 效果評價

（1）皮膚瘙癢程度：中文版四項目瘙癢量表（FIIQ）[11]作為皮膚瘙癢程度的評估工具，對瘙癢分布部位、嚴重程度、對睡眠的影響、瘙癢頻率加以評價，總分為各條目分之和，評分越高瘙癢程度越重。

（2）營養(yǎng)不良炎癥評分（MIS）[12]：由患者3～6個月的干體重、飲食攝入等10項內(nèi)容組成，當總分為0時視為營養(yǎng)正常，0～10分視為輕度營養(yǎng)不良，11～19為中度營養(yǎng)不良，＞20為重度營養(yǎng)不良。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用 SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料組間率比較采用χ2檢驗；計量資料以“均數(shù)± 標準差”表示，組間均數(shù)比較采用兩獨立樣本的t檢驗；等級資料組間構(gòu)成比較采用非參數(shù)秩和檢驗。檢驗水準α=0.05，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者皮膚瘙癢程度比較

觀察組患者護理后3個月的反映皮膚瘙癢程度的各項指標（瘙癢分布部位、嚴重程度、對睡眠的影響、瘙癢頻率）及量表總分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者皮膚瘙癢程度比較（分）

2.2 兩組患者營養(yǎng)不良情況比較

兩組護理干預前,患者的營養(yǎng)狀況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后3個月,兩組的營養(yǎng)不良程度均有所加重，對照組加重程度大于觀察組，但組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 患者營養(yǎng)不良程度比較

3 討論

3.1 基于循證醫(yī)學的預防性護理對皮膚瘙癢的干預作用

本研究經(jīng)過循證醫(yī)學方法確定，糖尿病腎病維持性血液透析患者的可干預危險因素為：高磷血癥、HbA1c 升高、蛋白質(zhì)能量消耗水平增加、運動干預不足可作為需要進一步干預的危險因素。本研究遵循循證醫(yī)學理念，結(jié)合透析前、透析后患者的營養(yǎng)需求，并依據(jù)患者的蛋白質(zhì)消耗水平，設定營養(yǎng)干預流程，結(jié)合糖尿病患者的膳食需求，制定個體化的營養(yǎng)干預方案。從結(jié)果來看，觀察組患者護理后的皮膚瘙癢程度均低于對照組。皮膚瘙癢程度主要分為瘙癢分布部位、瘙癢程度、瘙癢頻率及

對睡眠的影響，患者血磷水平、蛋白質(zhì)消耗程度、HbA1c 升高趨勢有所緩解，有別于常規(guī)護理的飲食指導內(nèi)容，本研究更加強化適當?shù)牡鞍踪|(zhì)攝入，從根本上減輕機體內(nèi)蛋白質(zhì)過度消耗風險。而且引入碳酸鑭這種血磷結(jié)合制劑，預防高磷血癥風險[13]。從機體營養(yǎng)方面，對皮膚瘙癢程度加以干預，繼而下調(diào)患者的皮膚瘙癢癥狀。

3.2 基于循證醫(yī)學的預防性護理對營養(yǎng)狀態(tài)的改善作用

本研究通過循證總結(jié)，最終設定個體化營養(yǎng)干預流程及3 min運動干預2個護理策略。研究中將蛋白質(zhì)能量消耗、血磷代謝作為營養(yǎng)干預重點，同時發(fā)放TNME運動宣傳資料，增加適合糖尿病患者的7套動作，以每日3 min的方式，提升患者對運動干預的執(zhí)行程度[14]。從本研究對營養(yǎng)不良觀察結(jié)果來看，觀察組干預前后營養(yǎng)不良程度相似，而同期對照組較本組干預前有所加重，可見，基于循證醫(yī)學的預防性護理能夠在一定程度上減輕患者的營養(yǎng)不良風險。但是與同期對照組比較差異并無統(tǒng)計學意義。有研究顯示，TIME運動能夠有效改善患者的蛋白質(zhì)消耗程度，減少營養(yǎng)不良風險。這一結(jié)果與本研究結(jié)果相似，但該研究局限于非糖尿病的維持性血液透析患者，其運動方式并不適合糖尿病腎病患者。本研中利用TIME運動的框架，結(jié)合糖尿病患者所適合的慢走、下肢平舉、直腿伸展、八段錦的前四套功法，針對性更強，且能夠促進淺表皮膚循環(huán)改善，減少瘙癢程度，有效改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)。

4 小結(jié)

基于循證醫(yī)學的預防性護理模式用于糖尿病維持性血液透析患者，能夠有效減輕患者皮膚瘙癢程度，并具有降低營養(yǎng)不良風險的趨勢。